麻醉前评估与准备

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1、 麻醉前病情评估与准备 preanesthetic evaluation and preanesthetic evaluation and preparationpreparation引言麻醉前病情评估与准备重要性外科学外科学 - - 里程碑里程碑 记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数（半数致死量（半数致死量/半数有效量）半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛无痛 术中生理机能监测与调控术中生理机能监测与调控病人承受能力老龄化老龄化 2020岁岁 vs. 80vs. 80岁岁 百岁换股骨头百岁换股骨头器官

2、功能不全器官功能不全 冠心病冠心病 冠脉搭桥冠脉搭桥 瓣膜病瓣膜病 换瓣换瓣 肺气肿肺气肿 肺减容手术肺减容手术 心肺肝肾晚期心肺肝肾晚期 器官移植器官移植 病情和手术的复杂性普通外科手术普通外科手术 合并严重内科疾病合并严重内科疾病复杂手术的特殊性复杂手术的特殊性 低温低温 控制性降压控制性降压 急性心梗绿色通道急性心梗绿色通道 入院入院30min30min内造影内造影 发病发病6hr6hr内手术内手术 深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环几几乎乎无无手手术术禁禁忌忌证证 麻麻醉醉风风险险增增加加Off Pump CABG麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没

3、有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内 “船长船长”的位置由外科医生的位置由外科医生 交给麻醉医生交给麻醉医生 麻醉前准备目的麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率第一节第一节麻醉前探视与检查 麻醉前探视与检查复习病史复习病史全身状况全身状况精神状态精神状态器官功能器官功能体格检查体格检查麻醉前访视流程外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式术前一天访视病人术前一天访视病人 复习病历复习病历 并存内科疾病并存内科疾病 各项检查、化验各项检查、化验 询问病史、询问

4、病史、 体格检查体格检查 风险判断风险判断 风险判断结论手术禁忌证手术禁忌证 vs. vs. 手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能 好好 vs. vs. 坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危麻醉前准备常规术前完成必要的检查：术前完成必要的检查：血、尿、便常规血、尿、便常规出、凝血时间出、凝血时间大生化（肝、肾功能）大生化（肝、肾功能）心电图心电图肝炎八项、肝炎八项、HIVHIV全麻病人应拍胸片全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查： 胸片、动脉血气、肺功能、心功能、胸片、动脉血气、肺功能、心功能、 必要的专科检查和会诊必要

5、的专科检查和会诊preoperative indications for specific tests心电图心电图 年龄年龄5050岁岁 心脏疾病、瓣膜病（目前或过去）心脏疾病、瓣膜病（目前或过去） 高血压高血压 糖尿病（年龄糖尿病（年龄4040岁）岁） 呼吸系统疾病呼吸系统疾病胸部胸部X X线线 手术类型或侵入性手术类型或侵入性 活动性心脏病或心肌梗死活动性心脏病或心肌梗死/ /充血性心衰史充血性心衰史 有症状或有症状或6 6个月内有急性发作的个月内有急性发作的 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 有症状的显著吸烟史有症状的显著吸烟史 心胸、大血管、大型腹部手术心胸、大血管、大型腹部手术血红蛋

6、白血红蛋白/HCT /HCT 新生儿、老年人、贫血史、出血异常、新生儿、老年人、贫血史、出血异常、 肿瘤、血液病、化疗肿瘤、血液病、化疗preoperative indications for specific tests全血细胞计数全血细胞计数 血液系统异常血液系统异常 血管手术、化疗血管手术、化疗凝血试验凝血试验 出血异常出血异常 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 抗凝治疗抗凝治疗 血管手术血管手术 失血量大的手术失血量大的手术血清电解质血清电解质 肾功能不全肾功能不全 利尿剂、糖尿病利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱内分泌紊乱 严重心率失常史严重心率失常史 地高辛、大血管手术地高辛、大血管手术pre

7、operative indications for specific tests血糖血糖 糖尿病糖尿病 高龄（高龄（6060岁）行中大型手术岁）行中大型手术 类固醇、肥胖类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥）颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能肺功能 严重反应性气道疾病严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型和侵入性脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查妊娠检查 不确定的妊娠史不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕病史提示目前怀孕尿液分析尿液分析 泌尿系统症状泌尿系统症状 假体移植、泌尿科手术假体移植、泌尿科手术 第二节麻醉前评估与用药 ASAASA病情分级病情分级

8、级 无全身疾病级 有轻度全身疾病级 严重全身疾病，活动受限但能代偿级 不能代偿的全身疾病， 对生命造成威胁级 濒死病人， 不管是否做手术都超不过24h急诊加“E” 麻醉前准备精神状态准备精神状态准备胃肠道准备胃肠道准备膀胱准备膀胱准备口腔准备口腔准备治疗药物准备治疗药物准备 尽可能将术前机体状态调整在适宜水平尽可能将术前机体状态调整在适宜水平 全身情况准备 改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟停止吸烟术前思想准备术前思想准备 增强体力活动增强体力活动 ，改善心肺储备功能，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力增加对手术的耐受能力 胃肠道准备禁食、水规定禁食、

9、水规定术前术前12h禁食禁食8h禁水禁水小儿禁水有争议小儿禁水有争议饱胃处理饱胃处理 治疗药物准备不主张术前停药不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（抗高血压药、抗心绞痛药（- -阻滞药）阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药抗凝药特殊病情麻醉前准备呼吸系慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染控制呼吸道感染清除气道分泌物清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、 雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2 -拟

