机械通气在急诊科的应用

《机械通气在急诊科的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气在急诊科的应用（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、机械通气在急诊科的应用机械通气在急诊科的应用机械通气的目的：机械通气的目的： 提高氧合作用；提高氧合作用； 改善通气；改善通气； 减少呼吸作功；减少呼吸作功； 减少心肌作功；减少心肌作功； 使通气方式正常化。使通气方式正常化。机械通气切换模式机械通气切换模式 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited） 呼呼吸吸机机按按预预设设的的潮潮气气量量送送气气容容量量达预置值时，由吸气转呼气。达预置值时，由吸气转呼气。 包包括括容容量量控控制制通通气气（VCVC），辅辅助助/ /控控 制制 (A/C)(A/C)， 同同 步步 间间 歇歇 指指 令令 通通 气气(SIMV)

2、(SIMV)，分钟指令通气（，分钟指令通气（MMVMMV）。）。 定压型（定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相呼气相 包括压力控制（包括压力控制（PCPC或或A/CA/C），压力支持），压力支持(PS)(PS)，双水平气道正压，双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。 此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV

3、(定容型定容型) )。机械通气的分类机械通气的分类有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 机械通气的分类机械通气的分类无创正压通气的优点无创正压通气的优点降低气管插管率降低气管插管率减少并发症减少并发症减轻患者痛苦减轻患者痛苦缩短住院时间缩短住院时间节省医疗费用节省医疗费用无创正压通气的缺点无创正压通气的缺点需要患者配合需要患者配合需要自主呼吸需要自主呼吸影响痰液引流影响痰液引流有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量无创正压

4、通气的适应症无创正压通气的适应症COPDCOPD急性加重期急性加重期OSASOSAS某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）ARDSARDS无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症急性肺水肿急性肺水肿有创通气撤离后有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者患者肺炎？肺炎？无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症呼吸停止呼吸停止面部创伤面部创伤循环不稳定、休克循环不稳定、休克严重的心律失常严重的心律失常无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症意识障碍：昏迷、躁动、不能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合误吸高危患者误吸高危患者呼吸道分泌物多

5、且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio2100% Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHg可供可供NPPVNPPV的呼吸机的呼吸机电电-气动气动 多数供有创通气的大型呼吸机：多数供有创通气的大型呼吸机： servo900C 、bear1000 电动电动 NPPV专用呼吸机：伟康专用呼吸机：伟康（respironics）气动气动 CPAP机机NPPVNPPV实施程序实施程序选择选择NPPV方式：方式：BiPAP或或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸机，调试正常做好做好NPPV失败的准备失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向

6、患者解释清楚，争取配合NPPVNPPV实施程序实施程序选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPO2上机上机30分钟后查血气，定期复查分钟后查血气，定期复查选择合适的通气模式选择合适的通气模式CPAP：型呼衰、型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰型呼衰PS：I、型呼衰型呼衰传统呼吸机行传统呼吸机行NPPVNPPV治疗的优点治疗的优点吸氧浓度准确、易调整吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止吸气和呼气管道分开，防止CO2重重复呼吸复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通可监测潮气量、呼吸

7、频率、每分通气量、气道压力气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、报警系统可以及时发现管道脱落、漏气漏气应付应付NPPVNPPV失败的措施失败的措施 床旁备有麻醉机床旁备有麻醉机 备好气管插管的器械备好气管插管的器械 建立通畅的液路建立通畅的液路 备好抢救药品备好抢救药品压力设定压力设定起始的起始的IPAP设为设为6-10cmH2O EPAP设为设为0-4cmH2O 逐渐增加逐渐增加IPAP或或EPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿过高勿过高NPPVNPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃

8、肠蠕动下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压面部皮肤损伤面部皮肤损伤 头带固定勿过紧头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染免感染人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受尽量应用鼻罩尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适头带固定要松紧合适耐心细致做好解释工作耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力根据病情变化，调整合适的压力水平水平出现高碳酸血症出现高碳酸血症设定设定IP较低较低 增加增加IP面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统

9、密闭呼吸频率过低呼吸频率过低 增加备用频率增加备用频率出现低氧血症出现低氧血症FiO2过低过低 增加增加FiO2面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭设定设定EP较低较低 增加增加EP痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流如何撤离无创通气如何撤离无创通气下调吸氧浓度下调吸氧浓度逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平面罩面罩 鼻罩鼻罩逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间NPPVNPPV成功的预测因素成功的预测因素年青患者年青患者APACHE评分较低评分较低患者能够合作患者能够合作患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步中度中度CO2潴留：潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中

10、度酸血症：中度酸血症：pH，氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h内改善内改善何时改用有创通气何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重呼吸衰竭未改善呼吸衰竭未改善出现意识障碍出现意识障碍生命体征不稳定生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗应用有创通气的适应症应用有创通气的适应症窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症有创通气治疗的相对禁忌症有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和

11、肺囊肿肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血严重的低血容量休克严重的低血容量休克有创通气治疗前需要做何准备有创通气治疗前需要做何准备心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机吸机准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械械有创通气常用的模式有创通气常用的模式一一 控制通气控制通气 (Control ventilation) (Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、

