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1、 动态心电图诊断动态心电图诊断 心肌缺心肌缺血的价值血的价值 魏经汉魏经汉 郑州大学第一附属郑州大学第一附属医院医院 动态心电图动态心电图(DCG)(DCG) 由美国理学博士由美国理学博士 Norman J Norman J HolterHolter 于于19591959年创建，年创建， 又称又称HolterHolter监测监测 ( (HolterHolter monitsringmonitsring) ) N.J.Holter1914年出生在美国西部年出生在美国西部 Montana （蒙大拿）州偏僻的小蒙大拿）州偏僻的小 城城Helena （海伦纳）市（海伦纳）市 动态心电图与心肌缺血动态心
2、电图与心肌缺血l 1964年年Gilson报告动态心电图可以诊断心报告动态心电图可以诊断心肌缺血，此后的研究都证实了记录到的肌缺血，此后的研究都证实了记录到的ST-T改变确实是心肌缺血所引起。改变确实是心肌缺血所引起。l 动态心电图对不同状态下冠心病患者心肌动态心电图对不同状态下冠心病患者心肌缺血有着诊断价值，弥补了静息心电图的不缺血有着诊断价值，弥补了静息心电图的不足足 动态心电图与心肌缺血动态心电图与心肌缺血l目前，动态心电图是在日常活动、精神紧张、目前，动态心电图是在日常活动、精神紧张、环境因素影响等条件下，唯一能判定其是否环境因素影响等条件下，唯一能判定其是否有心肌缺血及缺血程度的检查
3、方法有心肌缺血及缺血程度的检查方法l还可以发现无症状心肌缺血。还可以发现无症状心肌缺血。动态心电图与心肌缺血动态心电图与心肌缺血l1、症状性一过性心肌缺血、症状性一过性心肌缺血l2、无症状心肌缺血、无症状心肌缺血l（无症状心肌缺血：症状性心肌缺血无症状心肌缺血：症状性心肌缺血20：1） l3、静脉溶栓治疗心肌梗死再通的评定，、静脉溶栓治疗心肌梗死再通的评定， 用药后用药后0.5h2h内内ST下降下降1/2，发，发 生再灌注心律失常生再灌注心律失常 动态心电图分析与诊断动态心电图分析与诊断 心肌缺血性心肌缺血性STST段偏移持续时间的上限段偏移持续时间的上限 30min 30min 原因：与临床
4、相符；体位、伪差等造成原因：与临床相符；体位、伪差等造成STST 降低常维持降低常维持30min30min以上，或短于以上，或短于1min1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。更应重视心肌缺血事件中心率的增高。l缺血中缺血中STST段下移伴心率上升者约段下移伴心率上升者约80%80%，心率不变，心率不变STST段段下移者约占下移者约占20%20%，主要在夜间。，主要在夜间。l心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。l假阳性者没有这种规律假阳性者没有这种规律 动态心电图分析与诊断动态心电图分析与诊断 强调缺血发生时强调缺血发生时ST/HRST/HR比值的稳
5、定性。比值的稳定性。 注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生如果同一患者在同一天发生STST段压低的持段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。 心肌缺血总负荷（心肌缺血总负荷（TIBTIB） STST段下移幅度段下移幅度发作阵次发作阵次持续时间持续时间l19871987年美国学者年美国学者CohnCohn提出的，有症状和无症提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量定量指标，可充分反映缺血
6、程度，是心脏相关死指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子亡的最强且独立的危险预示因子l具有明显预后价值的具有明显预后价值的TIBTIB量化值是量化值是60mm60mmminmin。TIBTIB60mm60mmmin/24hmin/24h者者70%70%患者预后较好患者预后较好TIB60mmTIB60mmmin/24hmin/24h患者，冠脉病变广泛，近患者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合征期易发生急性冠脉综合征 DCG是诊断日常活动引发是诊断日常活动引发心肌缺血的方法心肌缺血的方法 运动试验是最常用的检测和评价心肌缺运动试验是最常用的检测和评价心肌缺血的方法血
