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1、肝硬化治疗肝硬化治疗20162016最新进展最新进展1绪言绪言肝硬化的病因学肝硬化的病因学肝硬化的自然史肝硬化的自然史肝硬化及其并发症的治疗肝硬化及其并发症的治疗2肝硬化由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶结构破坏、形成假小叶。绪 言3正常肝脏肝硬化肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule绪 言4绪言临床上主要临床上主要表现为肝功表现为肝功能损害和门能损害和门脉高压症及脉高压症及其所导致的其所导致的门腔静脉门腔静脉分流。分流。 5肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因已确定的肝硬化病因 未
2、证实的病因未证实的病因 病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确6已确定的肝硬化病因感染性因素感染性因素 病毒感染：病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，丁型肝炎， 巨细胞病毒巨细胞病毒 血吸虫病血吸虫病 弓形体病弓形体病 棘球绦虫病棘球绦虫病 梅毒梅毒酒精酒精 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病病因学7糖原累积病糖原累积病胆道疾病胆道疾病非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝药物和毒物药物和毒物静脉流出道阻塞静脉流出道阻塞肉瘤样病肉瘤样病空回肠短路空回肠短路 病因学8未证实的病因真菌毒素真菌毒素营养不良营养不良肥胖肥胖
3、糖尿病糖尿病移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因学9病因不明或暂时未能明确主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；约占约占1010-25-25；在在我我国国，隐隐原原性性肝肝硬硬化化主主要要由由HBVHBV所所导导致致的的，但但由由于于免免疫疫低低下下或或病病毒毒变变异异而而使使临临床床常常用用的的检检测测指指标标阴阴性性，应应该该进进行行HBVDNAHBVDNA的的检检测测或或者者肝肝组组织中织中HBVHBV基因或特异性抗原的检测；基因或特异性抗原的检测；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学10肝硬化的自然史慢性乙型
4、肝炎的自然病程慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的 CHB肝硬化肝硬化失代失代偿性肝病性肝病死亡死亡肝细胞肝癌肝细胞肝癌 (HCC)HBeAg阴性的阴性的 CHB11肝硬化的发生肝硬化的发生肝癌的发生肝癌的发生肝硬化的预后肝硬化的预后自然史12慢慢性性HBVHBV感感染染进进展展到到肝肝硬硬化化的的情情况况因因种种族族、血血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。清免疫学特征以及临床表现不同而不同。对对未未治治疗疗慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病人人的的长长期期研研究究表表明明，肝硬化的发生率为肝硬化的发生率为2 25/1005/100人年。人年。由由慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎进进展展到到肝肝硬
5、硬化化的的5 5年年累累计计发发生生率为率为8 82020间。间。HBeAgHBeAg阳阳性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者的的肝肝硬硬化化发发生生率率高高于于HBeAgHBeAg阴阴性性的的慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者，发发生生率率为为8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的发生肝硬化的发生13临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均年龄为4141 5252岁。岁。男性显著高于女性，男女之比为男性显著高于女性，男女之比为2.22.2 1818。代代偿偿性性肝肝硬硬化化进进展展隐隐匿匿，大大约约仅仅有有2424的的病病人临床表现显著。人临床表现显著。自然史1
6、4各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量症状和生活质量 发生频率发生频率乏力、工作效率减退乏力、工作效率减退 60 80 消化不良，腹胀消化不良，腹胀 50 70 脾脏肿大脾脏肿大 50 75 疲惫。睡眠障碍，激动疲惫。睡眠障碍，激动 50 性欲减退、丧失性欲减退、丧失 25 70 食欲减退，消瘦食欲减退，消瘦 30 40 出血倾向出血倾向 10 20 黄疸，瘙痒，腹水，水肿黄疸，瘙痒，腹水，水肿晚期表现晚期表现自然史15亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率失代偿发生率失代偿发生率5年累计失代偿发生率年累计失代偿发生率亚洲亚洲4/100人年人年 20 欧洲欧洲3.3/100