12、吸通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。用于自主呼吸消失或微弱者。 二二 辅助通气辅助通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。患者呼吸频率同步。 三三 压力支持通气压力支持通气（PressuresupportventilationPressuresupportventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止

13、吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。均由患者控制。 注注意意PSVPSV需需要要患患者者触触发发启启动动，因因此此通通气气驱驱动动受受损损或或病病情情不不稳稳定定者者适适用用。PSVPSV虽虽然然气气道道峰峰压压较较低低，但但平平均均压压较较高高，故故心心血血管管状状态不稳定者慎用。态不稳定者慎用。四四 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(PEEP) 持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是是由由呼呼吸吸机机的的特特殊殊装装置置使使呼呼气气末肺泡内压保持在大气压以上。末肺泡内压保持在大气压以上。 与与PEEPPEEP不不同同，CPAPCPA

14、P是是指指在在自自主主呼呼吸吸时时，吸吸气气与与呼呼气气期期均均保保持持气气道道正正压压。因因而而可可防防止止肺肺泡泡萎萎陷陷，增增加加功功能能残残气气，改改善肺顺应性。善肺顺应性。 PEEPPEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合主要应用于急性呼吸窘迫综合征征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下情况下可提高可提高PaO2PaO2，减少分流，改善，减少分流，改善V VQ Q。 PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。伤。 PEEPPEEP从从0.49kPa(5

15、cmH20)0.49kPa(5cmH20)开始，逐开始，逐渐增加达到满意渐增加达到满意PEEPPEEP为止。一般为止。一般1.471kPa (101.471kPa (1015cmH2O)15cmH2O)。 以不超以不超1.47lkPa(15cmH20)1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH20)1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，将影响心排血量，且气压伤机会增多。且气压伤机会增多。 PEEP PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，能取得较好的疗效。吸衰竭，能取得较好的疗效。 CPAPCPAP多在自主呼吸较好的情

16、况下多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。吸暂停综合征。五五同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又有在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机而是同步的。主要用于撤机。一一般般1212次次分分开开始始，以以后后逐逐渐渐减减少少SIMVSIMV次次数数，即即减减少少机机械械通通气气次次数数，相相对对增增加加了了自自主主呼呼吸吸次次数数，减减至至SIMV4SIMV4

17、次次分分时时，患患者者仍仍能能耐耐受受，其其VTVT不不低低于于350ml350ml，血血气气分分析析基基本本正正常常，当当可可撤机。可与撤机。可与PSVPSV并用于撤机过程。并用于撤机过程。 注注意意如如使使用用不不当当可可加加重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，适适得得其反使撤机失败。其反使撤机失败。有创机械通气的应用有创机械通气的应用一一 适应证适应证 各各种种原原因因( (中中枢枢神神经经系系统统、呼呼吸吸中中枢枢、神神经经肌肌肉肉和和呼呼吸吸系系统统疾疾患患，心心胸胸外外科科手手术术后后，安安眠眠药药中中毒毒等等) )引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭或或慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭急急性性加加

18、重重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。以及呼吸康复治疗等均为适应证。 二二 调节各项参数调节各项参数VT l015mLkg压力压力 2.942kPa(30cmH2O)R 1216次次/minIE 120.98kPa (510cmH20) 维维持持每每分分钟钟通通气气量量6 610L10L。一一般般机机械械通通气气后后胸胸廓廓轻轻度度起起浮浮表表示示潮潮气气量量已已够够。阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍患患者者多多采采深深而而慢慢的的呼呼吸吸方方式式，限限制制性性者者多多采采浅浅而而快快的的呼呼吸吸方方式式。Fi0Fi02 2除除心心肺肺骤骤停停者者可可短短期期(4(46h)6h)给给1001

19、00吸吸氧氧浓浓度度外外，FiOFiO2 2以以低低于于为为安安全全。以以后后，各各项项参参数数根据根据pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2调节。调节。使用呼吸机判断治疗有效的依据：使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1) 昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2) 患者呼吸与机械通气同步。患者呼吸与机械通气同步。 (3) 双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。 (4) 血气分析结果逐步好转。血气分析结果逐步好转。 (5) 血压基本正常。血压基本正常。三三 加强集中治疗环境（加强集中治疗环境（ICUICU）机机械械通通气气是是一

20、一门门集集体体工工作作，需需要要一一组组人人员员，包包括括医医生生、护护士士、技技术术员员，一一个个加加强强集集中治疗环境（中治疗环境（ICU）。）。 医医生生、护护士士、技技术术人人员员应应经经过过专专门门培培训训，也也可可边边工工作作边边培培养养。一一旦旦机机械械通通气气开开始始，大大部部分分工工作作是是护护理理工工作作。护护理理人人员员的的技技术术水水平平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。四四 气道管理与呼吸康复气道管理与呼吸康复机机械械通通气气与与正正常常呼呼吸吸循循环环生生理理不不同同，且且完完全全相相反反。尽尽管管科科学学技技术术的的

