《病理生理学课件：12 弥 散 性 血 管 内 凝 血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学课件：12 弥 散 性 血 管 内 凝 血（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血 diffuse intravascular coagulation病病 生生 教教 研研 室室 倪倪 世世 容容学学 习习 内内 容容DICDIC的定义、原因和发病机制的定义、原因和发病机制DIC DIC 的的 分分 期期 和和 分分 型型影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化DIC DIC 的的 防防 治治概概 述述凝凝 血血功能亢进功能亢进A A出血不止出血不止止血药无效止血药无效C C纤维蛋白性微血栓纤维蛋白性微血栓血小板微血栓血小板微血栓B B 5050年代年代 Schneider 墨西哥
2、妇产科医生墨西哥妇产科医生 DICDIC 概概 念念激活凝血系统激活凝血系统血液凝固性血液凝固性 致病因子致病因子微微 血血 栓栓形形 成成凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统血血 液液凝固性凝固性 出出 血血溶血性溶血性贫贫 血血休克休克器官功能障碍器官功能障碍微循环微循环障障 碍碍DICDIC 概概 念念弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血（diffuse intravascular coagulation )是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成板被激活，大
3、量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。A A A AB B B BC C C C D D D D先先 高高 凝凝后后 低低 凝凝DIC DIC 是是 病病 理理 过过 程程特特 征：征：凝凝 血血 功功 能能 失失 常常形形 态态 学学 变变 化：化：微微 血血 栓栓 形形 成成表表 现：现：出血
4、、休克、器官功能障碍、贫血出血、休克、器官功能障碍、贫血DIC DIC 的的 分分 型型严重严重G G- -感染、异型输血、急性移植排斥反应感染、异型输血、急性移植排斥反应恶性肿瘤转移、宫内死胎恶性肿瘤转移、宫内死胎慢性溶血性贫血、恶性肿瘤慢性溶血性贫血、恶性肿瘤u 按按 发发 生生 速速 度度急急 性：性：亚急性：亚急性：慢慢 性：性：DICDIC 的的 分分 型型代代 偿偿 型型失失 代代 偿偿 型型过度代偿型过度代偿型凝凝 血血因因 子子消耗消耗= =生成生成消耗消耗 生成生成消耗消耗 生成生成DICDIC程度程度轻轻急、重急、重慢性、恢复期慢性、恢复期症症 状状不明显不明显典型典型不明
5、显不明显实验室实验室检检 查查无明显异常无明显异常凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子uu 按按 代代 偿偿 情情 况况 DIC DIC 的的 分分 期期高高 凝凝 期期消消 耗耗 性性低低 凝凝 期期继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期凝血纤凝血纤溶系统溶系统 激活，凝血酶激活，凝血酶 ，微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗小板消耗纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生产生血血 液液凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低实验室实验室检检 查查凝血时间凝血时间 血小板
6、粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，FgFg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，FgFg , , FDPFDP ，3P3P试验试验阳性，阳性，凝血酶凝血酶原原时时间延长间延长DIC DIC 的的 病病 因因类类 型型主主 要要 疾疾 病病感染性疾病感染性疾病G G+ +/G/G- -感染、败血症等感染、败血症等; ;病毒性肝炎、病毒性病毒性肝炎、病毒性心肌炎等心肌炎等肿肿 瘤瘤各种恶性肿瘤如胰腺癌、结肠癌、食管癌、各种恶性肿瘤如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等妇产科疾病妇产科疾病创伤及手术创伤及手
7、术严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、 脏器大手术、器官移植术等脏器大手术、器官移植术等流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等1凝凝血血功功能能3纤纤溶溶系系统统2抗抗凝凝功功能能 正正 常常 的的 凝凝 血血 和和 抗抗 凝凝 血血 过过 程程4血管血管内皮内皮细胞细胞 凝凝 血血 过过 程程 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原（凝血酶原（IIII） 凝血酶（凝血酶（IIaIIa） 纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I） 纤维蛋白（纤维蛋白
