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1、浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL遗传咨询、产前筛查遗传咨询、产前筛查 和产前诊断和产前诊断Genetic Counseling, Prenatal Screening & Diagnosis浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL并指并指浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL抗维生素抗维生素D D佝偻病患儿佝偻病患儿浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL苯苯丙丙酮酮尿尿症症苯丙酮尿症苯丙酮尿症浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL白化病白化病浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL进行性肌营养不良患儿进行性肌营养不良患儿浙江大学妇产
2、科医院WOMENS HOSPITAL无脑儿浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL软骨发育不全的患儿软骨发育不全的患儿浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL唇裂浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL21三体综合征三体综合征浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL遗传咨询、产前筛查和产前诊断遗传咨询、产前筛查和产前诊断一级干预：婚前检查和婚前咨询孕前检查和孕前咨询叶酸和多种维生素干预二级干预：产前筛查产前诊断胎儿宫内治疗终止妊娠三级干预：新生儿筛查畸形矫治浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL第一节第一节 遗传咨询遗传咨询 GeneticCounse
3、ling浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL一、遗传咨询的概念一、遗传咨询的概念遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。所发生的遗传病进行商谈的过程。内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。等。遗传咨询是做好优生工
4、作，预防遗传病发生的最遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。主要手段之一。浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL二、遗传咨询的对象二、遗传咨询的对象1.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。2.确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。3.有过致畸因素接触史的个体。有过致畸因素接触史的个体。4.35岁以上的高龄孕妇。岁以上的高龄孕妇。5.不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年不育夫妇、原发性闭经的妇
5、女和性器官发育异常者。不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。6.不明原因的智力低下的个体。不明原因的智力低下的个体。7.曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。8.近亲结婚的夫妇及后代。近亲结婚的夫妇及后代。浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL三、遗传咨询的内容三、遗传咨询的内容1.遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率病、遗传方式、再发风险率2.医学的内容：诊断、治疗、预防等医学的内容：诊断、治疗、预防等3.遗传咨询的核心内容是预测再发风险率，遗传咨询的核心内容是预测再发风险率，进行婚姻和生
6、育指导进行婚姻和生育指导浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL四、遗传咨询的方法四、遗传咨询的方法婚前咨询婚前咨询孕前咨询孕前咨询产前咨询产前咨询一般咨询一般咨询浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL婚前咨询涉及的主要问题婚前咨询涉及的主要问题未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前咨询涉及的主要问题产前咨询涉及的主要问题双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会患病，患病机会有多少曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生双方之一有致畸因素接触
7、史，会不会影响胎儿发育浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL一般咨询涉及的主要问题一般咨询涉及的主要问题某种疾病或某种畸形是否为遗传病有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导有致畸因素接触史者，是否会影响后代已诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL五、遗传咨询的步骤五、遗传咨询的步骤明确诊断明确诊断确定遗传方式确定遗传方式提出医学建议提出医学建议随访随访浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL人类遗传病的预期危险率人类遗传病的预期危险率按危险程度一般可分为三类：按危险程度一般可分为三类：若再发风
8、险为若再发风险为10以上属高风险（常见单基因遗以上属高风险（常见单基因遗传病患者和父母之一具有平衡易位染色体的个体）传病患者和父母之一具有平衡易位染色体的个体）510为中度风险（常见多基因病）为中度风险（常见多基因病）5以下为低风险（主要是由环境因素引起的先天以下为低风险（主要是由环境因素引起的先天性缺陷、新基因突变和某些染色体病）性缺陷、新基因突变和某些染色体病）高风险者不宜生育或需作产前诊断，低风险者对高风险者不宜生育或需作产前诊断，低风险者对其生育可不必劝阻，中度风险者，可根据某种遗其生育可不必劝阻，中度风险者，可根据某种遗传病的病情程度予以适当指导。传病的病情程度予以适当指导。浙江大学
