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1、乳腺癌乳腺癌概述概述兰考东方医院外科第1页，共53页。2024/7/211乳腺癌乳腺癌+乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高。此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期。尽管诊疗技术有了很大进步，乳腺癌仍是女性肿瘤死亡的第二大原因。第2页，共53页。2024/7/212第3页，共53页。2024/7/213安吉安吉丽丽娜娜. .朱莉朱莉2013201320132013年通年通年通年通过过过过基因基因基因基因测测测测序得知自己是序得知自己是序得知自己是
2、序得知自己是 BRCA1 BRCA1 BRCA1 BRCA1 突突突突变变变变基因携基因携基因携基因携带带带带者，患上乳腺癌和卵巢癌的几率分者，患上乳腺癌和卵巢癌的几率分者，患上乳腺癌和卵巢癌的几率分者，患上乳腺癌和卵巢癌的几率分别别别别是是是是80%80%80%80%和和和和50%50%50%50%，所以毅然接受，所以毅然接受，所以毅然接受，所以毅然接受预预预预防性乳腺切除防性乳腺切除防性乳腺切除防性乳腺切除 。2015201520152015切除切除切除切除了卵巢和了卵巢和了卵巢和了卵巢和输输输输卵管。卵管。卵管。卵管。第4页，共53页。2024/7/214乳腺癌乳腺癌+病因病因+临床表现
3、+转移与侵袭机制+临床分期和分子分型+诊断+治疗第5页，共53页。2024/7/215乳腺癌病因乳腺癌病因1.激素作用乳腺癌的发生与雌激素水平高低有关。月经初潮早、闭经晚、生育晚或不育，长期服用雌激素等雌激素水平较高者均为乳腺癌的高危因素。2.遗传因素大约10%的乳腺癌患者有家族遗传倾向。BRCAl基因点突变和缺失的女性发生乳腺癌的几率达85%。第6页，共53页。2024/7/216乳腺癌病因乳腺癌病因3.环境因素乳腺癌有明显的地理区域分布，在北美和北欧发病率最高，而在多数亚洲和非洲国家则发病率较低。从乳腺癌低发区移居高发区后，其第二代或第三代的后裔的乳腺癌发病率逐渐升高，和高发区的白人妇女的
4、发病率趋同，反之则风险降低。第7页，共53页。2024/7/217乳腺癌病因乳腺癌病因4.放射线在原子弹爆炸后幸存女性中，乳腺癌的发生机会明显增加。长时间大剂量放射线检查和治疗被认为是乳腺癌的诱发因素5.纤维囊性变导管和腺泡上皮的增生尤其是不典型增生则被视为癌前病变。第8页，共53页。2024/7/218乳腺癌乳腺癌+病因+临床表床表现+转移与侵袭机制+临床分期和分子分型+诊断+治疗第9页，共53页。2024/7/219临临床表床表现现+包块+皮肤改变酒窝征，橘皮样改变，皮肤溃烂+乳头内陷+乳头溢液+患侧上肢水肿第10页，共53页。2024/7/2110第11页，共53页。2024/7/211
5、1第12页，共53页。2024/7/2112乳腺癌乳腺癌+病因+临床表现+转移与侵移与侵袭机制机制+临床分期和分子分型+诊断+治疗第13页，共53页。2024/7/2113转转移与侵移与侵袭袭机制机制+癌栓是指癌细胞在生长、繁殖、转移过程中，侵袭血管和淋巴系统，引起血液的凝血异常，导致血管功能和血液运行障碍、异常凝血、血栓形成。脉管癌栓是乳腺癌高危因素之一。+乳腺癌的转移途径:包括局部扩散、淋巴转移和血运转移第14页，共53页。2024/7/2114乳腺癌的危乳腺癌的危险险度分度分级级第15页，共53页。2024/7/2115乳腺癌乳腺癌+病因+临床表现+转移与侵袭机制+临床分期和分子分型床分
6、期和分子分型+诊断+治疗第16页，共53页。2024/7/2116临临床分型床分型+T0:原原发癌未癌未查出出+Tis:原位癌+T1:癌瘤长径小于等于2cm+T2:癌瘤长径大于2cm小于等于5cm+T3:大于5cm+N0:同同侧腋腋窝无无肿大淋巴大淋巴结+N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动+N2:同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连+N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移+M0:无无远处转移移+M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移第17页，共53页。2024/7/2117分子分型分子分型第18页，共53页。2024/7/2118ER/PRER/PR+ER/PR雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）存
