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1、 心内科心内科 谢阳谢阳病史汇报病史汇报护理问题护理问题健康教育健康教育概述概述护理措施及评价护理措施及评价补充说明补充说明目录目录床号：床号：1212床床姓名：伍桂枝姓名：伍桂枝 性别：女性别：女年龄：年龄：8888岁岁 住院号：住院号：10004877791000487779临床诊断：临床诊断： 1. 1.左下肢动脉血栓；左下肢动脉血栓； 2.2.冠心病；冠心病； 3. 3.快速型心房颤动；快速型心房颤动； 4.4.心力衰竭。心力衰竭。患者情况患者情况T：36.4P P：145145次次/ /分分R R：1919次次/ /分分BPBP：133/82mmHg133/82mmHgSPOSPO2
2、 2：9999护理查体护理查体f患患者者因因“左左下下肢肢疼疼痛痛伴伴冰冰冷冷三三天天”，门门诊诊左左下下肢肢动动静静脉脉彩彩超超提提示示：左左下下肢肢股股总总动动脉脉、股股深深动动脉脉起起始始部部、股股浅浅静静脉脉、腘腘动动脉脉。胫胫后后动动脉脉血血栓栓及及粥粥样样斑斑块块形形成成，胫胫前前动动脉脉频频谱谱异异常常，于于2019-05-03 2019-05-03 1111：4646以以“左左下下肢肢动动脉脉血血栓栓”收收入入我我科科治治疗疗，入入院院后后予予以以心心内内科科护护理理常常规规、一一级级护护理理、病病危危、完完善善相相关关辅辅助助检检查查、建建议议患患者者急急诊诊行行手手术术治治
3、疗疗，但但患患者者家家属属拒拒绝绝，故故暂暂给给予予抗抗凝凝、溶溶栓栓等等对对症症治治疗疗、安安置置心心电电监监护护及及血血氧氧饱饱和和度度监监测测、吸吸氧氧，患患者者患患病病以以来来, ,精精神神、睡睡眠眠差差、饮饮食食一一般般、大大小小便便正正常常。评评估估患患者者病病情情：自自理理能能力力：重重度度依依赖赖，跌跌倒倒/ /坠坠床床：8 8分分，予予以以针针对对性性保保护措施，疼痛评估：护措施，疼痛评估：2 2分，压疮评分：分，压疮评分：1212分，患者家属拒绝安置气垫床。分，患者家属拒绝安置气垫床。病史汇报病史汇报心电图：房颤心律。心电图：房颤心律。左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、
4、股深动脉左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常。块形成，胫前动脉频谱异常。左下肢湿冷肿胀，未扪及股动脉及足背动脉搏动，皮左下肢湿冷肿胀，未扪及股动脉及足背动脉搏动，皮肤青紫，右下肢皮肤颜色正常，扪及动脉搏动。肤青紫，右下肢皮肤颜色正常，扪及动脉搏动。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报肌酸激酶同工酶（质量）：肌酸激酶同工酶（质量）：28.56ng/ml28.56ng/ml；肌红蛋白：；肌红蛋白：2388ng/ml2388ng/ml；高敏肌钙蛋白：；高敏肌钙蛋白：34.93pg
5、/ml34.93pg/ml；血生化：乳酸：血生化：乳酸：4.10mmol/L4.10mmol/L；葡萄糖；葡萄糖6.80mmol/L6.80mmol/L；凝血全套：凝血全套：D-D-二聚体：二聚体：309ug/dl309ug/dl；血细胞分析：白细胞计数：血细胞分析：白细胞计数：8.27x109/L;8.27x109/L;红细胞计数：红细胞计数：3.21x1012/L3.21x1012/L; ;血红蛋白：血红蛋白：93.00g/l93.00g/l；血小板计数：；血小板计数：342x109/L;342x109/L;f05-0405-04患患者者家家属属表表示示愿愿意意手手术术治治疗疗，患患者者行
6、行外外周周动动脉脉介介入入检检查查治治疗疗，患患者者及及家家属属同同意意并并签签字字，行行术术前前准准备备，于于11:2211:22局局麻麻下下行行左左下下肢肢动动脉脉造造影影+ +成成形形+ +置置管管溶溶栓栓术术，保保留留导导管管溶溶栓栓，择择期期造造影影，05-0505-05于于15:1515:15局局麻麻下下继继续续行行左左下下肢肢动动脉脉造造影影及及溶溶栓栓治治疗疗，术术后后予予以以0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+尿尿激激酶酶原原5mg5mg静静脉脉泵泵入入，普普通通肝肝素素钠钠6000u6000u静静滴滴维维持持置置管管溶溶栓栓通通道道。05-0605-06患患者者左左
7、下下肢肢逐逐渐渐复复温温，足足背背动动脉脉未未扪扪及及，于于11:2511:25再再次次行行左左下下肢肢动动脉脉造造影影术术复复查查病病情情。造造影影提提示示：左左髂髂外外动动脉脉、左左股股浅浅动动脉脉、左左股股深深动动脉脉、腘腘动动脉脉血血流流通通常常，局局部部可可见见血血栓栓，胫胫前前后后动动脉脉血血流流稍稍差差。于于16:1016:10拔拔除除股股鞘鞘，右下肢加压包扎，继续抗凝治疗。右下肢加压包扎，继续抗凝治疗。治疗经过治疗经过下肢动脉血栓下肢动脉血栓: :自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死
