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1、倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床指南和临床中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心心力衰竭诊治中心张健张健 杨跃进杨跃进The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illnes
2、s since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自从自从200年前发现洋年前发现洋地黄以来，地黄以来， -受体阻滞剂是受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大药物防治心脏疾病的最伟大突破突破”-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史1894年年 - 发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素1948年年 - Ahlquist发现发现和和受体受体1958年年 - 发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂1962年年 - pronethalolpronethalol（丙萘洛尔丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰致癌性被淘汰1964年年 - 心得
3、安上市，治疗心绞痛和高血压，心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国发明者英国James Black爵士因此荣获爵士因此荣获1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年年 - 欧洲欧洲ESC关于关于受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识-受体阻滞剂在心衰中的应用历史受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于于1975年第一次报告在年第一次报告在7例病人中静注例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状普萘洛尔改善心衰的症状Ikram于于1981年第一次进行了双盲交叉试验年第一次进行了双盲交叉试验,观察观察
4、了扩张性心肌病中了扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验阻滞剂治疗的经验80年代初，在年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率死率ESC共识共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰阻滞剂治疗慢性心力衰竭竭有症状、稳定、有症状、稳定、LVEFLVEF降低降低 NYHA IINYHA IIIV(IV(改善生存率改善生存率) ) I I A A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症状，无心梗史、左室收缩功能不良
5、 I B I B CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率降低心率) ) IIaIIa C C AMIAMI后，急性，代偿性心力衰竭后，急性，代偿性心力衰竭 IIaIIa B B CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 13411362136220052005年年ESCESC急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使
6、用受体受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。时，可考虑静脉注射美托洛尔。 推荐强度推荐强度b级，证据水平级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用后，应当尽早使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 推荐强度推荐强度a级，证据水平级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后）天后） 应当开始使用应当开始使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 推荐强度推荐强度级，证据水平
7、级，证据水平A- 阻滞剂抗心力衰竭机制阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加容量，增加EF降低心率降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间间降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢上调上调受体密度和亲和力受体密度和亲和力减少氧化应激减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用CHF mechanism Recognition Process Treatment statusClinical Benefi
8、tHeart mechanical kinetics changeCardiac & diuresis symptom Improving Mortality increaseNeuro-humoral endocrine system，cell function changeACEIMortality decreaseNA level in blood plasma increaseAdd beta-blockadeMortality decrease furtherCHF，sympathetic nervous system activation is earlier than RAAS
9、excitementUsing beta-blockade at firstsudden death decreaseThe Evolving History - Beta-blockade in CHF CIBIS-II CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 MERIT-HF MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 COPERNICUSCOPERNICUS N Engl J Med 2001年年;344:1651-8 受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验-Blockers in Chronic Left Hear
