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1、 第二十九章第二十九章 作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物 DrugswithActionsonBloodandHematopoisis药理教研室药理教研室于爽于爽Contents抗凝血药抗凝血药 1促凝血药促凝血药2抗贫血药抗贫血药3血容量扩充剂血容量扩充剂41、定、定义:能通能通过干干扰机体生理性凝血机体生理性凝血过程程的某些的某些环节而阻止血栓的形成和已形成而阻止血栓的形成和已形成的血栓的的血栓的进一步一步发展的展的药物物.第一节第一节抗凝血药抗凝血药图图1血液凝固过程血液凝固过程BloodVesselInjuryIXIXaXIXIaXXaXIIXIIaTissueIn
2、juryTissueFactor TPLVIIaVIIaFibrinogenFribrin monomerFibrinpolymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统FactorsaffectedByHeparinVit.KdependentFactorsAffectedbyOralAnticoagulants第一步：第一步：凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成第二步：第二步：凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白原转化为纤维蛋白原转化为纤维蛋白纤维蛋白第一节第一节抗凝血药抗凝血药2、分类、分类:（1）作用于凝血因子的药物：）作用于凝血因子的药物：肝素、香豆素类肝素
3、、香豆素类（2）抗血小板药：）抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫阿司匹林、双嘧达莫（3）纤维蛋白溶解药：）纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂19161916年麦克莱恩年麦克莱恩（J.McLeanJ.McLean）首次发现具有凝血活性的首次发现具有凝血活性的物质物质-肝素肝素肝素存在于哺乳动物的许多肝素存在于哺乳动物的许多脏器中脏器中, ,但以肺脏和肠粘膜但以肺脏和肠粘膜含量最高含量最高肝素肝素(heparin)肝素肝素(heparin)来源来源化学结构化学结构由硫酸由硫酸D D葡萄糖胺及葡萄糖胺及D D葡萄糖醛酸交替连葡萄糖醛酸交替连接而成的多
4、聚体，接而成的多聚体，含有大量硫酸根（含有大量硫酸根（40%40%）带有带有大量阴电荷，呈大量阴电荷，呈强酸性强酸性。 1 1、口服不被吸收，常静脉给药，作用维持、口服不被吸收，常静脉给药，作用维持3-4h. 3-4h. 2 2、血浆蛋白结合率高约为、血浆蛋白结合率高约为80%80%，大部分在肝脏，大部分在肝脏代谢经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出。代谢经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出。 3 3、肝素、肝素t1/2t1/2约为约为1h1h，可随给药剂量增加延长，可随给药剂量增加延长. . 4 4、本药不通过胸膜、腹膜、胎盘屏障、不经乳、本药不通过胸膜、腹膜、胎盘屏障、不经乳汁分泌。汁
5、分泌。【体内过程体内过程】药理作用药理作用 1 1 抗凝作用特点：抗凝作用特点： 体内外均有抗凝作用；口服无效体内外均有抗凝作用；口服无效 静注后静注后10min10min内内, ,凝血时间、凝血酶时间凝血时间、凝血酶时间及凝血酶原时间都将延长。及凝血酶原时间都将延长。 heparinthrombin*AT IIIAT IIIheparinthrombin*thrombin*heparinAT IIIAT IIIthrombin*heparinFig. 50-3* can also be Factor Xa带有大量阴电荷带有大量阴电荷有有带带阳阳电电荷荷的的赖赖氨氨酸酸残残基基发生变构发生变构
