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1、 20172017年年1111月月3030日日1 1例急性下壁心肌例急性下壁心肌梗死患者的护理查房梗死患者的护理查房PBLPBL教学查房教学查房护理查房目的护理查房目的通过本次查房能够让我们年轻护士更加了解急性心肌梗死的通过本次查房能够让我们年轻护士更加了解急性心肌梗死的定义、病因、临床表现及发病机制定义、病因、临床表现及发病机制通过本次查房，请各位专家评判该患者运用的护理程序是否通过本次查房，请各位专家评判该患者运用的护理程序是否正确正确敬请各位专家提出宝贵意见，让我们的护理措施更加完敬请各位专家提出宝贵意见，让我们的护理措施更加完善善Problem-Based LearningProble
2、m-Based Learning，简称，简称PBLPBL以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导2024/7/21病例介绍病例介绍姓名：朱林生 性别：男 年龄：82岁 床号：19 住院号：1732720 民族：汉族主诉：胸痛五小时,加重伴大汗两小时入院诊断：急性下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血压入院时间：2017-11-23 -12：45一般资料一般资料现病史：现病史：患者自诉于五小时前无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为主，疼痛较剧烈，呈阵发性，无放射性疼痛
3、，与体位无关，发作时伴出汗、乏力，无心悸、气急、呼吸困难，持续约10分钟自行缓解，患者未予重视。入院前两小时，患者自觉胸痛加重，呈压榨感，持续不缓解，伴大汗、头晕、乏力，无胸闷、气短，无黑朦、晕厥，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸。患者为求进一步明确诊治，来我院急诊就诊，急诊拟急性心肌梗死收治我科，患者病程中饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常一般资料既往史：高血压、糖尿病、三度房室传导阻滞、三月前在我院行VVI起搏器植入手术史。个人史：生于高邮，久居高邮。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史
4、：无婚育史：23岁结婚，配偶及子女体健。饮食：少食多餐、糖尿病饮食睡眠：欠佳排泄：两便正常护理体检体格检查T：36.5，P：135次/分，R：21次/分，Bp：118/71mmHg，SPO2：96%患者神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿。专科检查：心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，无心包膜擦感，心界不大，心率135次/分，窦律、律齐，心音低钝。P2A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。各项危险因素评分压疮：15分；坠床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。KILLIP分级：级。心功能分级：级。实验室检查急诊心电图示：II、III、AVF导联抬高。入院第一天护理评
5、估（术前）患者因“胸痛五小时,加重伴大汗两小时”入院，急诊心电图示：起搏心律，II、III、AVF导联抬高。平车推入病房，入科时神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿，告知病危，医嘱予氧气5L/分吸入，心电监护示：起搏心律。医嘱予急诊手术，予阿司匹林300mg嚼服，波利维600mg口服，立脉青5000IU皮下注射，测末梢血糖示：7.8mmol/L。各项危险因素评分压疮：15分；坠床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。向患者讲解相关注意事项，要求家属24小时陪护并协助其生活护理，家属表示理解。术前护理问题1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2、焦虑与需要行冠脉造影手术及担心疾病愈后有关3、潜在并
6、发症高度房室传导阻滞，心源性休克，猝死等护理目标术后主诉疼痛较前缓解术前恐惧感缓解，安心接受手术住院期间及时发现并对症处理第一天实施的护理（术前）1、一般护理环境：向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，消除其陌生感。休息：给予端坐位休息，床栏防护，家属床边陪护，注意保暖。级别护理：遵医嘱给予级护理，持续氧气吸入、心电监护、血压测量、建立静脉通路。绝对卧床，根据病情随时监测生命体征，密切观察病情变化，并作好记录。第一天实施的护理（术前）2、手术前护理与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励患者表达心中的感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰及支持。向病人及家属讲解有关疾病的治疗方
7、法及预后，以消除病人疑虑。更换手术衣，协助医生完善术前准备。遵医嘱协助患者术前用药。入院第一天护理评估（术后）04：00术毕转入ICU继续观察治疗。16:30经心内科医生会诊由ICU转入我科，急诊PCI术中右冠植入支架2根，平车推入病房，入科时神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，活动后稍有气喘症状，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，带入生理盐水250ml+替罗非班12.5mg以0.3mg/h泵入，医嘱予糖尿病饮食，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律。口服药：阿司匹林肠溶片0.1gQn口服，瑞舒伐他汀10mgQn口服，氢氯吡格雷片75mgQd口服，硝酸异山梨酯10mgTid口服，二
