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1、从院感控制看抗生素的合理运用从院感控制看抗生素的合理运用首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研讨所北京市呼吸疾病研讨所感染和临床微生物科感染和临床微生物科曹彬曹彬抗生素滥用的不良影响国内、外抗生素管理阅历北京朝阳医院抗生素管理阅历VRE、泛耐药不动杆菌感控实例抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染耐药细菌引起的院内感染过敏和毒性作用过敏和毒性作用菌群失调和时机性感染菌群失调和时机性感染添加医疗破费添加医疗破费院内感染常见的耐药菌革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌绿脓杆菌、不动杆菌等耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳
2、性菌耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA，MRSCoN耐万古霉素的肠球菌VRE院内感染控制的重点是耐药菌院内感染控制的重点是耐药菌美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)北京朝阳医院北京朝阳医院VRE院内感染预后分析院内感染预后分析Cao Bin, et al. IJAA. 2021 Sep; 32 (3):279-81 VRE组32例VSE组68例P值病死率53.13
3、2.3%0.047住院时间天51.527.837.629.60.028规范抗生素的运用是院内感染控制的重点抗生素是一把“双刃剑抗生素运用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关规范抗生素的运用可以降低耐药菌感染 CDC预防细菌耐药的预防细菌耐药的12步措施中步措施中8种与合理种与合理运用抗生素有关运用抗生素有关 预防耐药菌传播预防耐药菌传播合理运用抗生素合理运用抗生素有效的诊断与治疗有效的诊断与治疗预防感染预防感染 12 控制传染控制传染 11 分别致病菌分别致病菌 10 及时停用抗生素及时停用抗生素 9 不随意运用万古霉素不随意运用万古霉素 8 治疗感染，而非定植治疗感染，而非定植 7 治疗感染
4、而非污染治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料利用当地细菌学资料 4 限制运用抗生素限制运用抗生素3 针对病原用药针对病原用药 2 拔除导管拔除导管 1 预防接种预防接种荷兰抗生素管理战略荷兰抗生素管理战略I:教育教育n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64959794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗生素培训“专家7/61(11)176J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005:
5、 63(1)荷兰抗生素管理战略荷兰抗生素管理战略II:细菌学及时反响细菌学及时反响n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反响33/64525053J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)由微生物专家或感染科医生ID doctor反响，少数情况下由药师反响多数情况下，反响无菌标本血、脑脊液细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指点少数医院：对一切细菌学结果反响包括痰和尿荷兰抗生素管理战略荷兰抗生素管理战略III:组织构造组织构造n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参与查房*49
6、/62(79)9765临床药师参与查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生ID doctor每周5次参与ICU查房，每周一次参与综合内科或呼吸科查房荷兰抗生素管理战略荷兰抗生素管理战略IV:限制抗生素限制抗生素n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)71
7、2抗生素恳求单2/64(3)70J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生ID doctor每周5次参与ICU查房，每周一次参与综合内科或呼吸科查房荷兰抗生素管理战略荷兰抗生素管理战略V:继续改良继续改良n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素继续改良方案*30/58(52)5450J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素运用英国引荐的
8、抗生素管理战略英国引荐的抗生素管理战略(Available at: healthcarecommission.org.uk/_db/_documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf - accessed Oct 30th 2021). checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken 用药前提供建议感染科医生：ID doctors用药后检查，提供反响意见ID doctors为主Audit and feedback (审计
9、审计和反响和反响Restriction of antibiotics(抗生素限制抗生素限制)IDSA引荐的两种抗生素管理战略引荐的两种抗生素管理战略Dellit T, Owens R, McGowan J et al. CID 2007; 44:15977. Audit的详细方法IWhen do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-S)优点：及时、有效缺陷：费时、费力：每周7天24小时效力用药后审计 Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2):
10、 S90-S95. 审计更加客观：有影像学和病原学支持实时反响对临床医生是一个好的教育占用医疗资源较少Audit的详细方法IIWho should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师抗生素评价小组2个专家以上，不同专业专家小组比单个医生更加有效Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72