6、重新作用于其他重新作用于其他AT，连续应用连续应用可使后者耗竭可使后者耗竭肝素肝素-抗凝机制抗凝机制药理作用药理作用2 2 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用调血脂作用调血脂作用保护血管内皮作用保护血管内皮作用抗平滑肌细胞增殖作用抗平滑肌细胞增殖作用3 3 抗炎、抗血栓、抗炎、抗血栓、抑制肿瘤细胞核抑制肿瘤细胞核分裂和增强机体细胞免疫功能分裂和增强机体细胞免疫功能 临床应用：临床应用：1 1 血栓性疾病及心肌梗塞血栓性疾病及心肌梗塞. .2 2 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血. .3 3 心血管手术心血管手术, ,心导管检查心导管检查, ,体外循环体外循环, ,血透等。血透等。4 4 预防
7、输血时血液凝固、血库保存鲜血预防输血时血液凝固、血库保存鲜血及体外循环等体外抗凝。及体外循环等体外抗凝。血栓形成示意图血栓形成示意图不良反应不良反应1 1 易引起自发性出血易引起自发性出血如严重出血如严重出血, ,应立即停药并用应立即停药并用鱼精蛋白鱼精蛋白解救解救. .2 2 解救机制解救机制：其含有较多精氨酸残基：其含有较多精氨酸残基, ,具有具有强碱性强碱性, ,通过离子链与肝素形成稳定复合物通过离子链与肝素形成稳定复合物, ,从而使肝素失去活性。从而使肝素失去活性。3 3 用法：用法：1mg1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U100U肝素，每肝素，每次剂量不可超过次剂量不可超过5
8、0mg,50mg,用用1%1%溶液缓慢静脉注溶液缓慢静脉注射。射。 不良反应不良反应2 2 血小板缺乏症血小板缺乏症3 3 偶见过敏反应偶见过敏反应4 4 久用可发生骨质疏松久用可发生骨质疏松低低 分分 子子 量量 肝肝 素素 出血并发症少出血并发症少抗抗a作用强，抗作用强，抗a作用弱作用弱较少发生血小板减少症较少发生血小板减少症生物利用度高，半衰期长生物利用度高，半衰期长(12h)肝素通过肝素通过AT-灭活因子灭活因子a、aa时，必须同时与时，必须同时与AT-及及这些因子结合；这些因子结合；低分子量肝素灭活低分子量肝素灭活a时，只时，只需与需与AT-结合即可。结合即可。香豆素类香豆素类历史历
9、史双香豆素的发现双香豆素的发现双香豆素（双香豆素（dicoumaroldicoumarol）基本化学结构：基本化学结构：4 4羟基香豆素羟基香豆素代表药：双香豆素，华法林，新抗凝代表药：双香豆素，华法林，新抗凝体内过程体内过程1.1.口服吸收迅速而完全口服吸收迅速而完全2.2.三药的血浆蛋白结合率高三药的血浆蛋白结合率高3.3.肝代谢，肾排泄肝代谢，肾排泄华法林华法林warfarin给药途径给药途径口服吸收快且完全口服吸收快且完全血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率99达峰时间达峰时间2-8h抑制维生素抑制维生素K由环氧化物转化为氢醌型，由环氧化物转化为氢醌型，阻碍凝血因子阻碍凝血因子、羧化作用羧化作
10、用【药理作用】【药理作用】作用作用特点特点. .体内抗凝体内抗凝, ,体外无效体外无效.(.(机制其为机制其为维生素维生素对抗药对抗药, , 对对已形成已形成的各种的各种凝血因子凝血因子均无影响均无影响) ). .优点优点: :口服有效口服有效, ,维持时间长维持时间长. . .缺点缺点: :起效较慢起效较慢，作用过于持久，不，作用过于持久，不易控制易控制. .临床应用临床应用1.1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 肺栓塞，风心病，肺栓塞，风心病，髋关节固定术，心髋关节固定术，心瓣膜修补术或置换瓣膜修补术或置换预防静脉血栓形成。预防静脉血栓形成。需快速抗凝时与肝素同用，经需快速抗凝时与肝素同用，
