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1、抗生素的抗生素的临临床床应应用用北京友谊医院北京友谊医院 张淑文张淑文临床感染是常见病症，也是危重临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一病人死亡的主要原因之一其诱发的其诱发的Sepsis, Septic Shock, MOF是是临床一个棘手的难题临床一个棘手的难题Sepsis（脓毒症）（脓毒症）感染引起的感染引起的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS） Severe Sepsis（重度脓毒症）（重度脓毒症）有器官功能损害的有器官功能损害的SepsisSeptic ShockMODSMOF 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）v 体温38.3。C或90次/m
2、inv RR25次/min，Paco212000/mm3或80%的的药药： 阿莫西林，阿莫西林，头孢头孢拉丁，拉丁，氯氯霉素，克林霉素，青霉素霉素，克林霉素，青霉素V 氟氟喹诺酮喹诺酮，甲硝，甲硝唑唑，复方四，复方四 素，复方新素，复方新诺诺明明易通易通过过血血脑脑屏障的屏障的药药： 磺胺磺胺类类，青霉素，青霉素，头孢呋头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝霉素，万古霉素，甲硝唑唑，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类易穿透易穿透细细胞膜的胞膜的药药： 氟氟喹诺酮喹诺酮，异烟，异烟肼肼，吡，吡嗪酰嗪酰胺胺胃肠浓度高的药胃肠浓度高的药萘啶青霉素，萘啶青霉素，氨基糖甙类氨基
3、糖甙类骨组织浓度高的药骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢氯霉素，林可霉素，头孢 孟多孟多肝胆汁中浓度高的药肝胆汁中浓度高的药菌必治菌必治，哌拉西林，哌拉西林，头头 孢派酮孢派酮，盖保世灵，盖保世灵尿液浓度高的药尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢哌拉西林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治，西丁，头孢美唑，菌必治， 头孢噻肟，头孢噻肟，氟氟喹诺酮类喹诺酮类，氨基，氨基甙类甙类 万古霉素，氟康唑等万古霉素，氟康唑等 抗生素后效应抗生素后效应Post-antibiotic effect， PAE指体内药浓度虽已指体内药浓度虽已80% 80%。喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙
4、星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类：阿米卡星：阿米卡星 vAmpCAmpC酶水解以下抗生素：酶水解以下抗生素： 青霉素类青霉素类 头霉素类头霉素类 1,2,3 1,2,3代头孢菌素类代头孢菌素类 单环类单环类 加酶抑制剂复合药加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦） AmpCAmpC酶酶可分为诱导型、结构型和质粒型。可分为诱导型、结构型和质粒型。 什么是什么是AmpCAmpC酶？酶？如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒产生质粒 AmpC 酶酶 ？头孢西丁或头孢美唑 R三代头孢菌素R/I/S加酶抑制剂类R/I/S头孢吡肟
5、S碳青霉烯类S绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药 v天然对抗生素的通透性降低通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍： 大肠杆菌绿脓杆菌 庆大70%的只有的只有 泰能（泰能（85%），舒普深（），舒普深（69%）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌具有多种耐药机制具有多种耐药机制，产生，产生L1金属金属-内内酰酰胺胺酶酶 , 对对泰能天然耐泰能天然耐药药敏感性高的敏感性高的药药物物替卡西林替卡西林（10%），），舒普深舒普深（87%）头孢头孢他他啶啶（85.7%），），环环丙沙星丙沙星（35.7%），），阿米卡星阿米卡星（21.4%） 当前面对耐药的对策当前面对耐药的对策1 严格掌握适应症严格掌握适
6、应症。病毒感染不用病毒感染不用 预防用药不常规用预防用药不常规用 2 抗生素的联合应用抗生素的联合应用 3 轮换用药轮换用药 4 掌握本病区细菌耐药情况掌握本病区细菌耐药情况 （一）（一）抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 1 病原菌未明的重症感染病原菌未明的重症感染 2 混合感染混合感染 ：如：如 腹膜炎腹膜炎 3 单一抗菌药不能控制的重症感染：如单一抗菌药不能控制的重症感染：如 败败 血症血症 4 为减少毒性为减少毒性 v 联合用药时需协同用药联合用药时需协同用药 v 一般二联即可一般二联即可三代或四代头孢菌素三代或四代头孢菌素 2个月 内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 2个月+/-氨基糖甙类氨基糖甙类2个月碳青霉烯类碳青霉烯类2个月（二）抗生素的循环使用（二）抗生素的循环使用 经验治疗严重的经验治疗严重的全身感染全身感染 3 R 原原 则则 Right time 恰当的时机恰当的时机 Right patient 合适的患者合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物v v 谢谢！谢谢！