10、交感气雾剂）改善呼吸功能改善呼吸功能 呼吸训练氧疗氧疗提高病人运动能力和耐力提高病人运动能力和耐力 特殊病情麻醉前准备呼吸系困难气道 - Mallampati气道分级经口腔明视插管术7/21/2024特殊病情麻醉前准备心血管系心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病冠心病、心肌病、大血管病心律失常危险性、致命性心律失常危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善心功能评估与改善特殊病情麻醉前准备肝功能不全保肝治疗保肝治疗大量腹水大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药对肝脏的影

11、响麻醉药经肝脏降解麻醉药经肝脏降解低白蛋白药物与蛋白结合量减少低白蛋白药物与蛋白结合量减少凝血机制凝血机制 终末晚期肝病肝移植呼吸系统呼吸系统胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统循环系统高动力、门脉高压泌尿系统泌尿系统肝肾综合征血液系统血液系统血小板、凝血因子缺乏代谢系统代谢系统低血糖、低白蛋白血症、 电解质紊乱、代酸中枢神经系统中枢神经系统脑病特殊病情麻醉前准备肾功能不全慢性肾病慢性肾病高血压、贫血、心包炎、高血压、贫血、心包炎、 凝血机制异常、代谢内分泌紊乱凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响麻醉药对肾脏的影响血液透析血液透析特殊病情麻

12、醉前准备内分泌甲亢甲亢糖尿病糖尿病嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤 手术死亡率手术死亡率50% - 050% - 0 危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality危险因素危险因素 院内死亡率（院内死亡率（% %）年龄年龄80 80 5.85.8缺血性心脏病缺血性心脏病 2.92.9心肌梗死心肌梗死1 1年年 4.04.0 1 1年年 7.77.7充血性心衰充血性心衰 9.09.0慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 5.05.0肾衰肾衰 5.95.9糖尿病糖尿病 2.12.1急诊手术急诊手术 2.82.8手术时间手术时间300300分钟分钟 4.94

13、.9大型手术大型手术 3.13.1N Engl J Med 1996;335;1713N Engl J Med 1996;335;1713 麻醉前用药 （premedicationpremedication）目的目的镇静镇静 减轻焦虑，利于诱导平稳减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛镇痛 减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛抑制呼吸道腺体分泌抑制呼吸道腺体分泌遗忘作用遗忘作用 遗忘（遗忘（amnesia） 逆行性遗忘（逆行性遗忘（retrograde amnesiaretrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（顺行性遗忘（ant

14、erograde amnesiaanterograde amnesia） 不能再储存新获得的信息不能再储存新获得的信息咪唑安定咪唑安定- -顺行性遗忘顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓（awareness）全麻中知晓发生率全麻中知晓发生率国外国外全麻为全麻为0.13%0.13%心脏、产科心脏、产科 1%1%国内国内全麻为全麻为1.51.52 %2 %心脏手术心脏手术 6 %6 % USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( 19576例 )美国每年美国每年20,000,000例麻醉例

15、麻醉 0.13% 的知晓发生率的知晓发生率 意味每年有意味每年有2600026000例例 每周有每周有500500例例 病人术中发生知晓病人术中发生知晓 全麻中知晓全麻中知晓(recall)感觉到腿上在做手术，听到感觉到腿上在做手术，听到“再给点药再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕感到有手在胸前触摸，听到有人说感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话以做完，但说不出话 麻醉中知晓

16、 导致导致 Post-Traumatic Stress Disorder 3050%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems) 在墨尔本一个在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说： “Can you make sure you turn off my eyes during the n

17、ext surgery because I heard everything during my last operation。”麻醉前常用药麻醉前常用药安定镇静药：安定镇静药： 咪唑安定、安定咪唑安定、安定催眠药：催眠药： 巴比妥类巴比妥类镇痛药：镇痛药： 吗啡类吗啡类抗胆碱药：抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱H H2 2受体阻断药：非常规用受体阻断药：非常规用第三节麻醉方案制定麻醉知情同意书麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性熟悉麻醉药理的特殊性 有权决

18、定推迟和停止手术有权决定推迟和停止手术 制定麻醉方案和监测项目原则原则满足手术需要保障病人安全risk / benefitcost / benefit科学艺术能力和个人熟悉的方法第四节麻醉器械和麻醉药品准备麻醉器械麻醉机准备麻醉麻醉急救急救 吸氧吸氧 人工呼吸人工呼吸致死致死麻醉器械麻醉器械监护仪监护仪ECGECG血压（无创、有创）血压（无创、有创）SpOSpO2 2ETcoETco2 2 体温体温 尿量尿量 CVPCVP 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 肺功能肺功能 麻醉药和急救药品准备开放 iv麻醉药急救药局麻药中毒安定、硫喷妥钠腰麻硬膜外麻黄素、阿托品各类手术特殊用药小结认识麻醉前病情评估与准备的认识麻醉前病情评估与准备的重要性重要性了解麻醉前访视与检查的了解麻醉前访视与检查的流程流程对麻醉前准备的特殊性有初步对麻醉前准备的特殊性有初步概念概念掌握麻醉前用药掌握麻醉前用药原则原则希望不要在手术中出现这种场面希望不要在手术中出现这种场面