11、经13天香豆素类充分发挥作用天香豆素类充分发挥作用后停用肝素。用药量的维持根据每日凝血酶原时间调节，将后停用肝素。用药量的维持根据每日凝血酶原时间调节，将其维持在其维持在2530秒秒。不良反应不良反应1.1.出血出血2.2. “华法林诱导的皮肤坏死华法林诱导的皮肤坏死”。3.3.胃肠反应、胃肠反应、粒细胞增多粒细胞增多, ,过敏等。过敏等。4.4.华法林可能引起肝脏损害，并有致畸作用。华法林可能引起肝脏损害，并有致畸作用。维生素维生素K或或输新鲜血输新鲜血小结小结肝素香豆两大类肝素香豆两大类强大抗凝体外内强大抗凝体外内更有肝素低分子更有肝素低分子出血危险减低锐出血危险减低锐香豆体外无抗凝香豆体
12、外无抗凝只缘拮抗维生只缘拮抗维生k第二节第二节纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药解抑制药 - 纤溶酶原纤溶酶原 + + + 纤溶酶纤溶酶 凝血酶凝血酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药使纤溶酶原使纤溶酶原纤溶纤溶酶酶降解纤维蛋白降解纤维蛋白和纤维蛋白原和纤维蛋白原限限制血栓增大和溶解制血栓增大和溶解血栓，也称溶栓药血栓，也称溶栓药thrombolytics氨甲苯酸氨甲苯酸血液激活物血液激活物尿激酶尿激酶链激酶链激酶第二节第二节第二代第三代第一代链激酶链激酶尿激酶尿激酶
13、组织型纤组织型纤溶酶原激溶酶原激活剂（活剂（t-t-PAPA）.雷特普酶雷特普酶纤维蛋白溶解药的开发纤维蛋白溶解药的开发链链激激酶酶streptokinase药理作用药理作用溶栓溶栓间接激活纤溶酶间接激活纤溶酶链激酶链激酶谷氨酸纤溶酶谷氨酸纤溶酶链激酶纤溶酶原复合物链激酶纤溶酶原复合物构象改变而自身催化构象改变而自身催化链激酶纤溶酶复合物链激酶纤溶酶复合物+纤维蛋白表面的纤溶酶纤维蛋白表面的纤溶酶（）（）纤维蛋白纤维蛋白溶解产物溶解产物 特点：选择性差，特点：选择性差，呈全身纤溶状态。呈全身纤溶状态。1、给药途径给药途径:静脉给药静脉给药t1/2:23min2、用于、用于急性血栓性疾病急性血栓
14、性疾病（已机化者无效）（已机化者无效）UK仅用于仅用于SK过敏或耐药者。过敏或耐药者。3、作用无特异性，易致出血。注意禁忌症、作用无特异性，易致出血。注意禁忌症。4、应用、应用SK时注意有无链球菌感染。时注意有无链球菌感染。链链激激酶酶须早期用药，血栓形成不超过须早期用药，血栓形成不超过6 6h h疗效最佳。疗效最佳。【药理作用】【药理作用】纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物氨甲环氨甲环酸酸（）氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲苯酸、氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲环酸临床应用：临床应用：1.1.纤溶亢进所致出血纤溶亢进所致出血：如肺、肝、脾、：如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时前列腺
15、、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。的异常出血。癌症出血、创伤出血癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。2.2.血友病患者血友病患者 ，遇有出血情况时，遇有出血情况时，可减少出血。可减少出血。3.3.溶栓药（链激酶、尿激酶）过量引溶栓药（链激酶、尿激酶）过量引起的出血。起的出血。不良反应与应用注意：不良反应与应用注意：1 1、过量可促进血栓形成：如诱发心肌梗死。、过量可促进血栓形成：如诱发心肌梗死。有血栓栓塞性疾病和血栓形成倾向者禁用。有血栓栓塞性疾病和血栓形成倾向者禁用。2 2、氨甲苯酸可引起视觉障碍。、氨甲苯酸可引起视觉障碍。3 3、禁用于珠网膜