9、妇产科医院WOMENS HOSPITAL染色体疾病染色体疾病数目异常整倍体三倍体、四倍体三倍体、四倍体非整倍体三体：三体：2121三体、三体、1818三体三体单体：单体：45X45X结构异常缺失、插入、易位、倒位、环形染色体等浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL21-三体综合症三体综合症浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL单基因疾病单基因疾病常染色体显性遗传常染色体显性遗传(autosomal dmominant (autosomal dmominant inheritance, AD)inheritance, AD)：软骨发育不全、并指软骨发育不全、并指常染色体隐性遗
10、传常染色体隐性遗传（autosomal recessive autosomal recessive inheritance, ARinheritance, AR）：）：苯丙酮尿症、先天性聋哑苯丙酮尿症、先天性聋哑性连锁显性性连锁显性(sex-linked dominant (sex-linked dominant inheritance, XD)inheritance, XD)：抗抗VD佝偻病佝偻病性连锁隐性性连锁隐性 (sex-linked recessive (sex-linked recessive inheritance, XR)inheritance, XR)：进行性肌营养不良进行性
11、肌营养不良浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL常显常显常隐常隐伴伴X隐性隐性 伴伴X显性显性 伴伴Y遗传遗传病例病例特点特点多指、并多指、并指、软骨指、软骨发育不全发育不全通常为代通常为代代相传、代相传、男女发病男女发病概率相等概率相等白化病、白化病、先天性聋先天性聋哑、哑、苯丙苯丙酮尿症酮尿症通常为隔通常为隔代遗传、代遗传、男女发病男女发病概率相等概率相等色盲、血色盲、血友病、友病、进进行性肌营行性肌营养不良养不良通常为隔通常为隔代遗传和代遗传和交叉遗传、交叉遗传、男患者多男患者多于女患者于女患者抗维生素抗维生素D佝偻病佝偻病通常为代通常为代代遗传、代遗传、男患者少男患者少于女患
12、者于女患者外耳道外耳道多毛症多毛症后代只有后代只有男性患者，男性患者，且代代发且代代发病病单基因遗传病的类型单基因遗传病的类型浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL多基因疾病多基因疾病唇裂唇裂无脑儿无脑儿先天性心脏病先天性心脏病原发性高血压原发性高血压青少年型糖尿病等青少年型糖尿病等特点特点从轻到重的连续过从轻到重的连续过程，病情越重，说程，病情越重，说明有越多的基因缺明有越多的基因缺陷陷常有性别转移常有性别转移累加效应累加效应浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL遗传咨询的医学建议遗传咨询的医学建议暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育不能结婚领养孩子人工授精捐卵者卵子体外
13、授精，子宫内植入植入前诊断浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL遗传咨询的原则遗传咨询的原则尽可能收集证据原则尽可能收集证据原则非指令性咨询原则非指令性咨询原则尊重患者原则尊重患者原则知情同意原则知情同意原则守密和信任原则守密和信任原则浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL第二节第二节 产前筛查产前筛查PrenatalScreening浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL 一、我国出生缺陷现状一、我国出生缺陷现状每年先天残疾儿童总数高达每年先天残疾儿童总数高达100100万万DS患儿患儿23万万/年年先天性心脏病先天性心脏病22万万/年年NTD10万万/年年唇腭
14、裂唇腭裂5万万/年年浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL 我国出生缺陷现状我国出生缺陷现状每年因神经管畸形造成的直接经济损失每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过超过2亿元亿元先天愚型的治疗费超过先天愚型的治疗费超过20亿元亿元先天性心脏病的治疗费高达先天性心脏病的治疗费高达120亿元亿元出生缺陷出生缺陷严重的公共卫生问题严重的公共卫生问题出生缺陷出生缺陷影响我国经济发展和人们影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题正常生活的社会问题浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前筛查的意义产前筛查的意义产前筛查是指通过经济，简便和较少创产前筛查是指通过经济，简便和较少创伤的检
15、测方法，伤的检测方法，在普通孕妇人群中进行在普通孕妇人群中进行检测，从中检测，从中发现某些高危个体发现某些高危个体对对高危个体高危个体采取进一步措施采取进一步措施产前诊产前诊断断，最大限度减少异常胎儿的出生，最大限度减少异常胎儿的出生浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL目前产前筛查的疾病目前产前筛查的疾病染色体病：染色体病：21三体综合症（三体综合症（Downs综合征）综合征）18三体综合症（三体综合症（Edward综合征）综合征）神经管发育异常神经管发育异常（NeuralTubeDefect，NTD）浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前筛查的人员范围产前筛查的人员
16、范围35岁的所有孕妇岁的所有孕妇（除外直接产前诊断的对象）（除外直接产前诊断的对象）q因为： 35岁的孕妇：只占孕妇总数的5%， 所生的唐氏患儿只占唐氏患儿的20% 2.5mm临床意义临床意义NT：NuchalTranslucency颈部透明区厚度颈部透明区厚度浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL 胎儿颈后透明带胎儿颈后透明带(NT)(NT)浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL胎儿颈项透明层（NT）浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITALNT与染色体异常与染色体异常NT3mm染色体异常风险染色体异常风险6%NT4mm染色体异常风险染色体异常风险31%NT7.5m