7、在于女性正常乳腺的细胞，雌激素和孕激素通过ER和PR对细胞功能进行调节。当细胞恶变时，根据肿瘤细胞保留正常受体系统的多少，可以分为为激素依赖性与跟非激素依赖性肿瘤乳腺癌。第19页，共53页。2024/7/2119HER-2HER-2人表皮生人表皮生长长因子受体因子受体+HER-2HER-2癌基因是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因，占乳腺癌病人15-30%。HER-2基因的表达与ER/PR表达呈负相关，HER-2基因表达阳性者可使ER阳性病人对内分泌治疗的反应率降至20%;ER阴性病人内分泌治疗几乎无效。同时HER-2癌基因的过度表达还与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关，高表达者其术后早
8、期复发率和远处转移率明显增加，淋巴结阳性的乳腺癌HER-2基因的过表达是预后不良的重要因素。+HER-2结果的判读:+,+,+.IHC(免疫组化）,FISH（荧光原位杂交技术）。第20页，共53页。2024/7/2120KI-67KI-67+Ki-67Ki-67与肿瘤分级相关。在乳腺癌中，其表达与ER呈负相关，与P53基因异常呈正相关。高Ki-67标记指数的病人生存率明显下降，预后差。但对Ki-67的作用及参考数值，国际上有争论。第21页，共53页。2024/7/2121+浸润性乳腺癌的病理报告应包括：肿瘤大小，组织学类型，组织学分级，有无脉管侵犯，有无合并原位癌，切缘及淋巴结情况。第22页，
9、共53页。2024/7/2122乳腺癌乳腺癌+病因+临床表现+转移与侵袭机制+临床分期和分子分型+诊断断+治疗+术后随访第23页，共53页。2024/7/2123超声超声+超声检查是乳腺的常规检查项目，可以获得乳腺微小病变的声像图及其血流分布信息，有助于判定囊性和实质性病变。超声引导下的活体组织取材，有助于乳腺细小病变的病理诊断。第24页，共53页。2024/7/2124超声超声BI-RADSBI-RADS分分级级第25页，共53页。2024/7/21250 0级级+0级：指采用超声检查不能全面评价病变，需要进一步的其它影像学检查诊断。1、有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超
10、声无征象；2、临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检查；3、超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4、确定治疗前，需最后评估者确定第26页，共53页。2024/7/2126第27页，共53页。2024/7/21271 1级级+1级：阴性，超声检查未见异常改变，有把握判断为正常。建议随诊（一年）。第28页，共53页。2024/7/21282 2级级+2级：良性征象，基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊（半年至一年）。例如：单纯性囊肿乳腺内淋巴结（也可能属1级）乳腺假体植入，脂肪小叶第29页，共53页。202
11、4/7/21293 3级级+3级：可能良性征象，恶性危险小于2%。建议短期随访（三至六个月）及其它检查。例如：年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；第30页，共53页。2024/7/21304 4级级+4级：根据风险进一步细分为4a,4b,4c三个级别。恶性可能性3%-94%.恶性主要特征：毛刺状边缘，不平行于皮肤，微钙化：次要特征：形态不规则，边缘模糊，微小分叶，混合回声，导管扩张，后方衰减等进行综合评估。第31页，共53页。2024/7/21315 5级级+高度可能恶性,恶性危险性大于95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性