16、下腔出血、肾功能不良者。、禁用于珠网膜下腔出血、肾功能不良者。组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）t-PA对与纤维蛋白结合的纤溶酶原对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用强作用强，溶解血栓有一定的，溶解血栓有一定的选择性选择性。起效较慢，维持长。起效较慢，维持长。阿尼阿尼普酶普酶小小结结又称血栓溶解药又称血栓溶解药抢救心梗最主要抢救心梗最主要一代链激尿激酶一代链激尿激酶二代二代t-PA较好较好三代单链激活物三代单链激活物肺梗塞急亦可疗肺梗塞急亦可疗血小板血小板cAMP纤维蛋白原GPGPb/b/a a血小板血小板cAMP纤维蛋白原GPGPb/b/a aADP凝血酶凝血酶PGI2抑制抑制
17、TXA2花花生生四四烯烯酸酸PGH2血小板活化血小板活化第三节第三节 抗血小板药抗血小板药（一）抑制血小板代谢药（一）抑制血小板代谢药1.环氧酶抑制药环氧酶抑制药阿斯匹林阿斯匹林2.TXA2合成酶抑制药和合成酶抑制药和TXA2受体阻断药受体阻断药利多格雷利多格雷3.磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）_血栓素血栓素(TXA(TXA2 2) )为血小板释放和聚集的诱导物为血小板释放和聚集的诱导物, ,PGIPGI2 2 与与 TXATXA2 2 有生理有生理拮抗作用拮抗作用,血小板中的血小板中的coxcox对阿司匹林的敏感性比血管中的高对阿司匹林的敏感性比血管中的
18、高抑制血小板血小板血小板血小板中的COX-1小剂量小剂量小剂量小剂量 血小板中血小板中TXATXA2 2 抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成抑制血管壁细胞血管壁细胞血管壁细胞血管壁细胞中COX-1大剂量大剂量大剂量大剂量促进血栓形成促进血栓形成前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)小剂量小剂量aspirinaspirin用于防止血栓形成用于防止血栓形成 阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林临床应用临床应用: :1 1 小剂量小剂量(75mg/(75mg/日日):):防治外周血管防治外周血管手术后血栓形成：手术后血栓形成：2 PTCA2 PTCA术前给药术前给药, ,预防急性冠脉血预
19、防急性冠脉血栓形成。栓形成。（三）凝血酶抑制药（三）凝血酶抑制药阿加曲斑阿加曲斑阻碍纤维蛋白原的裂解和凝块形成，抑制阻碍纤维蛋白原的裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌作用，最终抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联并促使溶解。纤维蛋白交联并促使溶解。安全范围窄。过量无安全范围窄。过量无对抗剂对抗剂。水蛭素水蛭素直接与凝血酶的催化点和阴离子外位点结直接与凝血酶的催化点和阴离子外位点结合，抑制其活性。合，抑制其活性。基因重组水蛭素基因重组水蛭素预防术后血栓形成，再阻塞，血液预防术后血栓形成，再阻塞，血液透析等。透析等。凝血酶是最强的血小板激活剂。小小结结二抑二阻分