10、t Failure Drug n Mortality Placebo B-Blocker Rel.Risk Reduction Mortality Risk.Red. Sudden Death Metoprolol MERIT-HF Bisoprolol CIBIS-II Carvedilol COPERNICUS399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5% 11.4% -34% -34% -35% -41% -44% -36%The three landmark trials on betablockers in CHFBeta-Blockers in
11、Heart FailureAll-Cause MortalityB-Blocker-Therapy in CHFNYHA IINYHA IIINYHA IVIschemicNon ischemicEffect of beta-blockade on survival in CHFLevel of Evidence A0 0.5 1 1.5 2relative Risk and 95%-IntervalCIBIS IIMERIT-HFUS Carvedilol-programEstablished Therapy of Chronic Left Heart Failure1. Diuretics
12、2. ACE-Inhibitors or/and AT1-receptor antagonists3. blockers (Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol, Nebivolol)4. Aldosterone antagonists(spironolactone,eplerenone)5. Digital(low doses)6. Devices(CRT,ICD)ESC Guidelines,Eur Heart J 2005AHA/ACC Guidelines,Circulation (2005)2004 ESC共识共识 阻滞剂治疗心力衰竭阻滞剂治疗心力衰竭 “
13、小量开始小量开始, 缓慢加量缓慢加量” 美托洛尔控释制剂美托洛尔控释制剂 12.5-25mg QD 每每2周剂量加倍至周剂量加倍至200mg QD卡维地洛卡维地洛 （达利全）（达利全） 3.125mg BID 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25mg BID 比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻） 1.25mg QD 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg QD 每每2-42-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。持，不按照患者的治疗反应来定剂量。 传统做法是开始使用一种传统做法是开始使用一种ACEACE抑制剂，例抑制剂，例
14、如依那普利如依那普利 1.25-2.5 mg 1.25-2.5 mg 每日两次每日两次 通常每隔通常每隔2-42-4周剂量加倍，直至周剂量加倍，直至 10 mg 10 mg 每日两次每日两次 以后再开始使用以后再开始使用受体阻滞剂受体阻滞剂 若您将若您将受体阻滞剂（例如比索洛尔）受体阻滞剂（例如比索洛尔）作为起始药物，且将获得怎样的结果呢作为起始药物，且将获得怎样的结果呢 ? ?心力衰竭的起始治疗心力衰竭的起始治疗CIBIS-III目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院
15、率的疗效疗效入选标准：入选标准：65岁，岁，NYHA II-III级，级，EF0.35是第一个也是迄今惟一一项在是第一个也是迄今惟一一项在CHFCHF病人病人先使用先使用受体阻滞剂后使用受体阻滞剂后使用ACEACE抑制剂抑制剂与先使用与先使用ACEACE抑制剂后使用抑制剂后使用受体阻滞剂受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究比较安全性和疗效的临床研究ACE抑制剂和抑制剂和受体阻滞剂，特别是后者，没有很受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加剂量好地使用或增加剂量与与ACE抑制剂相比，抑制剂相比，受体阻滞剂使用的病人数量受体阻滞剂使用的病人数量更少，而且使用的病人也往往达不到理想剂量更少，而且
16、使用的病人也往往达不到理想剂量 Cleland JG et al. IMPROVEMENT. Lancet 2002; 360: 1631-9.Komajda M et al. The MAHLER survey. Eur Heart J 2005; 26: 1653-59.Komajda M et al. The EuroHeart Failure Survey. Eur Heart J 2003; 24: 464-74. CIBIS III研究的合理性研究的合理性新诊断的新诊断的CHFCHF病人，在早期具有较高的死亡率病人，在早期具有较高的死亡率主要是死于猝死主要是死于猝死受体阻滞受体阻滞
17、剂减少猝死的作用可能减少猝死的作用可能优于于ACEACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEACE抑制剂从未进行过直接比较抑制剂从未进行过直接比较CIBIS III研究的合理性研究的合理性交感神经系统在疾病早期即被激活交感神经系统在疾病早期即被激活RAASRAAS系统则在较晚时期被激活系统则在较晚时期被激活在病理生理学方面，以在病理生理学方面，以受体阻滞剂作为起始治疗受体阻滞剂作为起始治疗药物是合理的药物是合理的研究以研究以受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制剂作为治疗抑制剂作为治疗CHFCHF起始起始药物具有重要价值药物具有重要价值CIBIS III研究的合理性研究的合理性先使用比
18、索洛尔先使用比索洛尔 (o.d.)先使用依那普利先使用依那普利 (b.i.d.)比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d.比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d 周研究结束1 - 2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究结束1 - 2.5 年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * * * =
