魏家萍讲课稿

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1、结核病治疗护理结核病治疗护理新进展新进展 主讲：魏家萍22024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展内容结核病的流行与危害结核病的流行与危害1结核病控制的新概念和技术政策的转变结核病控制的新概念和技术政策的转变2结核病诊断治疗方面的若干进展结核病诊断治疗方面的若干进展3结核病护理方面的若干进展结核病护理方面的若干进展4结核病的流行与危害结核病的流行与危害42024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病结核病是由结核分是由结核分枝杆菌引起的慢性传枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及全身多染病，可侵及全身多个脏器，以肺部受累个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。形成肺结核

2、最为常见。2024/7/2152024/7/215 我国上古对痨病的记载，最早出于商周。我国上古对痨病的记载，最早出于商周。据荀子据荀子( (x x n zn z) )非相篇所记：非相篇所记：“傅说傅说(fu (fu y y e)e)之状，身如植鳍之状，身如植鳍”，又说：，又说：“周公之周公之状，身如断菑状，身如断菑( (z z ) )”。据史籍记载，傅说。据史籍记载，傅说是商代殷武丁时的宰相，距今约三千五百是商代殷武丁时的宰相，距今约三千五百年左右。周公为周文王之子，武王之弟，年左右。周公为周文王之子，武王之弟，距今也有三千余年。距今也有三千余年。2024/7/216 自宋代起，众多医家始以

3、痨瘵自宋代起，众多医家始以痨瘵（zhzh i)i)（由劳瘵而来）作为结核病病名（由劳瘵而来）作为结核病病名的统称。瘵字为疾，痨瘵即痨病。的统称。瘵字为疾，痨瘵即痨病。 清代道光以后，西方医学传入中国。清代道光以后，西方医学传入中国。晚清年间，外国教会医师在沪组织晚清年间，外国教会医师在沪组织“博博医会医会”，翻译各种医学书籍，当时将西，翻译各种医学书籍，当时将西文医学书籍中之肺结核病，译作文医学书籍中之肺结核病，译作 “瘰症瘰症”，将结核病菌译为，将结核病菌译为“瘰杆瘰杆 ”, ,以后更以后更名为结核菌。名为结核菌。2024/7/217结核病的历史 纪纪元元前前一一万万年年 纪纪元元前前500

4、年年 汉汉唐唐隋隋时时代代 1650年年 命命名名结结核核1865年年 证证实实结结核核病病具具有有传传染染性性 1882年年 发发现现结结结结核核核核菌菌菌菌1921年年 卡卡介介苗苗1944年年 1908年年 结结核核菌菌素素皮皮试试链链霉霉素素1952年年 异异烟烟肼肼1966年年 利利福福平平1971年年 短短程程化化疗疗1995年年 DOTS策策略略STOP TB策策略略2005年年 82024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病在世界流行状况目前，约有世界人口目前，约有世界人口1/31/3的人感染过结核菌，的人感染过结核菌，现有结核病人约现有结核病人约20002

5、000万，每年新发病人万，每年新发病人80080010001000万，全球每年死亡万，全球每年死亡300300万人，成万人，成为传染病的头号杀手。为传染病的头号杀手。其中其中95%95%的结核病人和的结核病人和98%98%的结核病死亡发的结核病死亡发生在发展中国家。生在发展中国家。75%75%的结核病例发生在的结核病例发生在15501550岁青壮年。岁青壮年。如果不采取积极控制措施，预计在如果不采取积极控制措施，预计在1010年内年内将有将有90009000万例病例发生，万例病例发生，30003000万例病例死万例病例死亡，亡，3 3亿健康人受结核菌感染。亿健康人受结核菌感染。 92024/7

6、/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病在世界流行状况由于由于HIVHIV阳性者感染后发生结核病机会增加阳性者感染后发生结核病机会增加3030倍，随倍，随着艾滋病患者不断增加，如结核病不能得到有效控制，着艾滋病患者不断增加，如结核病不能得到有效控制，结核病与结核病与HIVHIV的双重感染必将对全球和我国的结核病的双重感染必将对全球和我国的结核病控制带来极为严重的影响。控制带来极为严重的影响。耐多药结核病（耐多药结核病（MDR-TBMDR-TB）的流行给结核病防治工作带）的流行给结核病防治工作带来很多困难。如传染给健康人造成原发耐药菌感染，来很多困难。如传染给健康人造成原发耐药菌感染