7、的方法,是病人进行中等程度以上运动时是病人进行中等程度以上运动时的心肌缺血的心肌缺血 DCG检测的心肌缺血中有检测的心肌缺血中有20%不伴心率不伴心率的改变的改变,其反映的是日常活动状态下心肌缺其反映的是日常活动状态下心肌缺血的情况血的情况,说明除心率增加诱发心肌缺血外说明除心率增加诱发心肌缺血外,冠状动脉张力增加冠状动脉张力增加,冠状动脉不同程度的痉冠状动脉不同程度的痉挛都会在日常活动时发生挛都会在日常活动时发生无症状心肌缺血无症状心肌缺血l稳定性心绞痛患者在日常生活中约稳定性心绞痛患者在日常生活中约4060会出现无症状心肌缺血会出现无症状心肌缺血l常有较严重的心外膜下血管阻塞、远端常有较严
8、重的心外膜下血管阻塞、远端病变、复杂斑块及血管内腔不规则病变病变、复杂斑块及血管内腔不规则病变l动心图显示心肌缺血发作时心率要比运动心图显示心肌缺血发作时心率要比运动实验时低动实验时低1020。l无症状性心肌缺血的发作直接可使心肌无症状性心肌缺血的发作直接可使心肌梗死和猝死的发生率增加。是冠心病患梗死和猝死的发生率增加。是冠心病患者临床预后的独立预测因子。者临床预后的独立预测因子。DCG的的临床应用价值临床应用价值lDCG能对心肌缺血进行综合分析能对心肌缺血进行综合分析l冠脉造影是冠心病心肌缺血诊断的冠脉造影是冠心病心肌缺血诊断的“金标准金标准”,但但其仅限于冠脉病变形态学方面的诊断其仅限于冠
9、脉病变形态学方面的诊断l对于：对于：冠脉的功能、冠脉的储备、心肌缺血阈值、冠脉的功能、冠脉的储备、心肌缺血阈值、缺血发作的程度、昼夜缺血分布的规律、引起缺血缺血发作的程度、昼夜缺血分布的规律、引起缺血的心率阈值、心肌缺血总负荷等都不能给予相关的的心率阈值、心肌缺血总负荷等都不能给予相关的评价评价l因冠脉造影属于有创检查而不能多次重复的进行因冠脉造影属于有创检查而不能多次重复的进行 而这些都是而这些都是DCG检测技术的优越处检测技术的优越处. 动态心电图与运动试验动态心电图与运动试验l运动试验检测的是患者进行中等程度以上运运动试验检测的是患者进行中等程度以上运动时的心肌缺血。动时的心肌缺血。l动
10、态心电图检测的是日常活动引发的心肌缺动态心电图检测的是日常活动引发的心肌缺血。属于轻度或低于中等程度的活动量。血。属于轻度或低于中等程度的活动量。l运动试验阳性，运动试验阳性，动态心电图检测动态心电图检测也阳性时也阳性时, ,心心肌缺血指数更为严重。肌缺血指数更为严重。l动态心电图又是诊断日常活动引发心肌缺血动态心电图又是诊断日常活动引发心肌缺血的较好方法。的较好方法。动态心电图与运动试验动态心电图与运动试验l动态心电图可在患者自然生活状态下连续动态心电图可在患者自然生活状态下连续24h或或更长时间记录，可发现更长时间记录，可发现STT改变。可定量反改变。可定量反映心肌缺血程度、持续时间、发生
11、阵次、昼夜映心肌缺血程度、持续时间、发生阵次、昼夜节律及是否伴有临床症状。与日常生活的关系节律及是否伴有临床症状。与日常生活的关系等。等。l是捕捉短暂心肌缺血和检测无症状心肌缺血的是捕捉短暂心肌缺血和检测无症状心肌缺血的最好方法。最好方法。l动态心电图不受高运动负荷的限制。可使更多动态心电图不受高运动负荷的限制。可使更多的患者接受检查并可反复进行的患者接受检查并可反复进行l比较平板运动试验风险更小。易被患者接受。比较平板运动试验风险更小。易被患者接受。评价介入治疗的疗效评价介入治疗的疗效 误误认认为为DCG检检测测心心肌肌缺缺血血的的这这些些功功能能完完全全能能被被冠冠状状动动脉脉造造影影或或