8、（IaIa） aa 固相激活固相激活 酶相激活酶相激活、 CaCa2+2+ （TFTF） TF-TF-、CaCa2+2+内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶( (+Ca+Ca2+2+、PLPL) )纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白a细细胞胞抗抗凝凝体体液液抗抗凝凝抗抗 凝凝功功 能能 抗抗 凝凝 血血 过过 程程 体体 液液 抗抗 凝凝 . . 抗抗 凝凝 血血 酶酶 - - （AT-III）、）、肝肝 素素（heparin） . . 组组 织织 因因 子子 途途 径径 抑抑 制制
9、 物物（TFPI） . . 血血 栓栓 调调 节节 蛋蛋 白白（TM）- -蛋蛋 白白 C C （PC）系系 统统灭活凝血酶灭活凝血酶a, aa, a，a, aa, aAT-AT-AT-AT-肝素肝素X100X1000 0. . AT-IIIAT-III 和和 肝肝 素素. TFPI. TFPIa,Xaa,Xa失活失活内内 皮皮 细细 胞胞TFPITFPI血栓调节蛋白血栓调节蛋白内皮细胞表面内皮细胞表面. TM - PC. TM - PC 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C活化活化蛋白蛋白C C a, aa, a失活失活 细细 胞胞 抗抗 凝凝单单 核核 吞吞 噬噬 细
10、细 胞胞 系系 统统 吞吞 噬噬 作作 用用 纤纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原激活物形成纤溶酶原激活物形成 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） FDPFDP抗抗 凝凝 血血 管管 内内 皮皮 细细 胞胞促促 凝凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, NO, NO，ADPADP酶酶) )抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM,AT-,(TFPI,TM,AT-,肝素样分子肝素样分子) )纤溶作用纤溶作用( (tPA,uPAtPA,uPA) )分泌分泌TFTF、凝血因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子（分泌血管性假血友病因子（vWFvWF）分泌纤溶酶原激活物抑
11、制物分泌纤溶酶原激活物抑制物抗抗 凝凝DIC DIC 的的 发发 病病 机机 制制DIC DIC 的的 发发 病病 机机 制制u 组织因子释放，启动凝血系统组织因子释放，启动凝血系统u 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调u 血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活u 促凝物质进入血液促凝物质进入血液 组组 织织 因因 子子 释释 放，启放，启 动动 凝凝 血血 系系 统统组织损伤组织损伤: :脑、肺等脑、肺等TFTF丰富丰富产科并发症产科并发症: :胎盘早剥、宫内死胎（胎盘胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TFTF最丰富）最丰富）癌细胞癌细胞感染
12、性疾病感染性疾病: :内毒素、外毒素、内毒素、外毒素、IL-1IL-1、TNF TNF 内皮细胞内皮细胞TFTF表达表达组组 织织TFTF（U/mgU/mg）肝肝 脏脏1010肌肌 肉肉2020脑脑5050肺肺5050胎胎 盘盘20002000组组 织织 因因 子子 的的 活活 性性l 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原- -抗体复合物抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等严重酸中毒等 受损的内皮细胞表面受损的内皮细胞表面正正 常常 内内 皮
13、皮 细细 胞胞 1.1.胶原暴露，激活内凝系统胶原暴露，激活内凝系统 2.2.释放释放TFTF，激活外凝系统激活外凝系统 血管结构示意图血管结构示意图 3.3.抗凝作用降低：抗凝作用降低：TM/PC,HS/AT-,TFPI 胶胶 原原固相激活固相激活 aaK PKK PK 4.4.纤溶活性降低纤溶活性降低: : 产生产生tPA 、PAI-1 5. 5.血小板粘附聚集功能增强血小板粘附聚集功能增强: : 产生产生NO、PGI2、ADP酶酶l l 血血 细细 胞胞 大大 量量 破破 坏，血坏，血 小小 板板 被被 激激 活活. . 红红 细细 胞胞 损损 伤伤原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血