7、，就会使结核病又回复到就会使结核病又回复到5050多年前的多年前的“不治之症不治之症”的年的年代。代。 102024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展WHOWHO在在19931993年史无前例地发布了年史无前例地发布了“全球结核病紧急全球结核病紧急状态宣言状态宣言”。19981998年又再度明确指出：年又再度明确指出：“发动阻发动阻止结核病的运动已刻不容缓止结核病的运动已刻不容缓”。而且将每年的。而且将每年的3 3月月2424日定为日定为“世界防治结核病日世界防治结核病日”。 结核病在世界流行状况结核病在世界流行状况罗伯特罗伯特罗伯特罗伯特. .郭霍郭霍郭霍郭霍18821882

8、年发现年发现年发现年发现19821982年年年年100100周年周年周年周年2011年全国肺结核患者报告发病率分布11结核病在我国的流行状况2010年全国第五次结核病流调查结果：1.患病率：西部高于中部，东部次之2.男性高于女性3.农村高于城镇4.老年人高于其他人群结核病在我国的流行状况结核病发现率低结核病发现率低中国结核病人发现率只有30%全国有近2/3的活动性病人近3/5的涂阳病人未被发现大大低于who70%的目标结核病在我国的流行状况全国结核病感染者近3.3亿，现有结核病患者590余万，占世界结核病患者的1/4,每年因结核病病死的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍结核病在我国

9、的流行状况由于对结核病的诊断不规范，治疗不彻底，致使结核病患者耐药者所占比例高达28%41%，出现大量复治患者162024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病回升的主要原因客观因素客观因素 政府的忽视政府的忽视 移民和难民增加移民和难民增加 人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染和艾）感染和艾滋病（滋病（AIDSAIDS）的流行）的流行 多耐药病例增加多耐药病例增加 172024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病回升的主要原因 主观因素主观因素对结核病流行的回升缺乏警惕性对结核病流行的回升缺乏警惕性错误的技术政策错误的技术政策结核病控制

10、工作的覆盖面不全结核病控制工作的覆盖面不全缺乏结核病知识缺乏结核病知识结核病控制的新概念和技术政策的转变192024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展新的结核病分类标准的建立 19781978年年I I型型: :原发性肺结核原发性肺结核 型型: :血血行行播播散散型型肺肺结核结核 型型: :浸润性肺结核浸润性肺结核型型: :慢慢性性纤纤维维空空洞洞型肺结核型肺结核 型型: :结核性胸膜炎结核性胸膜炎19981998年年I I型型: :原发性肺结核原发性肺结核型型: :血血行行播播散散型型肺肺结结核核型型: :继发性肺结核继发性肺结核型型: :结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型: :肺

11、外结核肺外结核 与国际接轨与国际接轨与国际接轨与国际接轨弥补诊断上的不足弥补诊断上的不足弥补诊断上的不足弥补诊断上的不足重视痰菌的检查结果重视痰菌的检查结果重视痰菌的检查结果重视痰菌的检查结果202024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展肺结核、肺外结肺结核、肺外结核都具有传染性核都具有传染性“病例病例传染源传染源”概念的更新概念的更新有咳嗽、咯痰症有咳嗽、咯痰症状，痰涂片阳性状，痰涂片阳性的肺结核病人的肺结核病人212024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展空气呼吸道空气呼吸道传播传播食物传播食物传播垂直传播垂直传播破损对的

12、破损对的皮肤粘膜皮肤粘膜传播途径概念的更新传播途径概念的更新空气呼吸道空气呼吸道传播传播空气呼吸道空气呼吸道传播传播空气呼吸道空气呼吸道传播传播食物传播食物传播空气呼吸道空气呼吸道传播传播食物传播食物传播空气呼吸道空气呼吸道传播传播食物传播食物传播空气呼吸道空气呼吸道传播传播破损对的破损对的皮肤粘膜皮肤粘膜破损的破损的皮肤粘膜皮肤粘膜结核病传播的相关因素结核病传播的相关因素空气颗粒与降落时间颗粒大小（颗粒大小（um） 降落降落1米时间米时间1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小时小时242024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展5-10um5-

13、10um10um10um5um5um252024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展流行病学方面的进展咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽喷嚏喷嚏喷嚏喷嚏35003500飞沫飞沫飞沫飞沫100100万万万万飞沫飞沫飞沫飞沫5 5分钟分钟分钟分钟Your site hereLOGO避免吸入飞沫核避免吸入飞沫核减少空气中飞沫核浓度减少空气中飞沫核浓度预防飞沫核产生预防飞沫核产生管理控制管理控制感染控制感染控制环境或工程控制环境或工程控制呼吸防护呼吸防护管理控制管理控制环境控制环境控制呼吸防护呼吸防护结核病感染与发病传染染源源暴露暴露感染感染发病病暴露与发病暴露与发病暴露暴露感染感染（3

