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1、 意识障碍及肌力评定 一、意识: 是大脑功能活动的综合表现,是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。所谓意识障碍是指意识清晰程度下降和意识范围的改变,因而许多意识活动产生不同程度丧失,所以意识障碍是中枢神经系统损害的客观标志。 临床上通过言语反应,对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射(生理反射、植物神经功能)等方法,观察病人思维能力情感表达,表情姿态和动作反应等表现来判断意识障碍的程度。 1 1、意识障碍的程度、意识障碍的程度 : (1)嗜睡:是意识障碍的早期表现,是最轻的意识障碍。病人能被唤醒,醒后可以交流和配合体格检查,刺激停止后又入睡。 (2 2)昏睡:)昏睡:昏睡是比
2、嗜睡加重的意识障碍,病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒。能简单模糊且不完整地回答问题,自发性言语少,当外界停止刺激后立即进入熟睡。 (3 3)昏迷:)昏迷:是严重的意识障碍,可分为浅、中、深浅、中、深昏迷。 浅昏迷病人意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射,眼球运动和吞咽反射等可存在,血压、脉搏、呼吸等一般无明显改变,有大小便失禁或潴留。 中昏迷病人对周围事物及各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。 深昏迷病人全身肌肉松驰,对各种刺激无反应,
3、深浅反射均消失(如腱反射、吞咽、咳嗽反射、瞳孔对光反射等)有暂停或叹息样呼吸,血压下降、大小便失禁。 2、伴意识内容改变的意识障碍 (1)意识模糊:双称朦胧状态。表现定向力障碍,出现错觉,思维紊乱,语言不连贯,记忆模糊等。 (2)谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊,定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。 3、特殊类型的意识障碍 (1)去皮层综合征:病人对外界刺激无反应,无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作,光反射,角膜反射存在,肌张力增高呈上肢屈曲,下肢伸直姿势(去皮质强直状态)。 (2)无动性缄默症:又称睁眼昏迷
4、。病人对外界刺激无反应,四肢不能活动,四肢肌张力低,病人可以注视检查者和周围人,貌似觉醒,但缄默不语,任何刺激也不能使其真正清醒。 4、闭锁综合症:易误以为意识障碍,其实病人神清,眼球活动正常,但不能言语,眼部以下不能活动,仅能以眼球活动,睁、闭眼来示意,即用睁、闭来回答“是”或“不是”的简单问题,脑电图正常,有助于与真正意识障碍区别。 以上意识障碍的分类是我国常用方法,由于判断昏迷程度标准不统一,各家分类方法也不同,为了建立一种较为准确的,一致的并可重复的意识障碍评估的标准,用以前后对比,判断意识状态变化,不少学者为之进行了大量的工作。1974年BJ(比特)根据病人睁眼(E)情况,语言(V)
5、刺激反应和肢体运动(M)三项指标 ,分别记分,建立判断意识状态的客观方法,即为著名的格拉斯哥昏迷评分法(G CS)。这一评分方法目前已为国际很多医院所接受。为新的昏迷评分法,现临床较常用。GCS评分评分 GCS对患者的睁眼(反映脑干激活系统的活跃程度)、言语(反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力)、运动(反映大脑皮质的功能状态)的方面所得总分表示意识障碍程度。最高为15分表示意识清楚;12一14分为轻度意识障碍;9一11分为中度意识障碍,8分以下为昏迷,最低3分,分数越低则意识障碍越重。GCS评分评分GLusgon昏迷评分法 语言反应 运动反应睁眼反应 能对答,定向正确 5 能按吩咐完成动作
6、 6能自行睁眼 4 能对答,定向有误 4刺痛时能定位,手举向疼痛部位 5呼唤睁眼 3胡言乱语,不能对答 3刺痛时肢体能回缩 4刺痛能睁眼 2仅能发音,无语言 2刺痛时双上肢呈过度屈曲 3不能睁眼 1不能发音 1刺痛时四肢呈过度伸展 2 指对人物、时间、地点的辨别刺痛时肢体松驰无动作 1 GCS评分法没有包括瞳孔大小对光反应,眼球运动及其它脑干反应,也没有生命体征观察,而这些表明对中枢神经功能有重要的参考意义。此外在要确定昏迷评分方法时,须注意排除影响评分的其它因素,如颌面骨折,可使病人不能言语,眼睑损伤或眶周软组织水肿,使病人无法睁眼,肢体骨折则至运动不能。二、肌力的评定 肌力的评定:肌力是指
7、骨骼肌的收缩力,肌力的评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群收缩的力量,(受试者肢体自主运动 ,对抗阻力的力量)以评定肌肉的的功能状态。骨骼肌是随意肌,也就是说它受神经支配的,并受人的意识管理。 肌力评定有徒手徒手和器械器械两种方法。器械检查主要是在肌力超过三级时,为进一步作较细致的定量评定,可以用专门器械作肌力测试。根据肌肉的不同收缩方式有不同的测试方法,包括等长肌力检查,等张肌力检查及等速肌力检查。今天我们主要学习一下徒手肌力检查及分级。徒手肌力检查(mmT)目前临床常用的检查肌力低下的范围和程度的方法。检查时使受检查肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。 具体的分级标
8、准为,肌力共分0一 V级。 0 级:完全瘫痪,没有肌肉收缩。 级:刺激可见了肌肉收缩,但不产生运动。 级:肢体可在床上做前后或左右平移运动,但不能脱离床面。 级:肢体能抬高床面,但不能对抗阻力。 级:肢体能对抗阻力,但较正常差。 V级:正常肌力。肌力分级肌力分级 具体步骤如下:(1)测试时先将被侧肢体放置到适当的姿位,以便当待测的肌肉收缩时,能使远端肢体在垂直面上自下向上运动,必要时由测试者用一手固定近端肢体;(2)令受试者尽量用力收缩被测肌肉,使远端肢体对抗自身重力作幅度运动,如能完成,说明肌力在三级或三级以上;(3)测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力,根据受试者能克服阻力的大小来判定肌力,能克服较大阻力(同健侧)为5级,能克服较轻阻力(低于健侧)为4级,不能承受外加阻力则为3级;(4)如不能克服重力作幅度运动,则应调整体位,使肌体在水平面上运动,以消除重力的作用。能完成大幅度运动,可判定为2级肌力,如仅有微小关节活动或未见关节活动,但可在主动肌的肌健或肌腹上的扪到收缩感,则为I级肌力,扪不到收缩感觉为0级。