7、人年人年 16 自然史16肝硬化失代偿初期阶段表现 失代偿表现失代偿表现失代偿表现失代偿表现 发生率发生率发生率发生率 腹水腹水腹水腹水 4949食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血9 9黄疸黄疸黄疸黄疸 1212自然史17肝癌的发生宿主因素宿主因素 男性感染者发生率高于女性的男性感染者发生率高于女性的3 3到到6 6倍倍病毒因素病毒因素一些其它环境因素一些其它环境因素 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒（或丁型肝炎病毒（HDVHDV）感染增）感染增加了肝癌发生的危险性加了肝癌发生的危险性 自然史18病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史5 5年累计肝癌发
8、生率年累计肝癌发生率 HBeAgHBeAg阳性阳性9 9HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阳性阳性1414HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阴性阴性8 8病毒因素病毒因素19肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率 慢性慢性HBsAgHBsAg携带者携带者0.1/1000.1/100人年人年无肝硬化、未经治疗无肝硬化、未经治疗的慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎1/1001/100人年人年亚洲代偿性未治疗亚洲代偿性未治疗乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 3 38/1008/100人年人年 自然史20肝硬化的预后5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率 代偿性乙型肝炎
9、肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化8080808086868686 失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化1414141428282828 腹水腹水腹水腹水38383838 1 1 1 1个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症 23232323 自然史21肝硬化死亡原因死亡率（）死亡率（）死亡率（）死亡率（） 肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭27.227.227.227.2胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血19.219.219.219.2肝癌肝癌肝癌肝癌14.514.514.514.5感染
10、感染感染感染7.37.37.37.3脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病5.55.55.55.5其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病9.19.19.19.1原因不明原因不明原因不明原因不明17.317.317.317.3自然史22肝硬化及其并发症的治疗早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；缓解，延长代偿期；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时有门静脉高压症和晚期患
11、者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。机进行手术治疗。23一般监测和处理一般监测和处理抗病毒治疗抗病毒治疗腹水腹水 上消化道出血上消化道出血继发感染继发感染 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征 原发性肝癌原发性肝癌 治疗24一般监测和处理避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤 疾病监测疾病监测 治疗25避免肝功能的进一步损伤禁酒禁酒避免过度劳累避免过度劳累避免潜在的肝毒性药物避免潜在的肝毒性药物避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免重叠感染避免重叠感染育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗26疾病监测每每3 36 6个月根据实验
12、室和临床指标监测疾病的严重。个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。所有肝硬化患者都应该每所有肝硬化患者都应该每2 2年年1 1次采用内镜监测食道和次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张胃底静脉曲张 对于由对于由HBVHBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-63-6个月监测个月监测HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初最初1212周监测周监测HCVRNAHCVR
13、NA的水平和动态变化。的水平和动态变化。 对肝癌发生的监测对肝癌发生的监测 每每6 6个月检测血清个月检测血清AFPAFP水平和肝脏水平和肝脏超声。超声。 治疗27抗病毒治疗 对对于于乙乙型型肝肝炎炎和和丙丙型型肝肝炎炎肝肝硬硬化化可可以以采采用用相相应应的的抗抗病病毒毒治治疗疗，有有助助于于延延长长代代偿偿期期；发发生生失失代代偿偿后后，拉拉米米夫夫定定治治疗疗失失代代偿偿性性乙乙型型肝肝炎炎肝硬化可以显著改善生活质量。肝硬化可以显著改善生活质量。治疗28干扰素干扰素 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！治疗29干扰素在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性