14、0%）发病发病（10%）未发病未发病（90%）未感染未感染（70%）暴露后暴露后感染影感染影响响因素因素环境环境因素因素病病人人因素因素医疗医疗因素因素空空气气中中传传染性染性飞沫浓飞沫浓度度；空空气气流通通流通通畅畅度度；暴露暴露时间时间就诊就诊延延误误;治疗治疗延延缓或缓或不正不正确确;防防护措施差护措施差病变部位；病变部位；咳嗽咳嗽;空洞空洞;痰菌状态痰菌状态;HIV或免疫力抑制或免疫力抑制312024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展病例发现方式的改变被动被动主动主动强调痰菌检查强调痰菌检查查出必治治必彻底查出必治治必彻底322024/7/21结核病治疗护理新进展结核病

15、治疗护理新进展结核菌素试验的进展试验试验试验试验包括除结核菌外包括除结核菌外包括除结核菌外包括除结核菌外的其他培养物质的其他培养物质的其他培养物质的其他培养物质纯化蛋白衍生物纯化蛋白衍生物纯化蛋白衍生物纯化蛋白衍生物代谢产物代谢产物代谢产物代谢产物332024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病疫苗的研究现状和进展卡介苗（卡介苗（BCGBCG）19211921年第一次使用年第一次使用9595年的历史年的历史3030多亿人口接种过多亿人口接种过对幼儿粟粒性结核病和结核性脑膜炎有预对幼儿粟粒性结核病和结核性脑膜炎有预防作用，但不能保证成年人免患肺结核防作用，但不能保证成年人免患

16、肺结核目前仍然是预防结核病的唯一有效疫苗目前仍然是预防结核病的唯一有效疫苗342024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展病例管理模式的改变结核病人并非人人需要住院结核病人并非人人需要住院痰菌阳性必须住院治疗痰菌阳性必须住院治疗痰菌阴转，病灶吸收好，可以出院继痰菌阴转，病灶吸收好，可以出院继续化疗，疗程结束，结束随访续化疗，疗程结束，结束随访结核病诊断治疗方面的若干进展362024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病细菌学的快速诊断结核病细菌学的快速诊断涂片快速诊断培养法快速诊断基因技术快速诊断。聚合酶链反应（ ）结核病组织学的快速诊断结核病组织学的快速诊断

17、胸膜活检、肺活检、肺液体组织活检、淋巴结活胸膜活检、肺活检、肺液体组织活检、淋巴结活检、纤维支气管镜、胸腔镜检查、支气管肺泡灌检、纤维支气管镜、胸腔镜检查、支气管肺泡灌洗术、介入，、超声诊断、核素扫洗术、介入，、超声诊断、核素扫描诊断被称为四大影像诊断，近十年来已经广泛描诊断被称为四大影像诊断，近十年来已经广泛应用于结核病的诊断。另外结核病的微量元素检应用于结核病的诊断。另外结核病的微量元素检测在近年来日益受到关注。测在近年来日益受到关注。结核病快速诊断技术的进展与应用结核病快速诊断技术的进展与应用372024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展治疗手段的更新30-5030-50

18、年代年代5050年代后年代后3030年代前年代前隔离休息隔离休息阳光营养阳光营养中草药中草药人工气胸人工气胸人工气腹人工气腹外科萎陷手外科萎陷手术术 化疗化疗5050年代年代INHINH7070年代年代RFPRFP辅助治疗手辅助治疗手段段疗养时代疗养时代疗养时代疗养时代化疗时代化疗时代化疗时代化疗时代治疗原则观念的改变已由早期、联合、大量、持续、长期已由早期、联合、大量、持续、长期变为早期、联合、适量、规律、全程变为早期、联合、适量、规律、全程392024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展抗 结 核 新 药利福霉素类药物利福霉素类药物利福喷丁利福布汀氟喹诺酮药物氟喹诺酮药物左旋

19、氧氟沙星司巴沙星莫西沙星氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星异帕米星巴龙霉素内酰胺类抗生素和内酰胺类抗生素和内酰胺类酶抑制剂复合内酰胺类酶抑制剂复合剂剂安美汀特美汀新大环内酯类新大环内酯类罗红霉素克拉霉素阿奇霉素其他药物其他药物力克肺疾（INH与PZA分子化学结合）氯苯吩嗪 三氟拉嗪新硝基咪唑类衍生物 CGI-17341氨硫脲衍生物 2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲结核放线菌素-N6-环辛胺基-5.8喹啉醌耐药耐药结核病结核病WHO对耐药结核病的分四类对耐药结核病的分四类1、单耐结核病单耐结核病（monoresistance) 对一种抗结核药物耐药。2、多耐结核病多耐结核病(polyresistance)