17、m染色体异常风险染色体异常风险50%浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL鼻骨缺失与染色体异常鼻骨缺失与染色体异常21三体综合征60%-70%鼻骨缺失18三体综合征50%鼻骨缺失13三体综合征30%鼻骨缺失浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITALNT增厚而胎儿染色体正常的意义增厚而胎儿染色体正常的意义胎儿大的畸形发生率随胎儿大的畸形发生率随NT增加而增加增加而增加NT第第95百分位时，畸形率百分位时，畸形率1.6NT在第在第9599百分位时，畸形率百分位时，畸形率2.5NT6.5mm时，大的畸形发生率时，大的畸形发生率45浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL结果判
18、断：结果判断：MoM值值MoM值值（MultipleofMedian）：中中位位数数值值的的倍倍数数，即即孕孕妇妇个个体体血血清清中中标标志志物物监监测测结结果果是是正正常常孕孕妇妇人人群群在在该该孕孕周周中中位位数数值得倍数值得倍数浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL结果判断：结果判断：MoM值值21三体综合征三体综合征HCG为1.82.3MoMFree-HCG为2.22.5MoMAFP0.75MoM18三体综合征三体综合征Free-HCG0.55MoMAFP0.75MoMNTD：AFP2.5MoM浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL结果判断：筛查截断值结果判断：筛查
19、截断值筛筛查查截截断断值值（CUTOFF）：用用以以区区分分高高风风险险和和低风险人群的一个风险率数值低风险人群的一个风险率数值风险率风险率（Risk）是以是以1：n的可能几率表示的可能几率表示21三体综合征截断值为三体综合征截断值为1：27018三体综合征截断值为三体综合征截断值为1：350NTD截断值为截断值为1：250浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL筛查风险率与相关因素筛查风险率与相关因素人种人种年龄年龄孕龄孕龄多胞胎多胞胎体重体重吸烟吸烟糖尿病糖尿病体外受精体外受精计算风险率最应注意的因素：计算风险率最应注意的因素： 孕妇年龄、孕周的准确性孕妇年龄、孕周的准确性浙江大学
20、妇产科医院WOMENS HOSPITAL筛查风险率与相关因素筛查风险率与相关因素黑人母血清黑人母血清AFP较白种人和亚洲人高较白种人和亚洲人高10体重：随体重增加，母血清体重：随体重增加，母血清AFP、HCG、uE3下降下降孕龄：母血清孕龄：母血清AFP、uE3随孕龄增加而增随孕龄增加而增高，母血清高，母血清HCG随孕龄增加而降低随孕龄增加而降低浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL筛查风险率与相关因素筛查风险率与相关因素型糖尿病：母血清型糖尿病：母血清AFP平均低平均低20吸烟：吸烟：HCG低低2030，AFP升高升高3IVF：HCG水平较高，水平较高，AFP水平较低水平较低多胎妊
21、娠多胎妊娠孕妇年龄孕妇年龄浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL唐氏综合症的风险率唐氏综合症的风险率与孕妇年龄的关系与孕妇年龄的关系浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL母亲年龄与母亲年龄与21三体综合征三体综合征发病与孕妇年龄关系密切，发病率发病与孕妇年龄关系密切，发病率随母亲年龄增加而增高随母亲年龄增加而增高30岁，发病率约岁，发病率约1/100035岁，发病率岁，发病率1/27040岁，发病率岁，发病率1/10045岁，发病率岁，发病率1/20浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL筛查结果高风险的处理筛查结果高风险的处理浙江大学妇产科医院WOMENS HOS
22、PITALNTD高风险结果处理高风险结果处理充分告知高风险含义充分告知高风险含义产前诊断产前诊断B超检查、复查超检查、复查羊水羊水AFP和乙酰胆碱酯酶检测（和乙酰胆碱酯酶检测（B超可超可疑）疑）确诊确诊NTD病例，出具产前诊断证明病例，出具产前诊断证明浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL21三体、三体、18三体综合征三体综合征高风险结果处理高风险结果处理浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL18三体综合征三体综合征发生率：发生率：1/60001/8000预期存活率：预期存活率：16存活到孕中期存活到孕中期5存活到预产期存活到预产期总是在出生后一年内死亡，通常总是在出生后一
23、年内死亡，通常只有几天存活期只有几天存活期浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL21三体、三体、18三体高风险结果的处理三体高风险结果的处理充分告知高风险含义充分告知高风险含义胎儿染色体核型检查胎儿染色体核型检查（羊水或脐带血）（羊水或脐带血）确诊病例，出具产前诊断证明确诊病例，出具产前诊断证明中止妊娠中止妊娠浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL第三节、产前诊断第三节、产前诊断Prenataldiagnosis浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断的定义产前诊断的定义产前诊断产前诊断Prenataldiagnosis，又称宫内诊，又称宫内诊断断intra