14、型不符输血、免疫性溶血机制：机制：红细胞损伤红细胞损伤ADPADP释出释出血小板激活血小板激活血小板黏附聚集血小板黏附聚集 红细胞膜磷脂释出红细胞膜磷脂释出凝血因子浓缩凝血因子浓缩凝血酶生成凝血酶生成. . 白白 细细 胞胞 损损 伤伤原因：内毒素刺激，白血病治疗原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放组织因子，启动外凝系统机制：释放组织因子，启动外凝系统 . . 血血 小小 板板 激激 活活原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：激活、粘附、聚集机制：激活、粘附、聚集血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放血
15、小板不可逆聚集并释放l 促促 凝凝 物物 质质 入入 血血 胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，进入血液，直接或间接激活凝血酶原直接或间接激活凝血酶原，促进，促进DICDIC发生、发展。发生、发展。发发 病病 机机 制制 小小 结结病病 因因内内 皮皮 受受 损损 凝凝 血、抗血、抗 凝凝 调调 控控 失失 调调组组 织织 破破 坏坏 TF TF 入入 血血激激 活活 外外 凝凝 系系 统统RBCRBC、WBCWBC、PltPlt受损受损 血血 液液 凝凝 固固 性性 促促 凝凝 物物 质质 入入 血血 激激 活活 凝凝 血血 系系 统统DICDIC的病因
16、通过多种途径导致的病因通过多种途径导致DICDIC发生、发展！发生、发展！u 单单 核核 吞吞 噬噬 细细 胞胞 系系 统统 功功 能能 受受 损损清清 除除 活活 化化 的的 凝凝 血血 因因 子子 功功 能能 i.vi.v内毒素内毒素 24h24h i.vi.v内毒素内毒素 DICDIC（单核吞噬细胞系统功能被封闭）（单核吞噬细胞系统功能被封闭）全全 身身 性性Shwartzman反反 应应123肝枯否细肝枯否细胞是单核胞是单核吞噬系统吞噬系统主要部分主要部分肝脏灭活肝脏灭活活化的活化的凝血因子凝血因子肝脏产生肝脏产生PCPC、AT-AT-等抗凝物等抗凝物u 肝肝 功功 能能 严严 重重
17、障障 碍碍u 血血 液液 高高 凝凝 状状 态态血血 小小 板板 及及 凝凝 血血 因因 子子抗抗 凝凝 及及 纤纤 溶溶 物物 质质胎胎 盘盘 纤纤 溶溶 抑抑 制制 物物内内 皮皮 受受 损损肝肝 素素 活活 性性 凝凝 血血 因因 子子 活活 性性 妊妊 娠娠酸中毒酸中毒血液凝固性血液凝固性u 微微 循循 环环 障障 碍碍3 3、微循环障碍、微循环障碍肝肾肝肾灌灌流不足流不足清除凝血及纤溶产物能力清除凝血及纤溶产物能力2 2、缺血、缺血1 1、淤血、淤血血流缓慢血流缓慢, ,血液淤积血液淤积血细胞聚集血细胞聚集微血栓微血栓组织缺氧、酸中毒组织缺氧、酸中毒组织损伤组织损伤血管内皮损伤血管内
18、皮损伤 用用 药药 不不 当：当：6 - 6 - 氨氨 基基 己己 酸、酸、PAMBAPAMBA 大大 量量 使使 用用 （ 纤纤 溶溶 系系 统统 被被 抑抑 制制 ）u 其其 它它 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍 出出 血血机机 制：制：1. 1. 凝凝 血血 物物 质质 被被 消消 耗耗2. 2. 继继 发发 纤纤 溶溶 系系 统统 激激 活活3. 3. FDPFDP 形形 成成( ( 抗抗 凝凝 血血 ） 器器 官官 功功 能能 障障 碍碍 微微 血血 栓栓 形形 成成器器 官官 缺缺 血、缺血、缺 氧氧组组 织织 坏坏 死死 功功 能能 衰衰 竭竭 （single or mult
19、i organ failure)DICDIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 心心 肌肌 中中 的的 微微 血血 栓栓肝肝 内内 微微 血血 栓栓 肾肾 内内 微微 血血 栓栓肺肺 泡泡肺内微血栓肺内微血栓沃沃- -弗综合征弗综合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome):微微 血血 栓栓 导导 致致 肾肾 上上 腺腺 皮皮 质质 出出 血血 坏坏 死死 产产 生生 的的 肾肾 上上 腺腺 皮皮 质质 功功 能能 障障 碍。碍。The patient with Waterhouse-Friderichsen synd
20、rome has sepsis with DIC and marked purpura.席汉综合征席汉综合征 (Sheehan,s syndrome): 微微 血血 栓栓 导导 致致 垂垂 体体 出出 血血 坏坏 死死 产产 生生 的的 功功 能能 障障 碍。碍。血粘度血粘度毛细血管毛细血管通透性通透性血管扩张血管扩张激激 活活 补补体体 及及 激激肽肽 系系 统统器器 官官 功功能能 障障 碍碍缺血、缺氧缺血、缺氧酸酸 中中 毒毒 循循 环环 功功 能能 障障 碍碍 休休 克克血血 液液 流流动动 阻阻 力力回回 心心 血血 量量心心 肌肌 功功能能 障障 碍碍凝凝 血血微微 栓栓 塞塞出出