8、甲双胍缓释片1.0gTid口服。入院第一天护理评估（术后）T：36.4，P：60次/分，R：18次/分，Bp：112/58mmHg，SPO2：100%。实验室检查示：D-二聚体1.24mg/L，葡萄糖10.45mmol/L，ICU检查肌钙蛋白I28.098ng/mL，脂蛋白磷脂酶示：593.1ng/ml。危险因素评分：压疮：17分；坠床：2分；自理能力:45分，疼痛评分：0分。KILLIP分级：级。心功能分级：级。术后护理问题1、气体交换受损与心肌缺血缺氧有关。2、活动无耐力与心肌氧的供需失调、医源性限制有关。3、潜在并发症感染、栓塞、出血。4、潜在并发症高度房室传导阻滞、心源性休克，猝死等。
9、护理目标3天内患者诉胸闷症状有所缓解。一周内患者能主动参与制定活动计划并按要求进行活动，活动耐力增强，活动后无不适反应。住院期间及时发现并对症处理。第一天实施的护理（术后)1、一般护理环境：保持病房安静、安全、整洁、光线柔和、每日早晚定时开窗通风15-30分钟，保持空气新鲜，谢绝探视，避免不良因素影响患者情绪，治疗护理集中进行。活动：绝对卧床休息，协助其采取低半卧位休息，正确使用护栏。饮食：给予糖尿病饮食，少食多餐，避免饱餐。防止便秘：指导其多食含纤维素低糖饮食、顺时针按摩腹部、指导床上排便、必要时缓泻剂使用。第一天实施的护理（术后)皮肤黏膜：严密监测患者的皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消
10、化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。2、症状护理口唇轻度紫绀：持续氧气3L/分吸入。3、药物护理静脉输液：控制输液速度20-30滴/分，输液总量控制1500ml以内。口服药：指导患者按时服药，密切观察药物作用及有无不良反应。4、心理护理：向患者及家属讲解术后注意事项以及保持情绪稳定的重要性。入院第二天护理评估患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，替罗非班泵入结束，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达3小时、易醒。今床上自解大便一次。达肝素注射液5000IU皮下注射Qd，心脉隆200mg泵入Bid。单硝酸异
11、山梨酯25mg以4.2mg/h泵入。钾镁盐溶液静脉滴注。T36.5，P:60次/分，BP：98/56mmHg，SPO2:98%.护理问题1、睡眠形态紊乱与心肌缺血缺氧致胸闷及环境刺激有关。2、知识缺乏缺乏心肌梗死疾病相关知识。护理目标三天内患者睡眠能达5-6小时。一周内能出说2-3点疾病相关知识。第二天实施的护理1、一般护理基础护理：晨起予口腔护理一次，保持口腔清洁。在家属协助下进餐。活动：嘱其绝对卧床休息，取半卧位，正确使用护栏。排泄：床上两便正常。第二天实施的护理2、症状护理低血压：调整单硝酸异山梨酯扩血管药物的泵入速度，严密观察血压。睡眠护理：保持环境安静、床单元舒适，减少刺激，睡前温水
12、泡脚、抬高床头30，必要时遵医嘱用药。继续落实基础护理，要求家属24小时陪护并协助其生活护理。3、药物护理：密切观察使用心脉隆药物时观察有无过敏反应。其余同上。入院第三天护理评估患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达3-4小时。晨起口服药漏服一次，床上自解大便一次。心脉隆200mgBid仍泵入中。血常规检查未见异常。T36.5，P:60次/分，BP：131/71mmHg，SPO2:96%。护理问题同前。第三天实施的护理1、一般护理基础护理：晨间指导患者使用软毛牙刷漱口，保持口腔清洁。饮食：给予少食多餐、半流质，避免饱餐、辛辣刺
13、激性食物。活动：协助患者床上半坐卧位休息，被动活动双下肢，缓慢翻翻身。第三天实施的护理2、口服药护理：将患者每餐的药物放置小药杯内，看服下肚。口服药知识宣教：告知其及家属漏服及正确服药的重要性。其余同上。入院第四天护理评估患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，患者拒绝氧气吸入，心电监护示：起搏心律，仍诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达4-5小时。两便正常。心脉隆200mgBid仍泵入中。停止动态血压测量。T36.5，P:60次/分，BP:112/59mmHg，SPO2:98%。今复查肌钙蛋白I危急值示：8.668ng/ml。检验结果示：血钾3.44mmol/L。护理问题治疗依从性差与治疗相关知识缺乏
14、有关。护理目标患者2天内能够说出氧疗的相关知识1-2点。第四天实施的护理1、一般护理基础护理：协助温水擦浴一次，更换干净衣物。高钾饮食：韭菜、芹菜、黑木耳、核桃等。休息与活动护理：继续卧床休息，在家属看护下，协助患者床上半坐卧位休息，鼓励患者主动活动四肢，以不感到疲劳为宜。排泄：两便正常。第四天实施的护理2、心理护理再次与患者家属沟通交代病情，鼓励患者表达自己的感受，建议其保持心情愉悦。其余同上。入院第五天护理评估患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀有所缓解，心电监护示：起搏心律，未诉夜间胸闷不适，停止气体交换受损的护理诊断。夜间睡眠达4-5小时，睡眠形态紊乱仍存在。心脉隆200mgBid仍泵入
15、中。能复述高钾饮食相关知识1-3点，能复述氧疗相关知识点1-2点，予停止氧疗依从性差护理问题。T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。复查血钾3.34mmoL/L。床旁心脏彩超示：EF43%，左室壁节段性运动异常，室间隔稍厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩、舒张功能减退。护理问题潜在并发症：心室壁瘤。护理目标住院期间及时发现并处理。第五天实施的护理1、一般护理饮食：鼓励其自主进食，多食粗纤维素半流质饮食。2、症状护理低钾护理：遵医嘱予10%氯化钾3.0g分次口服，氯化钾缓释片1.0gTid口服，并告知患者多食新鲜蔬菜水果。病情观察：心电监护有无ST段持续抬高、超声心电图心室局部有