24、uterinediagnosis或出生前诊断或出生前诊断指出生前应用各种医学科技手段诊断胎儿是否指出生前应用各种医学科技手段诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天异常有遗传缺陷及先天异常的一门学科的一门学科是在细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临是在细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合基础上发展起来的一门新床医学实践紧密结合基础上发展起来的一门新学科学科浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断的内容产前诊断的内容染色体病：数目异常或结构异常染色体病：数目异常或结构异常单基因病单基因病多基因病多基因病各种环境、营养等因素所致的出生缺陷各种环境、营养等因素所致的出生缺陷浙江
25、大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断的适应对象产前诊断的适应对象产前筛查排除对象：直接产前诊断产前筛查排除对象：直接产前诊断产前筛查高风险者产前筛查高风险者浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断的方法观察胎儿的结构观察胎儿的结构染色体核型分析染色体核型分析基因检测基因检测检测基因产物检测基因产物浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断技术选择产前诊断技术选择非介入性手段非介入性手段 超声影像诊断超声影像诊断 胎儿超声心动图胎儿超声心动图 磁共振成像磁共振成像 X X线诊断线诊断 宫内感染诊断宫内感染诊断介入性手段介入性手段 绒毛活检术绒毛活检术
26、 羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术 脐带血穿刺术脐带血穿刺术 胎儿镜检查胎儿镜检查 胚胎镜检查胚胎镜检查浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL绒毛活检绒毛活检chorionicvillisampling浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL绒毛活检绒毛活检绒毛活检：孕绒毛活检：孕912W10W前前肢端损伤肢端损伤流产率：流产率：2%7%母体细胞污染（蜕膜细胞）母体细胞污染（蜕膜细胞）浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术amniocentesis浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术时间：孕时间：孕1620周，孕周
27、，孕24周周应用：应用：a.羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断b.胎儿血型羊水胆红素测定诊断胎儿血型羊水胆红素测定诊断Rh血型不合血型不合c.观察羊水细胞观察羊水细胞X/Y小体作胎儿性别鉴定小体作胎儿性别鉴定d.测羊水测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形e.羊水羊水17OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征合征f.羊水中病原体羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染检查，诊断宫内感染优点：准确、安全优点：准确、安全缺点：感染，流产，胎盘血肿和胎儿损伤缺点：感染，流产，胎盘血肿和胎儿损伤(1%
28、)浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL脐带血穿刺术脐带血穿刺术cordocentesis浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL脐带血穿刺术脐带血穿刺术时间：孕时间：孕1718周开始周开始应用：应用：a.诊断染色体异常、基因异常诊断染色体异常、基因异常b.诊断血红蛋白异常症等血液系统疾病诊断血红蛋白异常症等血液系统疾病c.胎儿宫内感染、非免疫性胎儿水肿等病因学胎儿宫内感染、非免疫性胎儿水肿等病因学分析及治疗分析及治疗优点：纯胎血携带胎儿多种信息优点：纯胎血携带胎儿多种信息缺点：脐带穿刺部位出血，一过性胎儿心动过缓，胎缺点：脐带穿刺部位出血，一过性胎儿心动过缓，胎儿死亡儿死亡
29、浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL超声影像诊断超声影像诊断1114W：NT、胎儿鼻骨2224W：产前诊断B超、胎儿心超3032W：B超复查1217W：胎儿心脏病早期诊断：胎儿心脏病早期诊断浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL可能自发消失的异常可能自发消失的异常轻度脑积水肺囊性腺瘤样病变脉络丛囊肿囊性淋巴管囊肿轻度肾积水浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL磁共振检查磁共振检查检查时间：妊娠检查时间：妊娠1820周后周后无无X线损伤线损伤能从任何方向显示解剖病变能从任何方向显示解剖病变诊断效果优于计算机体层摄影诊断效果优于计算机体层摄影(CT)解决解决B超不能
30、解决的问题超不能解决的问题浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断技术发展产前诊断技术发展胚外体腔穿刺术（孕胚外体腔穿刺术（孕610周）周）植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断孕妇外周血胎儿细胞富集孕妇外周血胎儿细胞富集孕妇外周血胎儿游离孕妇外周血胎儿游离DNA片断检测片断检测经宫颈管脱落细胞中经宫颈管脱落细胞中检测胎儿细胞检测胎儿细胞浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL植入前诊断植入前诊断（preimplantationgeneticdiagnosis）时间：受精后3天在IVF中获得在610细胞时期获得12个细胞分析方法：FISH or PCR浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL产前诊断的基本原则产前诊断的基本原则机构准入人员准入技术准入知情同意原则遵循伦理原则浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL脊柱裂Normal Normal spinespineNTDNTD浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL无脑儿无脑儿浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL唐氏综合征浙江大学妇产科医院WOMENS HOSPITAL