21、 血血 贫贫 血血DIC DIC 血血 象（裂象（裂 体体 细细 胞）胞）RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200） 因因 微微 血血 管管 发发 生生 病病 理理 变变 化化 而而 导导 致致 红红 细细 胞胞 破破 裂裂 引引 起起 的的 贫贫 血，称血，称 为为 微微 血血 管管 病病 性性 溶溶 血血 性性 贫贫 血血(microangiopathic hemolytic anemia)。外。外 周周 血血 涂涂 片片 中中 发发 现现 较较 多多 裂裂 体体 细细 胞胞（超（超 过过 红红 细细 胞胞 数
22、数 2%2%），），是是 诊诊 断断 DIC DIC 的的 重重 要要 参参 考考 指指 标。标。 贫贫 血血 微微 血血 管管 病病 性性 溶溶 血血 性性 贫贫 血血 机机 制：制：l 红红 细细 胞胞 被被 机机 械械 性性 破破 坏坏l 红红 细细 胞胞 变变 形形 能能 力力 DIC DIC 的的 防防 治治 原原 则则防治原发病防治原发病改善微循环改善微循环: :低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡1.1.早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗小剂量肝素小剂量肝素2.2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板在肝素治疗基础上，补充凝血因
23、子和血小板3.3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药病病 例例 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8 8个多月，昏个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg80/50mmHg，脉搏脉搏9595次次/ /分、细速；分、细速；尿少。尿少。实验室检查实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110-150110-150），），RBC2.7RBC2.7 10101
24、212/L/L（3.5-5.0 3.5-5.0 10101212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100-300 100-300 10109 9/L/L），），纤维蛋白原纤维蛋白原1.78g/L1.78g/L（2-4g/L2-4g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间20.920.9秒（秒（12-1412-14秒），秒），3P3P试验阳性。尿蛋白试验阳性。尿蛋白+，RBC+RBC+。 诊断诊断：胎盘早期剥离：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克 问问 题题v该病例该病例DICDIC的诊断依据是什么？的诊断依据是
25、什么？v分析该病例分析该病例DICDIC的发病机制？的发病机制？v简述该病例简述该病例DICDIC的分型和分期。的分型和分期。本本 章章 目目 的的 要要 求求l掌握掌握DICDIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇. .l掌握掌握DICDIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制的发病机制，机体功能代谢变化及其机制. .l熟悉熟悉影响影响DICDIC发生发展的因素，发生发展的因素，DICDIC的分期、分型的分期、分型. .l了解了解DICDIC的防治原则的防治原则. .Ia( I ) degradationFbgFbg A , B A , B , ,
26、X X FbnFbn X,Y, D, E,X,Y, D, E,二聚体二聚体, ,多聚体多聚体D-D-二聚体二聚体3P3P试验试验D YD Y D E D EFDP FDP 检检 测测血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 3P 试验）试验） 正常：（正常：（- -） DICDIC：（：（+ +） 意义：检查意义：检查FDP XFDP X片段的存在。片段的存在。D-D-二聚体检查二聚体检查：FbnFbn水解产生水解产生 反映反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进指标指标DIC DIC 出出 血（腹血（腹 主主 动动 脉脉 瘤瘤 术术 后）后）血浆鱼精蛋白副凝实验原理血浆鱼精蛋白副凝实验原理纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)(SFMC)凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 (FM)(FM)硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白自我融合自我融合沉淀沉淀纤维蛋白单体纤维蛋白单体FDPFDPFDPFDP（X X、Y Y、D D、E E）