20、四类二抑二阻分四类一分为三第一类一分为三第一类阿司匹林为代表阿司匹林为代表噻氯匹定机制异噻氯匹定机制异阿昔单抗新潮最阿昔单抗新潮最达姆达姆( ( HenrikHenrik Carl Peter Dam Carl Peter Dam ) ) 189518951976 1976 丹麦丹麦奖项：生物医学奖奖项：生物医学奖获奖时间：获奖时间：19431943年年获奖理由：获奖理由：发现了维生素发现了维生素k k多伊西多伊西( ( Edward Edward AdelbertAdelbert Doisy Doisy ) ) 189318931986 1986 美国美国 奖项：生物医学奖奖项：生物医学奖获
21、奖时间：获奖时间：19431943年年获奖理由：获奖理由：发现了维生素发现了维生素k k的化学性质的化学性质第四节促凝血药第四节促凝血药维生素维生素K K是具有甲萘醌结构的药物是具有甲萘醌结构的药物脂溶性的脂溶性的水溶性的水溶性的VitK1存在于植物苜蓿中，现可人工合成。存在于植物苜蓿中，现可人工合成。VitK2存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的细菌可以合成。细菌可以合成。VitK3VitK4为人工合成为人工合成维生素维生素K药理作用药理作用药理作用：药理作用：维生素维生素K K是肝脏合成凝血因子是肝脏合成凝血因子、的辅的辅酶，促其酶，促其羧化，转变成具有活性的凝血因
22、子。羧化，转变成具有活性的凝血因子。维生素维生素K K临床应用临床应用1.1.维生素维生素K K缺乏引起的出血：如梗阻性黄缺乏引起的出血：如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血，新生疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血，新生儿及早产儿出血。儿及早产儿出血。2.2.长期或大量使用香豆素类、水杨酸类长期或大量使用香豆素类、水杨酸类药物等所致出血。药物等所致出血。3.3.长期应用广谱抗生素：应作适当补充，长期应用广谱抗生素：应作适当补充，以免维生素以免维生素K K缺乏。缺乏。第五节第五节抗贫血药抗贫血药贫血是指单位容积血液中红细胞数或血贫血是指单位容积血液中红细胞数或血红蛋白含量低于正常值的一种疾病红蛋白含量低
23、于正常值的一种疾病, ,常见常见贫血有：贫血有：1 1 缺铁性贫血缺铁性贫血 铁剂治疗铁剂治疗2 2 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 叶酸和维生素叶酸和维生素B12B123 3 恶性贫血恶性贫血 治疗比较困难治疗比较困难铁制剂的临床应用铁制剂的临床应用 主要用于治疗缺铁性贫血。一般症状和食欲迅速主要用于治疗缺铁性贫血。一般症状和食欲迅速改善改善, ,网络红细胞数短期内上升；血红蛋白增加。网络红细胞数短期内上升；血红蛋白增加。最常用制剂为最常用制剂为硫酸亚铁硫酸亚铁, ,吸收率高吸收率高, ,不良反应少。不良反应少。枸橼酸铁铵为三价铁剂枸橼酸铁铵为三价铁剂, ,易溶于水易溶于水, ,刺激性小刺
24、激性小, ,可配可配成糖浆剂成糖浆剂, ,适于儿科应用适于儿科应用, ,右旋糖酐铁可做肌肉注射。右旋糖酐铁可做肌肉注射。铁中毒的解救铁中毒的解救小儿误服铁剂小儿误服铁剂1g1g以上可致恶性中毒，以上可致恶性中毒，2g2g以上可致死。以上可致死。急救措施为催吐，用急救措施为催吐，用1%1%碳酸氢钠溶液洗碳酸氢钠溶液洗胃，并以特殊解毒剂胃，并以特殊解毒剂去铁胺去铁胺注入胃内注入胃内以结合残存的铁。以结合残存的铁。叶酸（叶酸（Folicacid）叶酸临床应用：叶酸临床应用： 1 1 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 2 2 药物性叶酸缺乏症药物性叶酸缺乏症 3 3 恶性贫血恶性贫血 4 4 长期使用