19、随访10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mg研究设计研究设计比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * *Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗意向治疗 (ITT) 人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218
20、主要联合终点主要联合终点无终点事件无终点事件%无终点事件无终点事件%B/E 比 E/B163例 比 165 例RR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/B178例 比 186例RR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利并具有显著性。处于危险的例数处于危险的例数危险降低3%危险降低6%Willenheimer et al. C
21、irculation. 2005;112:2426-2435.整个研究期总住院率整个研究期总住院率 (ITT分析分析)50607080901000612182777638728985386无住院比例无住院比例%505505月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利tB/E 比 E/B151 比 157 例病人住院治疗RR 0.95 (95% CI 0.76-1.19)P=0.66危险下降5%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.整个研究期总死亡率整个研究期总死亡率 (ITT分析分析)75808590
22、95100061218368125470379117475B/E 比 E/B65例 比 73例 死亡RR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)P=0.44存活率存活率%月505505先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利处于危险的例数危险降低12%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.单药治疗期末总死亡率单药治疗期末总死亡率 (ITT分析分析) 808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E 比 E/B23例 比 32例
23、死亡RR 0.72 (95% CI 0.42-1.24)P=0.24存活率存活率%月处于危险处于危险的例数的例数先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利危险下降28%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.随访随访1年的总死亡率年的总死亡率 (ITT分析分析) 75808590951000612470368475379505505B/E 比 E/B42例 比 60例 死亡RR 0.69 (95% CI 0.46-1.02)P=0.06存活率存活率%月处于危险处于危险的例数的例数先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那
24、普利先使用依那普利危险降低31%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.CIBIS-III结论：结论： 在总死亡和住院的联合终点方面，先用在总死亡和住院的联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利比索洛尔不劣于先用依那普利 2组安全性比较无明显差别，先用比索组安全性比较无明显差别，先用比索洛尔不应成为问题洛尔不应成为问题随访随访1年总死亡率较先用依那普利显著下降年总死亡率较先用依那普利显著下降CIBIS-III提示医生可以根据患者的情况选择提示医生可以根据患者的情况选择先用比索洛尔或依那普利先用比索洛尔或依那普利阜外心血管病医院
25、心力衰竭监护病房阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144144例中重度心力衰竭患者有创血液动力例中重度心力衰竭患者有创血液动力学监测下的治疗与临床资料的浅析学监测下的治疗与临床资料的浅析144144例中重度心力衰竭患者例中重度心力衰竭患者基本临床特征基本临床特征例数例数 144年龄年龄 51.3 13.6性别性别 男男112 （77.8） 女女 32 （22.2）诊断诊断 扩张型心肌病扩张型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心脏病术后瓣膜性心脏病术后 17 11.8 其他其他 22 15.3% 144144例中重度心力衰竭患者例中重度心力衰竭患者基本临床特征
26、基本临床特征NYHA分级分级 II 8.3 % III 37.5% IV 54.2%血压血压 收缩压收缩压 108.4 19 mmHg 舒张压舒张压 71.5 17 mmHg心率心率 82.8 17.3 bpm144144例中重度心力衰竭患者例中重度心力衰竭患者基本临床特征基本临床特征胸片肺淤血或水肿胸片肺淤血或水肿 64.6%心脏超声心脏超声 LA 45.3 10.7 mm LV 67.0 13.0 mm EF 33.8 12.4 mm PAP 39.0 17.2 mmHg项目项目右房压（右房压（RAP mmHgmmHg ）8.16 6.15 右室压（右室压（RVP mmHgmmHg ）20
27、.9 10.5 肺动脉压（肺动脉压（PAP mmHgmmHg ）31.9 13.5 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWP mmHgmmHg ）22.4 12.4 心排血量（心排血量（CO L/min）4.26 1.47心排指数心排指数 （CI）2.34 0.77 肺动脉血管阻力（肺动脉血管阻力（PVR dynes/sec/cmdynes/sec/cm- -5 5）203.1 151.9外周血管阻力（外周血管阻力（SVR dynes/sec/cmdynes/sec/cm-5-5 ）1514.2 524.9 144144例中重度心力衰竭患者例中重度心力衰竭患者基本临床特征基本临床特征144144例中重
28、度心力衰竭患者例中重度心力衰竭患者基本临床特征基本临床特征治疗药物治疗药物利尿剂利尿剂 100%地高辛地高辛 100%ACEI 72%受体阻滞剂受体阻滞剂 （131例）例）91%安体舒通安体舒通 100%硝普钠或硝酸甘油硝普钠或硝酸甘油 100%多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺 100%基线基线1212h h后后2424h h后后RAPRAP8.158.157.387.386.526.52RVPRVP20.920.98.18 8.18 10.2 10.2 PAPPAP31.931.928.1 28.1 26.5 26.5 PCWPPCWP22.422.417.6 17.6 15.3 15.