11、Audit的详细方法IIIWhat and how should the feedback be provided? 评价内容：“能否合理用药指征、能否符合指南、剂量和疗程住院时间、病死率、再住院率和治疗破费反响方式反响信：病房主治医生接受反响建议的比例73.7%：实时反响，讨论。接受建议57.1%Audit的结论Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制感染科医生和临床药师主要担任人院指点的支持非常重要不同医院根据实践情况，采取适宜本身的管理方案VREVRE院内感染危险要素院内感染危险要素LogisticLogis
12、tic回归分析回归分析 Cao Bin, et al. IJAA. 2021 Sep; 32 (3):279-81 1999-2021年不动杆菌敏感性变化1999-2021年铜绿假单胞菌敏感性变化1999-2006年全院MRSA的分别率2003-2021年朝阳医院年朝阳医院VRE发生率发生率研讨背2004-2006年全院碳青霉烯用量分析2004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床运用战略研讨曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰*2021 年9月发表医院指点注重制定碳氢霉烯和糖肽类
13、抗生素运用指南细菌学和药敏结果及时反响感染科医生提供会诊用药前填写恳求表抗生素合理运用专家组每月一次审核Audit专家会后反响feedback北京朝阳医院抗生素管理要点关于加强碳青霉烯和糖肽类抗关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理运用管理的规定菌药物合理运用管理的规定朝医感发朝医感发 2007 47号号签发人：侯生才签发人：侯生才2007年年11月月1日实施日实施引荐运用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的阅历性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能运用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的顺应征和反
14、指征引荐运用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染，且对内酰胺过敏抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分别率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换谨慎运用万古霉素常规手术预防中性粒细胞伴发热，阅历性治疗MRScoN单次血培育阳性无MRSA或MRSCoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗去除MRSA的定植抗生素相关腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗以下情况不引荐运用万古霉素中心专家意见的反响流程中心专家意见的反响流程中心专家会中心专家会临床科室临床科室医院感染管文科医院感染管文科反响信，处分决议科主任不服，赞扬医院感染管文科医院
15、感染管文科耐心沟通，解释，再次反响构成专家组意见约请相关科室参与约请相关科室参与在医疗任务会议上通报抗生素管理的结果抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较： 前半年：2007年11月2021年4月；后半年：2021年5月2021年10月；前半年n=198后半年 (n=199)P value*有指征用药的比例(%)碳青霉烯组37.853.50.013*糖肽组45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组24.8 15.625.9 17.60.610糖肽组27.9 15.928.1 15.30.942住院破费(万元)碳青霉烯组4.352.568.03 4.362.157.3
16、8 0.05糖肽组6.573.0314.69 5.573.679.09 0.05住院病死率(%)碳青霉烯组34.536.20.772糖肽组39.226.40.094碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化VRE院内感染有所下降抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离VRE院内迸发流行的监测和控制加强环境监测-找出传染源；环境消毒，严重时封锁病房彻底消毒-消灭传染源；感染和定植病人单间隔离：切断传播途径医护人员：切断传播途径隔离衣，戴手套和帽子；手卫生。“Find and destroy 控制VRE的迸发 一家教学医院：一家教学医院：500
17、张床位张床位三个内科三个内科ICU，外科，外科ICU，CCU，每个，每个ICU8张床张床2005年年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速月：泛耐药不动杆菌增长迅速每每1000住院天住院天3.6例例增长了增长了42%感染控制战略感染控制战略洗手洗手自动监测自动监测隔离定植和感染病人隔离定植和感染病人环境消毒：环境消毒：1:100含氯消毒液含氯消毒液泰国多重耐药不动杆菌感染控制泰国多重耐药不动杆菌感染控制CID 2021； 47：460-7泰国多重耐药不动杆菌感染控制泰国多重耐药不动杆菌感染控制Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重耐药不动降低了
18、76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2021； 47：460-7Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID 2021； 47：460-7Carrot感染科感染科专科医生感染和科医生感染和临床微生物科床微生物科给予抗生素合理运用指点会予抗生素合理运用指点会诊：降低住院破：降低住院破费、降低耐降低耐药菌菌发生率、减少平均住院日、降低病死率生率、减少平均住院日、降低病死率针对抗生素运用中的无知者、抗生素运用中的无知者、错误概念者概念者Stick医院感染管文科医医院感染管文科医务科、科、药事部事部抗生素运用抗生素运用监管、管、处分分针对抗生素运用中的抗生素运用中的“明知故犯明知故犯Conclusions卫生部生部38号文件号文件严厉执行抗菌行抗菌药物分物分级管理制度管理制度 “特殊运用抗菌特殊运用抗菌药物。具有抗感染物。具有抗感染临床床阅历的感染或相关的感染或相关专业专家会家会诊赞同。方同。方可运用可运用 2021年年卫生部抗菌生部抗菌药物物临床管理方法。床管理方法。 综合医院感染性疾病科建立合医院感染性疾病科建立感染性疾病感染性疾病专科医生科医生职责和培育和培育临床微生物床微生物实验室建立室建立展望展望Thanks.