12、运运动动试试验验所所代代替替, 而而DCG检检测测是是一一种种无无创创的的方方法法,可可多多次次重重复复检检查查,能能对对介介入入治治疗疗前前后后进进行行对对比比,了了解解介介入入治疗的疗效治疗的疗效 定定期期复复查查还还可可了了解解冠冠状状动动脉脉的的动动态态变变化化,诊断有无冠状动脉再狭窄的发生等诊断有无冠状动脉再狭窄的发生等. DCG所所提提供供的的这这些些有有价价值值的的信信息息，是是其它检测方式尚不能替代的其它检测方式尚不能替代的对药物治疗的评价对药物治疗的评价l治疗心绞痛常应用：治疗心绞痛常应用：l硝酸酯类（长效异乐定、异舒吉）硝酸酯类（长效异乐定、异舒吉）l受体阻滞受体阻滞剂（倍
13、他洛克）（倍他洛克）l钙拮抗拮抗剂（地（地尔尔硫卓）硫卓）l可以控制心可以控制心绞痛症状，痛症状，经DCG监测若仍有若仍有无无症状性心肌缺血。可以即时调整药物及剂量症状性心肌缺血。可以即时调整药物及剂量 评价抗心绞痛药物的疗效评价抗心绞痛药物的疗效l评价抗心绞痛药物有效的标准：评价抗心绞痛药物有效的标准：l心绞痛发作频数减少、程度减轻。心绞痛发作频数减少、程度减轻。l动动态态心心电电图图心心肌肌缺缺血血总总负负荷荷（ST下下降降幅幅度度下降时间下降时间mm/min）减少减少l 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心脏功能状态、储备能力，估测预后，心脏功能状态、
14、储备能力，估测预后， 是否需要调整治疗等，指导康复治疗是否需要调整治疗等，指导康复治疗l 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。推测等有指导意义。l 检测出更多的心肌缺血事件检测出更多的心肌缺血事件 l19991999年，年，ACC/AHAACC/AHA动态心电图工作指南中指出：动态心电图工作指南中指出：l如果不应用如果不应用DCGDCG进行检测和评估，大约进行检测和评估，大约80%80%发生发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和
15、诊断。诊断。 DCGDCG检测限制性小，适应面广，易被接受。检测限制性小，适应面广，易被接受。 预后的评价预后的评价l动态心电图显示无症状性心肌缺血次数：动态心电图显示无症状性心肌缺血次数：l6次次/48h 1年中的心血管事件发生率为年中的心血管事件发生率为35 25次次/48h 为为25l2次次/48h 为为13 动态心电图显示无症状性心肌缺血是预测心动态心电图显示无症状性心肌缺血是预测心 血管事件强有力的指标血管事件强有力的指标 诊断心肌缺血的局限性诊断心肌缺血的局限性l影响因素：影响因素： 设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能
16、等析功能等 日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。屏气、情绪变化等。 心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。预激综合征、室内阻滞等。 非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。影响因素影响因素 VollerVoller对一组健康志愿者的一过性对一组健康志愿者的一过性STST段段降低进行研究，发现造成假阳性的常见降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导因素有：体位改变、
17、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。电向量方向改变等。小结小结l目前目前动态心电图动态心电图是诊断日常活动引发心肌缺血是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法的唯一方法l动态心电图能对心肌缺血进行综合分析动态心电图能对心肌缺血进行综合分析l评价介入治疗的疗效评价介入治疗的疗效l评价抗心绞痛药物的疗效评价抗心绞痛药物的疗效l对治疗、预后作出评价对治疗、预后作出评价l动态心电图具有无创、简单、方便、价格低廉、动态心电图具有无创、简单、方便、价格低廉、利于推广等优越性利于推广等优越性l诊断心肌缺血尚有局限性诊断心肌缺血尚有局限性 谢谢 谢谢 大大 家家!