14、肝在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。硬化在内的部分患者有效而且安全。长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。的组织学改善，降低失代偿的危险性。与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。且存活率增加。总的反应率仍较低，仅仅总的反应率仍较低，仅仅20203030。即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。命性的肝炎活动和感染并发症。干扰素在临床明确肝硬化患
15、者是禁忌使用的。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。 治疗30慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治疗的远期疗效治疗的远期疗效IFNIFN(n(n6767）安慰剂安慰剂（n=34)n=34)血清转换血清转换42422424发生发生HCCHCC1.51.51212存活率（存活率（ 1010年）年）98985757治疗31在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a对于丙型肝炎肝硬化不对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。可以获得显著的组织学改善。 干扰素尤其是聚乙二醇干干扰素
16、尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的效果是确切的 治疗3233拉米夫定拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV复制，使复制，使9090的治疗者的治疗者血清血清HBV DNAHBV DNA水平降至杂交检测水平以下。水平降至杂交检测水平以下。能获得显著的血清学反应和组织学改善。能获得显著的血清学反应和组织学改善。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。 治疗 与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗34 可以显著降低可以显著降低Child-PughChild-Pugh评分评分血血ALTALT水平和胆
17、红素水平水平和胆红素水平升高白蛋白水平升高白蛋白水平显著降低住院率和并发症的发生率显著降低住院率和并发症的发生率有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。而退出肝移植的等待。耐药突变为耐药突变为7 72121患者的存活率为患者的存活率为8383100100。 治疗接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者偿性肝硬化患者 35失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法
18、和来源研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源非对照，开放非对照，开放非对照，开放非对照，开放 美国美国美国美国 印度印度印度印度 加拿大加拿大加拿大加拿大 北美北美北美北美 对照，开放对照，开放对照，开放对照，开放 美国美国美国美国 北美北美北美北美 随访随访随访随访( ( ( (月月月月) ) ) )15151515181818181919191926 26 26 26 1313131310 10 10 10 例数例数例数例数13131313181818183535353577 77 77 77 23232323162 162 162 162 ChildChildChildChildB/
19、C(%)B/C(%)B/C(%)B/C(%)0/1000/1000/1000/10078/2278/2278/2278/2228/7228/7228/7228/72NA NA NA NA 0/1000/1000/1000/100NA NA NA NA YMDDYMDDYMDDYMDD变异变异变异变异( ( ( () ) ) )7 7 7 7171717171313131321 21 21 21 1010101011 11 11 11 存活存活存活存活( ( ( () ) ) )1001001001001001001001007070707096 96 96 96 10010010010083
20、83 83 83 移植移植移植移植( ( ( () ) ) )151515150 0 0 02020202061 61 61 61 3535353556 56 56 56 36代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（NN7777）拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（NN2727）失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（NN2121）生存率（）生存率（）生存率（）生存率（）100100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3