8、流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。的一种病理过程，一般为急性。概述概述p疼痛：与患肢缺血、肿胀有关疼痛：与患肢缺血、肿胀有关p潜在并发症：出血、肺栓塞潜在并发症：出血、肺栓塞p自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关p有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关p有导管脱落的危险：与患者术后卧床、体位不适有关有导管脱落的危险：与患者术后卧床、体位不适有关p便秘：与长期卧床及饮食有关便秘：与长期卧床及饮食有关p恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关恐惧与焦虑：与担心疾病及术
9、后预后有关p有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关p知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关护理诊断护理诊断 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关1、密切观察患者患肢疼痛的部位，动脉搏动、皮肤温度、色泽和、密切观察患者患肢疼痛的部位，动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；感觉；2、抬高患肢：患肢宜高于心脏平面、抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可减轻疼痛与水肿；，可减轻疼痛与水肿；3、有效止痛：疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛措施；、有效止
10、痛：疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛措施；4、分散患者注意力；、分散患者注意力；患者疼痛有所缓解患者疼痛有所缓解 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO潜在并发症：出血、肺栓塞潜在并发症：出血、肺栓塞1、严密观察患者生命体征变化，观察患者有出血倾向，如穿刺点、严密观察患者生命体征变化，观察患者有出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈、鼻腔等部位；皮肤、牙龈、鼻腔等部位；2、及时检查凝血酶原的值，穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时、及时检查凝血酶原的值，穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血；间，避免出血；3、准确、及时、严格之行医嘱使用抗凝溶栓治疗；、准确、及时、严格之行医嘱使用抗凝溶栓治疗；4、卧床
11、休息，禁止冷敷患肢，适当保暖；卧床休息，禁止冷敷患肢，适当保暖；患者无出血倾向患者无出血倾向 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO1、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理；、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理；2、加强巡视，及时提供帮助；、加强巡视，及时提供帮助；3、协助病人进行晨、晚间护理；、协助病人进行晨、晚间护理；患者绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足患者绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有
12、关有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关1、观察左下肢皮肤情况，出现水泡后，及时涂抹美宝保护皮肤避、观察左下肢皮肤情况，出现水泡后，及时涂抹美宝保护皮肤避免感染；免感染；2、摄入多种营养，增加抵抗力；、摄入多种营养，增加抵抗力；3、术后及时换药，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥；、术后及时换药，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥；4、密切观察体温变化；、密切观察体温变化；5、减少病房陪客，定时空气消毒；、减少病房陪客，定时空气消毒；患者未出现感染患者未出现感染 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO有导管脱落的危险：与患者长期卧床、体位不适有关有导管脱落的危险：与患者长期卧床、体位不适有