29、3 CICI2.342.342.342.342.322.32PVRPVR203.1203.1212.7212.7232.9232.9SVRSVR1514.21514.21416.71416.71361.6 1361.6 治疗前后有创血液动力学指标的变化治疗前后有创血液动力学指标的变化1313例未使用患者分析例未使用患者分析风心病术前风心病术前 2 2例例房颤伴长间歇房颤伴长间歇 1 1例例III AVB 1III AVB 1例例急性左心衰急性左心衰 2 2例例哮喘哮喘 2 2例例肺动脉高压肺动脉高压 1 1例例心动过缓心动过缓 2 2例例心脏移植术前心脏移植术前 2 2例例受体阻滞剂受体阻滞剂
30、使用情况使用情况加量加量维持维持先加先加后减后减减量减量停用停用未用未用合计合计DCM2040452273CHD1013040532瓣膜病术后瓣膜病术后57001417监护室中应用监护室中应用-受体阻滞剂的受体阻滞剂的经验监测经验监测出入液量出入液量 严格保证使用严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡受体阻滞剂初期负平衡 必须出量必须出量入量（每日多时间段统计）入量（每日多时间段统计）体重体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。入量情况。血压和心率血压和心率 心率心率55次次/min ，血压血压90/60mmHg (特别注意较特别
31、注意较基础血压和心率下降的程度基础血压和心率下降的程度) 二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞 应将应将-受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用恰当掌握恰当掌握受体阻滞剂受体阻滞剂 心衰加重心衰加重 心衰减轻心衰减轻受体阻滞剂加重心衰受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药物静脉血管活性药物利尿剂利尿剂ACEI 新近的新近的受体阻滞剂评价生存试验（受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到并未观察到受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）
32、有内在拟交感活性作用有关交感活性作用有关 在在MERITHF研究中，研究中，NYHA IV级心衰患者的病死率虽然级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对对21.1），但死亡），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（比安慰剂组更高（47.8对对43.4） 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定-阻滞剂治疗严重心衰阻滞剂治疗严重心衰Background: Vicious Circle of Ischemia and an AHF attackIschemic he
33、art disease Acute heart failureIschemia attackChronic Heart FailureObjective To investigate whether the treatment of introvenous beta-blocker infusion on the improvement of cardiac ischemia may further improve the acute heart failure so as to find a method in the management of this severe condition
34、Selection of Patientslpatients with IHF and LVEF 45%.lThe patients are undergoing an acute aggravationlTypical symptoms of acute left heart failure with or without pulmonary edema.lEach patients must has an ischemic evidence of ECG changes. The BP and HR are increasing during the AHF onset.lNot well
35、 responded to the routine treatment of AHF, including diuretic and vasodilatation agentsMethodslMetoprolol intravenous infusionlDosage： Titrate from low dose 1-5mg per time，up titrate to 20mg Oral administration after symptoms were relievedlPay close attention to the HR, BP, ST segment changes Gende
36、rMale (9 cases)female (6 cases)Age61 18 (yrs) 63 15 (yrs)Weight65 16 (kg) 62 12 (kg)Height168 9 (cm) 159 8 (cm)SBP113 24 (mmHg)116 19 (mmHg)DBP68 11 (mmHg)66 9 (mmHg)HR66 14 (bpm)64 13 (bpm)LVDd60.4 5.3 (mm)57.6 7.5 (mm)LVEF38% 14%40% 11%NYHA classII(2)-III(7)II(1)-III(5)Characteristic before AHF at
37、tackBasic diseases of PatientsGenderMale (9 cases)female (6 cases)Hypertension63Diabetes 33angina96OMI54AMI attack11Characteristics at onset of AHFGenderMale (9 cases)female (6cases)SBP132 23 (mmHg)125 22 (mmHg)DBP71 13 (mmHg)67 10 (mmHg)HR87 21 (bpm)89 18 (bpm)Short breathseveresevereCough/expector
38、ationmild 6 / severe 3mild 3 / severe 3orthopneayesyesCXRPul.cong.7/edema2Pul.cong.4/edema2ST segmentDepres.8/elevated1Depre.4/elevated2The characteristic after AHF attack Gendermale (9 cases)female (6cases)SBP106 20 (mmHg)101 17 (mmHg)DBP61 9 (mmHg)63 8 (mmHg)HR64 11 (bpm)62 13 (bpm)Short breathmar