21、4 4 5 5 年年年年 37 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平及高水平HBVDNAHBVDNA与拉米夫定治疗与拉米夫定治疗6 6个月内的死亡率有关个月内的死亡率有关 对对于于那那些些无无法法进进行行肝肝移移植植的的患患者者，还还可可以以预预测测哪哪些些患患者者可可应应用用拉拉米米夫夫定定，从从而而改改善善生生活活质质量量，延延长生存期，降低住院率。长生存期，降低住院率。治疗38 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移
22、植，拉米夫定也应该继显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。续使用下去。而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。仍应进行肝移植。 治疗39失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施毒复制，是一种较为
23、有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测在治疗过程中加强定期监测40阿德福韦拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示究显示大多数患者的大多数患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4个指数单位，肝功能稳个指数单位，肝功能稳定或显著改善。定或显著改善。但但2828的失代偿性肝硬化患者在的失代偿性肝硬化患者在4848周治疗后出血清肌周治疗后出血清肌酐水平上升至酐水平上升至0.5mg/dL0.5mg/dL以上，以上，因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿因为缺乏
24、对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。失代偿性肝硬化的一线药物。 治疗41腹水治疗腹腹水水的的形形成成及及持持续续时时间间的的长长短短与与肝肝功功能能损损害害的的程程度度密密切切相相关关，所所以以，针针对对腹腹水水的的各各种种治治疗疗方方法法都都应应该该建建立立在在改改善善肝肝功功能能的的基基础础上上，特特别别是是对对肝肝炎炎肝肝硬化患者。硬化患者。42腹水的分析腹水的分析 对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏
25、感的腹水治疗 顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 治疗43腹水的分析应常规检查腹水的白细胞计数和分类应常规检查腹水的白细胞计数和分类测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白水平。血清白蛋白水平。因为腹水中多形核白细胞因为腹水中多形核白细胞250/mm250/mm3 3时，时，8080细菌培细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。计算血清计算血清- -腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况（准确性压的存在情况（准确性9797）当血清白蛋白腹水白蛋白当血清白蛋
26、白腹水白蛋白1.1g/dL1.1g/dL， 表示有门静脉高压存在。表示有门静脉高压存在。结果结果1.1g/dL1.1g/dL， 则门静脉高压可能不存在。则门静脉高压可能不存在。治疗44对利尿剂敏感的腹水治疗非利尿剂治疗非利尿剂治疗 利尿剂治疗利尿剂治疗 大剂量穿刺放液大剂量穿刺放液 肝移植肝移植 治疗45非利尿剂治疗患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。当当血血清清钠钠低低于于120mmol/L120mmol/L时时表表示示肾肾脏脏游游离离水水清清除除率率降降低低，这这时时应应该该将将饮饮食食中中的的钠钠摄摄入入量量限限制制在在88mmol/88m
27、mol/日日，并并测测量量尿尿钠钠排排泄泄量量，直直至至尿尿钠钠排排泄泄量量增增加加到到78mmol/78mmol/日日以以上上（即即应应该该大大于于摄摄入入的的88mmol/88mmol/日非尿丧失的日非尿丧失的10mmol/10mmol/日）。日）。治疗46利尿剂治疗治疗螺内脂螺内脂200mg200mg或螺内脂和速尿或螺内脂和速尿5 5：2 2增加增加螺内脂螺内脂100mg100mg或螺内脂或螺内脂100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差增加剂量增加剂量反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差顽固性腹水顽固性腹水47如果水储留较轻，可能单用
28、螺内脂治疗即可取得良如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良 好的效果，比单用速尿有效。好的效果，比单用速尿有效。 缺点：缺点：可能并发高血钾和男子乳腺发育可能并发高血钾和男子乳腺发育起效慢起效慢有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg0.5kg左左 右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引 起氮脂血症。起氮脂血症。 治疗4