25、叶酸拮抗剂长期使用叶酸拮抗剂维生素维生素B12B12来源来源药理作用药理作用1、促进四氢叶酸的循环利用、促进四氢叶酸的循环利用2 2、参与脂质代谢，影响神经髓鞘脂质合成、参与脂质代谢，影响神经髓鞘脂质合成叶酸叶酸还原甲基化还原甲基化5-5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸维生素维生素B12B12甲基维生素甲基维生素B12B12药理作用药理作用积聚，积聚，导致异导致异常脂肪常脂肪酸合成，酸合成，出现神出现神经症状经症状。B12缺乏缺乏B12缺乏缺乏临床应用临床应用恶性贫血和巨幼红细胞性贫血恶性贫血和巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗。神经系统疾病、肝病等辅助治疗。造血细胞生长因
26、子造血细胞生长因子历史历史概念始于概念始于2020世纪世纪5050年代。实验证明脾脏年代。实验证明脾脏和骨髓细胞起着恢复造血组织的作用。和骨髓细胞起着恢复造血组织的作用。人类骨髓干细胞是多功能的。人类骨髓干细胞是多功能的。红细胞生成素红细胞生成素（erythropoietin,EPOerythropoietin,EPO）1906 1906 PaulCarnotPaulCarnot从贫血动物取血清注从贫血动物取血清注射给家兔，观察到家兔红细胞计数射给家兔，观察到家兔红细胞计数 增增加。推测，血细胞生成素因子存在。加。推测，血细胞生成素因子存在。2020世纪世纪5050年代，年代，Reissman
27、n,ErselevReissmann,Erselev 明明确了确了EPOEPO的来源以及作用。的来源以及作用。19771977年，年，Miyake Miyake 及其同事从尿中提纯及其同事从尿中提纯了了EPOEPO，是研究达到顶点。现已采用基是研究达到顶点。现已采用基因重组技术因重组技术肾脏疾病、骨髓损伤、肾脏疾病、骨髓损伤、铁供应不足可干扰这一铁供应不足可干扰这一反馈机制反馈机制临床应用临床应用慢性肾衰性贫血：皮下给药优于静慢性肾衰性贫血：皮下给药优于静脉给药脉给药肿瘤化疗所致贫血肿瘤化疗所致贫血艾滋病药物所致贫血艾滋病药物所致贫血手术和自体输血：可用于改善自体手术和自体输血：可用于改善自体
28、输血，但价格昂贵输血，但价格昂贵骨髓发育不良：在美国已被骨髓发育不良：在美国已被FDAFDA指指定为治疗的唯一药物定为治疗的唯一药物第六节第六节血容量扩充剂血容量扩充剂右旋糖酐右旋糖酐药理作用药理作用 1 1 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压, ,从而扩充血容从而扩充血容量量, ,维持血压。维持血压。 2 2 作用强度与维持时间依中、低、小分作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐缩小。子量而逐渐缩小。 3 3 抑制血小板和红细胞聚集抑制血小板和红细胞聚集, ,降低血液降低血液粘滞性粘滞性, ,并对凝血因子并对凝血因子有抑制作用。有抑制作用。 4 4 渗透性利尿作用渗透性利尿作用临床应用
29、临床应用 1 1 主要用于低血容量休克主要用于低血容量休克, ,包括急性失包括急性失血、创伤和烧伤性休克。血、创伤和烧伤性休克。 2 2 用于用于DICDIC，血栓形成性疾病。，血栓形成性疾病。不良反应不良反应 过敏反应过敏反应, ,凝血障碍。凝血障碍。本章学习要点本章学习要点：1. 1. 从三方面比较记忆肝素、香豆素类的特点：从三方面比较记忆肝素、香豆素类的特点：抗凝特点；抗凝特点；抑制哪些凝血因子；抑制哪些凝血因子；特异性特异性不良反应及其对抗剂。不良反应及其对抗剂。2.2.抗贫血药重点掌握临床应用抗贫血药重点掌握临床应用缺铁性贫血用铁制剂缺铁性贫血用铁制剂, ,注意各种药物选择注意各种药物选择; ;巨幼红细胞性贫血以叶酸为主巨幼红细胞性贫血以叶酸为主, ,辅以维生素辅以维生素B12; B12; 恶性贫血以肌肉注射维生素恶性贫血以肌肉注射维生素B12B12为主为主, ,辅以叶酸。辅以叶酸。LOGO