21、进进步步使使呼呼吸吸机机与与人人之之间间联联系系更更合合乎乎生生理理要要求求，但但毕毕竟竟带带来来不不利利之之一一面面。因因而而机机械械通通气气一一经经开开始始，就就要要想想到到尽尽快快撤撤机机，缩缩短短使使用用时时间间，积积极极创创造造撤撤机机条条件件。使使用用呼呼吸吸机机犹犹如如训训练练运运动动员员，休休息息与与锻锻练练相相结结合合。控控制制通通气气模模式式使使疲疲劳劳的的呼呼吸吸肌肌得得到到充充分分休休息息，但但长长久久的的控控制制通通气气模模式式易易产产生生依依赖赖性性，呼呼吸吸肌肌废废用用性性萎萎缩缩以以及及气压伤等副作用，难以脱机。气压伤等副作用，难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：

22、气道管理与呼吸康复包括： 清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及湿湿化化。气气管管内内滴滴入入水水份份 约约200ml/200ml/日日左左右右，平平均均每每小小时时约约10ml10ml，可可在在每次吸痰前后给与。每次吸痰前后给与。 翻翻身身、拍拍背背排排痰痰，帮帮助助肢肢体体活活动动，预预防防静静脉脉血血栓栓形形成成及及关关节节僵僵硬硬，特特别别是是COPDCOPD短短期期不不能能撤机患者。撤机患者。 撒撒机机后后或或使使用用BiPAPBiPAP通通气气的的患患者者，鼓鼓励励咳咳嗽嗽，排痰排痰。 处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日常呼吸机接头、

23、管道、湿化器以及其终末期日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。消毒、清洁处理等。 气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进进行行卫卫生生教教育育、心心理理治治疗疗，取取得得患患者者的的理理解解与与合合作作。加加强强营营养养注注意意蛋蛋白白、脂脂肪肪及及糖糖类类的的搭搭配配，避避免免二二氧氧化化碳碳产产生生过过多多，尽尽可可能能提提高高体体能能，改改善心肺功能。善心肺功能。 五五 自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 当当自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机不不同同步步时时，应应首先检查以下原因：首先检查以下原因： 管管道道漏漏气气

24、抑抑阻阻塞塞，是是低低压压报报警警，还还是是高高压压报报警警。气气管管插插管管位位置置过过深深或或过过浅或前端顶着管壁等。浅或前端顶着管壁等。 有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。五五 自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。 出现代谢性酸中毒。出现代谢性酸中毒。 纠纠正正上上述述原原因因后后仍仍不不同同步步，需需考考虑分钟通气量或潮气量不足。虑分钟通气量或潮气量不足。纠正不协调可用下述方法：纠正不协调可用下述方法： 1. 1. 应应用用手手压压简简易易呼呼吸吸囊囊过过渡渡，提提高高每每分分钟钟通通气气量量，使使二二氧氧化化碳碳多多

25、量量排排出出造造成成呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒而而使使呼呼吸吸抑抑止止，再再接接呼呼吸吸机机并调整参数。此法安全，可反复使用。并调整参数。此法安全，可反复使用。2.2.药物抑止呼吸药物抑止呼吸(1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。(2) (2) 吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。(3) (3) 肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 六六 并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发

26、症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7营养及代谢异常营养及代谢异常 8 8深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成七七 呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭病病因因解解除除、感感染染控控制制、机机械械通通气气时时间间不不长长者者撤撤机机不不难难。但但COPDCOPD肺肺心心病病呼呼吸吸衰衰竭竭机机械械通通气气时时间间较较长长者者撤撤机机常常较较困困难难。应应掌掌握握好好A AC C、PSVPSV、MMVMMV、SlMVSlMV等等的的运运用用时时机机，使使患患者者呼呼吸吸肌肌有

27、有休休息息，有有锻锻练练，使使其其尽尽快由机械通气过渡到自主呼吸。快由机械通气过渡到自主呼吸。v撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：1.1. 自主呼吸方面自主呼吸方面（1 1）自主呼吸时）自主呼吸时VT4VT45ml/kg5ml/kg。（2 2）R25/minR20cmH20cmH2 2O O气体交换方面气体交换方面 （1）P （2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO2（5）停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气停机过程中如出

28、现下述情况应立即恢复机械通气（1 1）30/min30/min或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加10/min10/min（2 2） VEVE增加增加增加增加5L/min5L/min（3 3） VT250300mlVT250300ml（4 4） PaCO2PaCO2增加增加增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有伴有伴有pHpH下降下降下降下降（5 5） pH7.35pH7.35（6 6） PaO260mmHg(8kPa)PaO260mmHg(8kPa)停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气 （7） SaO2110/min或较原基数增加或较原基数增加20/min（9） 心律：室性早搏心律：室性早搏6次次/min或连续或连续3个或个或3个以上个以上 早搏；心室传导障碍改变；早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。段变化。（10）BP：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原或原基数升高基数升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下。收缩压下降。降。Thankyou