13、关1、术后卧床休息，患肢自然伸直，制动，绝对保持动脉鞘管位置、术后卧床休息，患肢自然伸直，制动，绝对保持动脉鞘管位置不变，防止鞘管脱落；不变，防止鞘管脱落；2、严格执行交班制度，按时巡视病房观察导管情况，及时发现并、严格执行交班制度，按时巡视病房观察导管情况，及时发现并处理；处理；3、做好导管的宣教工作，向患者及家属说明导管的的目的及重要、做好导管的宣教工作，向患者及家属说明导管的的目的及重要性；性；患者未发生导管脱落。患者未发生导管脱落。 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO便秘：与长期卧床及饮食有关便秘：与长期卧床及饮食有关1、鼓励患者饮温开水，多食粗纤维丰富的食物及水果；、鼓励患者饮
14、温开水，多食粗纤维丰富的食物及水果；2、培养患者养成定时排便的习惯；、培养患者养成定时排便的习惯；3、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩患者未出现便秘患者未出现便秘 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关1、保持病室安静、整洁；、保持病室安静、整洁；2、多巡视病房，建立良好的护患关系；、多巡视病房，建立良好的护患关系；3、运用科学理论讲解疾病有关知识；、运用科学理论讲解疾病有关知识；4、提供心理支持；、提供心理支持；患者及家属对病情基本了解，焦虑感有所缓解患者及家属
15、对病情基本了解，焦虑感有所缓解 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关1、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥；、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥；2、加强营养，知道患者进食高蛋白，易消化的食物、加强营养，知道患者进食高蛋白，易消化的食物3、予以翻身枕加强翻身、予以翻身枕加强翻身患者皮肤完整，无压疮发生患者皮肤完整，无压疮发生 护理理诊断、措施、断、措施、评价价PIO知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关1、告知患者及家属引起疾病的有关危险因素；、告知患者及家属引
16、起疾病的有关危险因素；2、向患者及家属讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣、向患者及家属讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣教资料；教资料；3、指导患者适度的床上活动；、指导患者适度的床上活动；4、循序渐进的肢体锻炼；、循序渐进的肢体锻炼；患者及家属对疾病的相关知识有所了解患者及家属对疾病的相关知识有所了解健康教育健康教育1.1.饮食：进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通饮食：进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。畅。2.2.休息：可取头高脚低，便于血液灌注下肢。休息：可取头高脚低，便于血液灌注下肢。3.3.注意保暖：穿宽松鞋袜。注意保暖：穿宽松鞋袜。4.4.按时按量服药。按时按量服
17、药。5.5.观察有无出血倾向。观察有无出血倾向。6.6.定期复诊，不适随诊。定期复诊，不适随诊。7.7.被动运动与主动运动相结合，做足背伸屈动作。被动运动与主动运动相结合，做足背伸屈动作。健康教育健康教育补充充说明明补充说明补充说明护理效果评价护理效果评价患者情况：患者情况：05-09 11:5005-09 11:50患者家属要求自动出院，患者家属要求自动出院，T:36.6T:36.6，P:110P:110次次/ /分分, SPO2:97%, BP:115/68mmHg, SPO2:97%, BP:115/68mmHg，R R：2121次次/ /分，心电监护示：房颤心律，未发生跌分，心电监护示：房颤心律，未发生跌倒倒/ /坠床、感染、导管脱落等危险，患者精神、饮食坠床、感染、导管脱落等危险，患者精神、饮食尚可，病情有所好转，再次评估患者病情：自理能尚可，病情有所好转，再次评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒力：重度依赖，跌倒/ /坠床：坠床：8 8分，疼痛：分，疼痛：1 1分，压疮分，压疮评估：评估：1212分。分。护理效果评价护理效果评价Thank YouThank You谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听