29、8顽固性腹水顽固性腹水 在利尿剂使用的情况下，体重不减轻在利尿剂使用的情况下，体重不减轻或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足（小于（小于78mmol/78mmol/天），考虑为顽固性腹水。天），考虑为顽固性腹水。肝硬化腹水患者中，大约肝硬化腹水患者中，大约10%10%发生顽固性腹水。发生顽固性腹水。 49治疗治疗性放腹水治疗性放腹水4 46L6L顽固性腹水顽固性腹水限盐利尿剂限盐利尿剂白蛋白静滴（白蛋白静滴（6 68g/L)8g/L) 6L6L 6 6L L腹膜腹膜- -静脉静脉分流术分流术肝移植术肝移植术 6L6L经颈静脉肝经颈静脉肝内门体分流术内门体分流术顽固性
30、腹水的治疗无反应无反应50补充白蛋白补充白蛋白(n = 52) 未补充白蛋白未补充白蛋白( n = 53) P 肾脏并发症肾脏并发症 06 0.05 低钠血症低钠血症 19 0.05 脑病脑病 63严重感染严重感染 44腹水完全消除腹水完全消除5048再住院再住院 2936补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗51上消化道出血补充失血量、止血补充失血量、止血 迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量去除病因去除病因治疗原则治疗原则治疗52一般治疗一般治疗 补充血容量补充血容量 止血止血 再出血评估再出血评估 治疗53一般治疗卧床休息，观
31、察皮肤温度和神志，准确记卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量录血压、脉搏、出血量、尿量大出血需要禁食至出血停止，少量出血可大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。以进食流食。大出血可以适当使用镇静剂。大出血可以适当使用镇静剂。 治疗54补充血容量当血红蛋白低于当血红蛋白低于80g/L80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa12kPa时可时可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的入出血量的2/32/3或或3/43/4。 治疗55止血胃内
32、降温止血胃内降温止血 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 质子泵阻断剂质子泵阻断剂生长抑素或类似物生长抑素或类似物加压素加压素内镜下止血内镜下止血三腔管压迫止血三腔管压迫止血介入止血或外科治疗介入止血或外科治疗治疗56治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物药物剂量和适用类型剂量和适用类型生长抑素生长抑素250ug/h250ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天以上天以上奥曲肽奥曲肽5ug/h5ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天天甘氨酸加压素甘氨酸加压素1 12mg2mg一次注射，然后每小时一次注射，然后每小时4 46 6次，次，4848小时以上，再用小时以上，再用10mg10mg硝酸
33、甘油膏药硝酸甘油膏药(24h(24h后使用）后使用）血管加压素血管加压素硝酸盐硝酸盐20E 15min20E 15min以上，以上，然后然后0.4E/min0.4E/min静脉注射，直到出血停静脉注射，直到出血停止，最多止，最多12h 10mg12h 10mg，24h24h后使用硝酸后使用硝酸甘油膏制剂甘油膏制剂治疗57再出血评估风险低风险低 高风险高风险 病史病史 出血间隔时间长出血间隔时间长戒酒戒酒早期出血量少，耐受好早期出血量少，耐受好 出血间隔时间短出血间隔时间短嗜酒嗜酒首次大量出血且出血耐受性差首次大量出血且出血耐受性差（肝性脑病、肾功能不全、黄疸）（肝性脑病、肾功能不全、黄疸）肝功
34、能肝功能 ChildA，B ChildC 静脉曲张形态静脉曲张形态 、度静脉曲张度静脉曲张仅食管静脉曲张仅食管静脉曲张无红斑无红斑 、度静脉曲张度静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张有红斑有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估险和出血致死率的评估治疗58第一次食管静脉曲张出血后第一次食管静脉曲张出血后2 2年存活率与年存活率与ChildChild分级关系分级关系Child存活率（）存活率（）1个月个月1年年2年年A857665B755239C653523治疗59观察期限观察期限 60 72 小时小时 病例数病例数 179 观察期间出血观
35、察期间出血 47（27） 观察期间死于出血观察期间死于出血 27（57） 食管静脉曲张出血的自然病程食管静脉曲张出血的自然病程治疗60继发感染原因：原因： 免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白急性期蛋白粒细胞粒细胞渗透性增加渗透性增加肠粘膜和支气管上皮肠粘膜和支气管上皮 结果：结果： 47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为照组仅为2 11） 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 泌尿道感染泌尿道感染 支气管感染支气管感染 治疗61自发性腹膜炎的病原菌革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌大肠杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌革兰氏阳性细菌
