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1、 不良事件根因分析不良事件根因分析 (RCA) 1一、一、总体情况体情况 2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不良）事件108件，其中共上报II级事件以上3535例，选择级以上手术并发症进行根因分析。2 二、事件类型及科室分布二、事件类型及科室分布3 从以上统计表可以看出，2015年度II级以上医疗安全（不良）事件中术中术后并发症20例，占比57.14%。根据以上统计数据，医务处对该类事件进行根因分析。4三、成立医三、成立医三、成立医三、成立医疗质疗质量与安全管理追踪小量与安全管理追踪小量与安全管理追踪小量与安全管理追踪小组组医疗质量与安全管理小组成员组 长：周奀海副组长：毛智华成 员：刘
2、庆良 潘赞标 靖文斌 陈智文 徐梓翔 丁树盛 5四、四、四、四、还还原事件原事件原事件原事件67五、五、发生了什么生了什么事情事情经过 时间 事件经过 地点12月6日 患者发生术后出血 心外科10月4日 患者发生术后脑梗 心外科10月16日 患者发生术后出血 心内科8月7日 患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。8六、确六、确六、确六、确认问题认问题 医务处对2015年度的医疗安全（不良）事件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后并发症，占全院术中术后并发症比
3、40%。9风险控制理念风险控制理念防护措施防护措施漏洞漏洞事件发生事件发生危害因素危害因素上级监管上级监管制度控制制度控制基础设施基础设施知识技能知识技能瑞士奶酪瑞士奶酪诱发点诱发点术中术后并发术中术后并发症症潜在失误潜在失误系统检查系统检查阻阻止止失失误误发发生生10七、七、七、七、问题问题的根因分析的根因分析的根因分析的根因分析术中术后并发症发生率高医生术中止血不彻底手术操作不细致手术手法不熟练患者基础疾病多术前评估不到位凝血功能差职能部门术前检查未规范监管不到位医师培训不到位围手术期管理对患者监管不到位对术后各项指标监测不到位11根据根据根据根据鱼鱼骨骨骨骨图图，利用了，利用了，利用了，
4、利用了头脑风头脑风暴确定了最主要的三个因素：暴确定了最主要的三个因素：暴确定了最主要的三个因素：暴确定了最主要的三个因素：术术前前前前评评估不到位、估不到位、估不到位、估不到位、术术中止血不中止血不中止血不中止血不彻彻底、底、底、底、术术后各后各后各后各项项指指指指标监测标监测不到位。将柏拉不到位。将柏拉不到位。将柏拉不到位。将柏拉图绘图绘制如下：制如下：制如下：制如下：12八、制定整改措施八、制定整改措施八、制定整改措施八、制定整改措施 针对以上出现的三个主要原因，制定相对应的整改措施： 1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操作及术后相关指标监测的培训； 2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估内容及制度进行培训。13九、九、九、九、计计划划划划实实施甘特施甘特施甘特施甘特图图14