39、ked relieve marked relieve Cough/ expectorationmarked relieve marked relieve Orthopneamarked relieve marked relieve CXR Pul.cong./edemamarked relievemarked relieve ST segment changesrecovery (7)recovery (5)Improve time40 35 (min)39 38 (min) SafetylAmong the 15 treated patients, there Among the 15 tr
40、eated patients, there were no patients aggravated or were no patients aggravated or progress to death.progress to death.Case 1 Patient characteristics at admission and treatment response：Male patient, 74 yrs oldHistory of OMI for 7 yrs（inferior and anterior wall)Present illness: in recent years, the
41、 patient has suffered from excertional chest pain and nocturnal paraxysmal dyspnea with heavy sweating and white foam sputum several times. This time he is reenter the hospital for the reason again. PE: BP 120/80 mmHg，rales can be heard at lower lungs of both side, HR 80 bpm，no murmurs can be heard；
42、 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%Case 1Initial Diagnosis Ischemic cardiomyopathy， OMI (anterior and inferior wall) ， Cardiac dilatation, Cardiac function: NYHA IV Diabetes (2 type) After routine treatment of CHF and ischemia, the symptoms were relieved significantely. Case 1Acute onset of heart failur
43、e In the morning at the fourth day after breakfast, the patient suffered severe dyspnea and orthopnea with sweating heavily again. Rales can be heard at all field of both lungs. BP 145/65 mmHg，HR 96 bpm； ECG：ST segments significantly depressed in V5-V6，I、aVL leads； V1-V3，AVR elevatedChest X-ray show
44、ed pulmonary edema.TreatmentsTreatments： Routine treatment of acute heart failure with high doses of frusemide, nitroglycerin, nitroprusside, morphine etc. However the patients symptoms did not improve in about half an hour.Metoprolol was given to patients by intravenous infusion at a total dose of
45、15mg within 15 minutes；Case 1After 30 minutes, HR was lowered to 70 bpm, the symptom of dyspnea was significantly relieved. Rales in both lungs were also diminished.ST segments was returned and become an LBBB.Chest X-ray at the second day showed pulmonary edema of both lungs was significantly abatem
46、ent . Case 1Case 1Fig.1 AHF on set followed by ischemia attackCase 1Fig.1 AHF relieved after introvenous beta blocker combined with standard administration Experiences of TreatmentlPossible mechanism： Vacious circle of myocardial ischemia to heart failurelCareful judgment and observation on the foll
47、owing criteria： BP, HR and ECG changes Symptoms of dyspnea, sweating, temperature of extremitiesCautiousness/contraindicationlNo evidence of myocardial ischemialII-IIIAVBlHR 60 bpm，judge based on the changes between basic HRlSBP 90 mmHg， judge based on the changes between basic BP levellCardiogenic
48、shockConclusion When a stable CHF patients is suffered from a acute heart failure attack followed by an ischemia on set. If the patient respond to the standard treatment not well, we can consider to deal with intravenous beta blocker. Because the key reason is an ischemia on set. The management will
49、 stop the heart failure/ischemia vicious circle. At same time, the medication is safely.心衰时应用心衰时应用 - -受体阻滞剂的注意事项受体阻滞剂的注意事项 在利尿剂在利尿剂 ，ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用抑制剂（洋地黄）的基础上使用 选择选择具有脂溶性和具有脂溶性和-受体阻滞作用而无内源性拟受体阻滞作用而无内源性拟 交感作用者交感作用者 从小剂量开始，逐渐加至靶剂量从小剂量开始，逐渐加至靶剂量 在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打在病人能够耐受的基础上坚持治疗，要有长期打 算算。 用用-阻滞剂后出现心动过缓的问题阻滞剂后出现心动过缓的问题谢谢大家！谢谢大家！