36、革兰氏阳性细菌粪肠球菌粪肠球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治疗62自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数多形核细胞数 0.250.2510109 9/L/L 培养阳性培养阳性腹水中多形核白细胞数腹水中多形核白细胞数 0.250.2510109 9/L/L 5 57 7天后腹水穿刺检查天后腹水穿刺检查症状症状SBFSBF治疗治疗不治疗不治疗腹水穿刺检查腹水穿刺检查 0.250.2510109 9/L/L 0.250.2510109 9/L/L 无症状无症状多形核细胞减少到多形核细胞减少到继续治疗至继续治疗至 0.250.2510109 9/L/L 治疗有效治疗有效改口服抗生素改口服抗生素治疗63继发感染的治
37、疗头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。似疗效。内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。酸可以获得较好的临床疗效。喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBPSBP中畅中畅作为首选药物。作为首选药物。若患者对若患者对内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。
38、内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBPSBP者，主张使者，主张使用第三代头孢菌素。用第三代头孢菌素。治疗64除非发生败血症，一般不需要联合用药，初除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。抗菌治疗的疗程一般为抗菌治疗的疗程一般为3 3周，最短周，最短1 1周。但有周。但有些治疗指南认为些治疗指南认为5 5天疗程与天疗程与1010天疗程同样有效。天疗程同样有效。 治疗65喹诺酮类药物预防用药的指征失代偿性肝硬化腹水患者曾有失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBPS
39、BP史史肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水总蛋白低于肝硬化腹水总蛋白低于1 1克克/dL/dL肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者需需要要进进行行口口腔腔科科操操作作治疗或者内镜检查者。治疗或者内镜检查者。治疗66肝性脑病治疗肝肝性性脑脑病病是是严严重重肝肝病病引引起起的的，以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调的的综综合合病病症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障碍、行为失常和昏迷。障碍、行为失常和昏迷。67BRAINLIVERToxic N2 metabolitesFrom IntestinesPortasystemi
40、cshunts肝性脑病发病机制治疗68急性急性HEHE明确和治疗诱发原因明确和治疗诱发原因开始急性开始急性HEHE的经验治疗的经验治疗（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）乳果糖治疗是否适宜乳果糖治疗是否适宜HEHE持续持续是是否否调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）万古霉素加果糖万古霉素加果糖调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素HEHE持续持续肝移植术肝移植术？治疗69用植物蛋白质替代动物蛋白质用植物蛋白质替代动物蛋白质不实用不实用/ /不耐受（或无效不耐受（或无效) )HEHE持续持续无效无效调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）门体分流（大
41、的）可否用门体分流（大的）可否用外科方法（介入）闭合？外科方法（介入）闭合？试用特殊饮食（富支链氨基酸）试用特殊饮食（富支链氨基酸）治疗70肝肾综合症临床诊断依据临床诊断依据 实验室检查依据实验室检查依据 治疗治疗 治疗71临床诊断依据有严重的肝脏疾病；有严重的肝脏疾病；无原发性肾脏疾病史；无原发性肾脏疾病史；突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症血压常偏低；血压常偏低；约约2/32/3病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；大剂量利尿剂效果差。大剂量利尿剂
42、效果差。治疗72实验室检查依据尿尿Cr/Cr/血血CrCr 3030：1 1尿钠排泄率尿钠排泄率/ /钠滤过率钠滤过率 0.010.01尿钠尿钠 10mmol/L 10mmol/L血钠血钠 125mmol/L 125mmol/L血尿素氮血尿素氮 肾血管造影肾血管造影肾叶间动脉，弓形动脉有肾叶间动脉，弓形动脉有明显串珠状扭曲。明显串珠状扭曲。治疗73治 疗一般治疗一般治疗: :寻找诱因，控制水分摄入寻找诱因，控制水分摄入; ;针对发病机理治疗针对发病机理治疗; ;多多巴巴胺胺或或莨莨菪菪类类扩扩张张肾肾血血管管、抑抑制制肾肾素素分分泌泌、改善肾内血流分流、扩容改善肾内血流分流、扩容; ;TIPSTIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。针对肾功能障碍的治疗针对肾功能障碍的治疗; ;保护肝功能。保护肝功能。 治疗74治疗原发性肝癌的治疗根根据据肿肿瘤瘤分分期期、定定位位、基基础础疾疾病病、患患者者的的一一般般情情况况及及其其治治疗疗愿愿望望个个体体化化地地选择适当的治疗方法。选择适当的治疗方法。75治疗76谢谢 谢谢77