20、 对一种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时对INH、RFP耐药。3、耐多结核病耐多结核病(multidrug resistance) (MDRTB)至少对异烟肼和利福平耐药。WHO对耐药结核病的分四类对耐药结核病的分四类4、广泛广泛耐药结核病（耐药结核病（XDRTB）（1）对INH、RFP耐药（2）对任何氟喹诺酮类药物耐药（3）至少对一种二线抗结核注射剂（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）耐药耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因1、化疗方案不合理2、对结核病患者的治疗缺乏管理或管理不善3、药物供应不足4、治疗中患者经济困难5、直接是耐药结核病的感染6、病人的依从性差 耐药结核病产生的原因耐

21、药结核病产生的原因1、化疗方案不合理、化疗方案不合理（1）药物联合不合理、不恰当（2）剂量不足（3）疗程不足（4）对治疗失败和复发病例耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因2、对结核病患者的治疗缺乏管理或管理不善耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因3、药物供应不足耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因4、治疗中患者经济困难耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因5、直接是耐药结核病的感染耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因6、病人的依从性差WHO控制耐药结核病的五个要素控制耐药结核病的五个要素1、 持续不变的政府承诺2 、合理的病人发现策略3 、合理的治疗策略4 、有质量保证的不间

22、断的药物供应5 、标准的登记报告系统耐多药结核病的治疗策略耐多药结核病的治疗策略标准化治疗经验性治疗个体化治疗耐药结核病的治疗原则耐药结核病的治疗原则（1）制定合理化疗方案（2）注意处理药物毒副反应（3）对有手术条件者（4）MDR-TB的化疗（5）开展血药浓度监测专家建议加强政府承诺尽快制定对MDR-TB、XDR-TB患者治疗、关怀、旅行限制、隔离剂其他必要措施等相关政策法规加强结核病网络实验室建设进一步强化行之有效的现代化结核病控制策略（DOTS）强化结核病的健康教育结核病护理方面的若干进展结核病护理方面的若干进展552024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病护理的新概

23、念疾病疾病疾病疾病护理护理护理护理整体整体整体整体护理护理护理护理562024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病的预防预防护理重点的高危人群预防护理重点的高危人群 高危人群包括：高危人群包括：HIVHIV感染感染者、涂阳肺结核患者的密者、涂阳肺结核患者的密切接触者、糖尿病、应用切接触者、糖尿病、应用免疫抑制剂者、老年人、免疫抑制剂者、老年人、嗜酒者和吸毒者。嗜酒者和吸毒者。防痨宣传教育防痨宣传教育实行全程一体化的无缝隙实行全程一体化的无缝隙健康宣教健康宣教572024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展582024/7/21结核病治疗

24、护理新进展结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展局部药物灌注治疗局部药物灌注治疗泌尿系结核和肠结核泌尿系结核和肠结核超声电导无针药物超声电导无针药物透射技术透射技术振动排痰仪振动排痰仪中药外敷治疗颈淋巴结结核中药外敷治疗颈淋巴结结核 592024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展 电子气管镜灌注、电子气管镜灌注、氩气刀、射频、冷氩气刀、射频、冷冻、球囊扩展术、冻、球囊扩展术、单向活瓣肺减容术单向活瓣肺减容术等介入术的护理等介入术的护理602024/7/21结核病治疗护理新进展结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展危重症结核病护理危重症结核病护

25、理危重症结核病护理危重症结核病护理结核病患者结核病患者健康教育健康教育定定义义 护士运用护理程序，有计护士运用护理程序，有计划、有步骤地对住院结核病划、有步骤地对住院结核病患者实施健康宣教患者实施健康宣教结核病患者健康教育护理健康教育的作用护理健康教育的作用1、建立良好护患关系的桥梁、建立良好护患关系的桥梁、使护士的自身价值得到体现、使护士的自身价值得到体现、有利于病人的治疗和康复、有利于病人的治疗和康复护理健康教育的目的护理健康教育的目的提高教育对象自我保健和自我护理能力提高教育对象自我保健和自我护理能力预防疾病预防疾病保持健康保持健康促进康复促进康复建立健康行为提高健康水平和生活质量建立健康行为提高健康水平和生活质量护理健康教育的内容护理健康教育的内容入院教育入院教育住院期间的教育住院期间的教育出院及出院后教育出院及出院后教育病人教育病人教育咳嗽礼仪：转头，咳嗽礼仪：转头，用纸巾或其它物品用纸巾或其它物品遮住口鼻。遮住口鼻。坚持治疗重要性坚持治疗重要性传染病人与亲属的传染病人与亲属的隔离隔离水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。