12、征象三项以上），应考虑治疗措施。第32页，共53页。2024/7/21326 6级级+已活检证实为恶性。这一分级用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像学评价上，主要是评价活检前后的影像学改变或监测手术前新辅助治疗的影像学改变。第33页，共53页。2024/7/2133钼钼靶靶X X线线+钼靶x线检查主要用于乳腺癌的普查和初诊，可显示乳腺内小于1cm的病灶，能够提示长或短毛刺等征象，也能提示边缘模糊、浓淡不均、密集成簇、15枚cm2以上的泥沙样或细沙粒状钙化的原位导管癌的征象。第34页，共53页。2024/7/2134第35页，共53页。2024/7/2135乳腺乳腺钼钼靶良靶良恶恶性性肿肿志
13、志块鉴别块鉴别第36页，共53页。2024/7/2136乳管乳管镜镜+乳管镜检查是乳头溢液病因诊断的首选手段，可以获得较大乳管内癌变的信息。第37页，共53页。2024/7/2137乳腺乳腺MRIMRI第38页，共53页。2024/7/2138病理病理检查检查+活组织病理检查：1.巴德活检枪2.麦默通（真空辅助乳腺微创旋切系统）3.手术切取活检冰冰冻切片或和石蜡切片的病理切片或和石蜡切片的病理诊断断结果，是果，是乳腺癌的最乳腺癌的最终诊断断。第39页，共53页。2024/7/2139巴德活巴德活检枪检枪第40页，共53页。2024/7/2140麦默通（真空麦默通（真空辅辅助乳腺微助乳腺微创创旋
14、切系旋切系统统）第41页，共53页。2024/7/2141手手术术切取活切取活检检+应将可疑癌灶连同周围的部分腺体一并切除行快速病理检查，而不宜行切取可疑癌灶的活组织检查和多次的细针穿刺细胞学检查。第42页，共53页。2024/7/2142乳腺癌乳腺癌+病因+临床表现+转移与侵袭机制+临床分期和分子分型+诊断+治治疗第43页，共53页。2024/7/2143治治疗疗+1.手术+2.化疗，分子靶向治疗+3.放疗+4.内分泌治疗第44页，共53页。2024/7/2144手手术术+1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。+2.乳腺癌扩大根治术：即在乳腺癌根
15、治术的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。+3.乳腺癌改良根治术+4.全乳房切除术：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。+5.保留乳房的乳腺癌切除术：手术范围以术中病理切缘无肿瘤细胞浸润为度。术后必须辅以放疗、化疗。第45页，共53页。2024/7/2145手手术术+前哨淋巴结活检：前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂（荧光，染料）显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。是20世纪90年代乳腺外科的一个重要进
16、展。适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人。第46页，共53页。2024/7/2146第47页，共53页。2024/7/2147化化疗疗，分子靶向治，分子靶向治疗疗+包括新辅助化疗和术后辅助化疗以及解救化疗。指南有详细的方案，以嗯环类和紫彬类为主，近年来铂类在三阴性乳腺癌的作用越来越被重视。+Her-2阳性患者，分子靶向治疗是必要的，代表药物：曲妥珠单抗（赫赛汀），拉帕替尼等第48页，共53页。2024/7/2148放放疗疗+适用于腋窝淋巴结3个以上转移者。1-3个淋巴结转移者有争议。+接授新辅助化疗和保乳手术者，术后放疗为必要。第49页，共53页。2024/7/2149内分泌治内分泌治疗疗+1.HR+绝经前低危患者-他莫昔芬5年+2.HR+绝经前高危患者-OFS加TAM/AI是金标准5-10年+3.HR+绝经后患者-TAM/AI5-10年第50页，共53页。2024/7/2150内分泌治内分泌治疗疗+内分泌治疗ER受体抑制剂：他莫昔芬OFS(卵巢功能抑制）包括手术去势，放疗去势，药物去势（戈舍瑞林）芳香化酶抑制剂：非甾体类芳香化酶抑制剂：来曲唑，阿那曲唑。甾体类芳香化酶抑制剂：依西美坦不可逆的ER受体抑制剂:氟维司群内分泌治疗第51页，共53页。2024/7/2151第52页，共53页。2024/7/2152第53页，共53页。2024/7/2153