16、无反常搏动。心理护理：保持心情愉悦、勿情绪激动。疾病及口服药相关知识宣教。其余同上。入院第六天护理评估患者神志清楚，精神差，口唇红润，心电监护示：起搏心律，未见房室传导阻滞。夜间睡眠达5-6小时。停止睡眠形态紊乱护理诊断，两便可。T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。危险因素评分：压疮：17分；坠床：2分；自理能力:45分。KILLIP分级：级。心功能分级：级。护理问题同前。第六天实施的护理1、药物护理：再次向患者强调坚持使用抗血小板、他汀类口服药的作用以及注意事项、服药期间避免饮酒。服用氢氯吡格类药物时如出现红疹、皮肤瘙痒及时通知护士，服用二甲双胍等降血糖的药物时注意观察有无心悸、头
17、晕等低血糖反应。其余同上。入院第七天护理评估患者神志清楚，精神差，心电监护示：起搏心律，夜间睡眠达6-7小时，两便正常。今床边活动四肢后未诉胸闷、肢体乏力等不适。停止活动无耐力护理诊断。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，SPO2：100%。复查肌钙蛋白I1.213ng/ml，血钾3.51mmol/L.危险因素评分：自理能力:60分。护理问题同前。第七天实施的护理1、一般护理基础护理：协助温水擦浴，更换干净衣物。活动：指导患者床上主动活动四肢，以不感到疲劳为宜。2、药物护理：控制输液速度40-60滴/分，输液总量控制1500ml以内。其余同上。入院第八天护理评估患者神志清楚，精神差，
18、心电监护示：起搏心律，夜间睡眠达6-7小时。两便正常。遵医嘱停心电监护、停绝对卧床休息。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。危险因素评分：压疮：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。今潘钻琴副主任护师查房示：患者今日已停心电监护，注意患者的跌倒评分及自理能力评分，患者诉起床后头晕不适，另外患者的自备口服药较多，做好服药指导。护理问题知识缺乏：缺乏起搏器相关知识。护理目标3天内能复述起搏器相关知识2-3条。第八天实施的护理1、一般护理活动：患者首次下床活动，先协助患者坐于床边5-10分钟后无不适，再搀扶患者鼓励其床边活动5分钟，告知其心率在基础心率增加10-20次/分都属于正常范围（7
19、0-80次/分）。2、起搏器相关知识宣教告知起搏器设置频率60次/分，平均使用年限8年。妥善保管起搏器随访卡（注明起搏器品牌、型号、参数、安装日期）外出随身携带，便于意外时提供诊疗信息。第八天实施的护理尽量避开强磁场，如磁共振成像检查，短波电疗等。嘱病人若接触某环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不在使用该电器。移动电话放置距离起搏器至少15cm口袋内，采用对侧接听电话。教会患者每日自测脉搏2次，每次数1分钟，如发现脉搏低于起搏器频率10%以上（54次/分），或再次出现安装起搏器前的症状，应及时就医。自行检查起搏器植入部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血征象，出现不适及时就诊。指导
20、患者避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物等），以免影响起搏器功能或使电极脱落。入院第九天护理评估患者神志清楚，精神差，夜间睡眠达6-7小时。两便正常。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。危险因素评分：压疮：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。KILLIP分级：级。心功能分级：级。复述起搏器相关知识2条。护理问题同前。第九天实施的护理1、一般护理基础护理：修剪指趾甲。活动：协助患者在病室内活动15-20分钟。强化起搏器相关知识。入院第十天护理评估患者神志清楚，精神差，夜间睡眠达7-8小时，两便正常。T：36.5，P：60次/分，R：19
21、次/分。复查肌钙蛋白I示：0.314ng/ml。血糖4.9mmol/L。护理问题同前。第十天实施护理活动：病室外活动20-30分钟，给予口服药相关知识宣教。入院第十一天护理评估患者神志清楚，精神差，夜间睡眠7-8小时，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，病房内活动无不适主诉，患者要求出院，医嘱定于今日出院。T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，Bp：124/80mmHg。第十一天实施护理1、出院指导饮食：低盐低脂、糖尿病饮食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。活动：注意休息、避免劳累、避免受凉感冒，共同制定个体化运动处方，指导出院后的运动康复训练。两便：保持通畅。皮肤黏膜：严密监测皮肤黏膜、大小便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，有异常情况及时就诊。心理：告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，保持情绪稳定。第十一天实施护理疾病知识：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。药物：指导遵医嘱服药，并告知药物用法、作用和不良反应，教会病人定期测脉搏、血压。如胸痛发作频繁，程度较重，时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。照顾者指导：教会家属心肺复苏的基本技能以备急用。
