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1、重症心衰伴顽固性低钠血症的处理和意义中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 唐熠达唐熠达心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复D期：因心脏功能失代偿而需反复住院重症心力衰竭的临床形态各种慢性器
2、质性心脏病有心源性水肿的体各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：征：左心衰，右心衰，全心衰左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：急性广泛心肌损伤：如急性广泛前壁心肌如急性广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，可伴随心动过速，可伴随STST段抬高和段抬高和TNITNI、心肌、心肌酶和酶和B BNPNP的升高的升高重症心衰伴低钠血症的临床形态稀释性低钠血症：稀释性低钠血症：有长期使用袢利尿剂病史，
3、有因果关系有长期使用袢利尿剂病史，有因果关系心源性水肿心源性水肿+ +低钠血症低钠血症真性低钠血症：真性低钠血症：与使用袢利尿剂无因果关系与使用袢利尿剂无因果关系无心源性水肿无心源性水肿 消耗状态，合并其他营养要素的缺乏消耗状态，合并其他营养要素的缺乏有长期过度限盐历史有长期过度限盐历史稀释性低钠血症的定义中国心衰指南：中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。症，患者尿少而比重低。心源
4、性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用连续使用攀利尿剂：连续多攀利尿剂：连续多天使用静脉利尿剂，或较长天使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿时间每天口服速尿440mg0mg2.2.低盐低盐饮食或进食量少饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg40 mg40 mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注（10101010
5、40 mg/h40 mg/h40 mg/h40 mg/h）（）（）（）（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100100100200g/min200g/min200g/min200g/min（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）对？不对？对！对！Goodenough？Not enoughNot enough！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿发生稀释性低钠血症时即时加大
6、静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并且：会加重稀释性低钠血症的程度，并且：形成利尿剂加量形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重稀释性低钠血症加重利尿效应减低利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶心力衰竭进行性加重的恶性循环性循环 稀释性低钠血症的严重程度是公认的预稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标后不良指标 OPTIME-CHF OPTIME-CHF（静脉米力农治疗失代（静脉米力农治疗失代偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血钠较低的患者（钠较低的患者（Na134mmol/LNa钠潴留低
7、钠血症，容量负荷增高型重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症的成因1.1.肾脏髓质高渗形成的生理机制肾脏髓质高渗形成的生理机制：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升支粗段对支粗段对支粗段对支粗段对NaNaNaNa和和和和ClClClCl的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一成的主要动力之一成的主要动力之一成的主要动力之一2.2.2.2.袢利尿剂作用的药理机制袢利尿剂作用的药理机制袢利尿剂作用的药理机制袢利尿剂作用的药
8、理机制：作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对段对段对段对NaNaNaNa、ClClClCl的主动重吸收，降低髓质高渗，的主动重吸收，降低髓质高渗，的主动重吸收，降低髓质高渗，的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主要是要是要是要是NaNaNaNa、K K K K稀释性低钠血症导致利尿
9、剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降低低利尿剂抵抗利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂不纠正稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防
10、和纠正稀释性低钠血症的作用纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵入高渗盐的注意事项1.1.静脉泵入高渗盐的浓度，速度静脉泵入高渗盐的浓度，速度2.2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主心功能
11、状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰要考虑因素：左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰3.3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.4.补致血钠正常低限补致血钠正常低限5.5.不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6.6.控制液体入量控制液体入量 预防稀释性低钠血症的方法1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必过分强调低盐饮食，轻度限盐或普食必过分强调低盐饮食，轻度限盐或普食即可预防低钠血症即可预防低钠血症2.2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天
12、早上适量吃咸菜，可有效预防低钠每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症血症 3.3.所有心衰患者要控制入量所有心衰患者要控制入量 纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后步治疗的机会，从而改善远期预后 在北京阜外心血管病医院已成为心衰一线在北京阜外心血管病医院已成为心衰一线治疗的常规方法治疗的常规方法病例1uu患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，40404040岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度
13、二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约心衰，约心衰，约心衰，约30 30 30 30 -40-40-40-40高枕卧位，胸闷气短，血高枕卧位，胸闷气短，血高枕卧位，胸闷气短，血高枕卧位，胸闷气短，血钠钠钠钠125mmol/dl125mmol/dl125mmol/dl125mmol/dl。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差 uu处理：处理：处理：处理： 3%3%3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 每小时每小时每小时每小时10ml10ml10ml10ml持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人 5 5 5 5小时后速尿小时后速尿小时后速尿小时后速尿 40mg 40mg
14、 40mg 40mg 静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 同时继续每小时同时继续每小时同时继续每小时同时继续每小时%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠10ml10ml10ml10ml持续泵人。持续泵人。持续泵人。持续泵人。静脉速尿利尿效应明显改善，约静脉速尿利尿效应明显改善，约静脉速尿利尿效应明显改善，约静脉速尿利尿效应明显改善，约12121212小时后全天小时后全天小时后全天小时后全天负平衡约负平衡约负平衡约负平衡约1000ml1000ml1000ml1000ml，左心衰明显改善，左心衰明显改善，左心衰明显改善，左心衰明显改善 病例2u患者男性，患者男性，8080岁，高血压，陈旧心梗，岁，高血压，陈旧心
15、梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠水）血钠120mmol/dl120mmol/dl，对利尿剂反应差，对利尿剂反应差 u处理：处理：1.1.1.1.停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，ACEIACEIACEIACEI，硝酸脂类，硝酸脂类，硝酸脂类，硝酸脂类2.2.2.2.多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺100g/min 100g/min 100g/min 100g/min 持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人3.3.3.3.硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠6.25-12.5g/min6.25-12.5g/min6.25-12.5g/min
16、6.25-12.5g/min持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人病例2（续）4.4.4.4.%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 每小时每小时每小时每小时10101010l l l l 持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人5.5.5.5.速尿速尿速尿速尿40404040静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 bidbidbidbid1-21-21-21-2周周周周 速尿速尿速尿速尿20202020静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 bidbidbidbid1-21-21-21-2周周周周 速尿速尿速尿速尿20202020静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 qdqdqdqd2-32-32-32-3天天天天uu患者每天尿量约
17、患者每天尿量约患者每天尿量约患者每天尿量约2000-3500ml2000-3500ml2000-3500ml2000-3500ml，治疗约，治疗约，治疗约，治疗约3-43-43-43-4周周周周后，体重减少约后，体重减少约后，体重减少约后，体重减少约10-1510-1510-1510-15公斤，神志清醒，血流公斤，神志清醒，血流公斤，神志清醒，血流公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿药物，改为口服速尿药物，改为口服速尿药物，改为口服速
18、尿40mg qd40mg qd40mg qd40mg qd，开博通，螺，开博通，螺，开博通，螺，开博通，螺内酯，消心痛等内酯，消心痛等内酯，消心痛等内酯，消心痛等病例3u患者女性，患者女性，6565岁，高血压，陈旧心梗，岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠全心衰，血钠111mmol/dl111mmol/dl，利尿反应，利尿反应差差 u处理：分次饮淡盐水。约处理：分次饮淡盐水。约2424小时后血清小时后血清钠钠130mmol/dl130mmol/dl，利尿剂利尿效应明显，利尿剂利尿效应明显改善改善 讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题
19、二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限讨论及思考问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。讨论及思考u其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：1.血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高2.冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵3.加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症讨论及思考u 纠正稀释性低钠血症的错误方法：1.静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰2.静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰3.使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染THANK YOU ！
