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1、1经经 鼻鼻 内内 镜镜 视视 神神 经经 管管 减减 压压 术术手手术术技技巧巧及及治治疗疗理理念念中中 山山 大大 学学 附附 属属 第第 一一 医医 院院 耳耳 鼻鼻 咽咽 喉喉 科科 医医 院院中中山山大大学学耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科研研究究所所2015-6-7 无锡无锡 陈合新2概述概述 额部或部或额颞部部损伤引起引起视神神经管骨折管骨折发生生视力力障碍的障碍的发生率生率为0.54。31.开开颅进行减行减压：视神神经上方上方2.经眼眶内眼眶内侧进路路进行减行减压：视神神经外外侧3.经鼻内鼻内镜蝶蝶窦进路减路减压手手术：视神神经内内侧4.经锁孔孔进路的路的视神神经管减管减压术：视神神经外外
2、侧概述概述视神经管骨折手术减压方式：视神经管骨折手术减压方式：4本科从本科从2005年年10 2012年年12月收治并月收治并进行行手手术外外伤性性视神神经管骨折管骨折210人（人（212侧），），年年龄4.564岁，男，男164例，女性例，女性46例。例。临床资料临床资料（一般情况）（一般情况）影像学检查影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神冠状位及水平位扫描，显示视神经管骨折，合并眶壁骨折经管骨折，合并眶壁骨折158人（人（160侧），侧），合并颧弓骨折合并颧弓骨折35侧，颅内血肿侧，颅内血肿41例。合并脑例。合并脑脊液鼻漏脊液鼻漏6侧，外伤后时间侧，外伤后时间2小时小时22天。天。5视
3、力力评价方法价方法:视力分力分为失明、光感、眼前失明、光感、眼前手手动、数指、数指、视力表力表视力；提高一个力；提高一个级别为有效有效,视野的改善也野的改善也为有效。有效。临床资料临床资料（视力评价）（视力评价）本组病例中无光感本组病例中无光感77例（例（36.3%）、光感）、光感43例（例（20.3%）、眼前手动）、眼前手动37例（例（17.5%）、眼）、眼前数指前数指42例（例（19.8%）、可见视力表视力）、可见视力表视力13例（例（6.1%）视野有缺陷者）视野有缺陷者37例（例（17.5%）。）。6手手术前采用甲前采用甲泼尼尼龙剂量量1015 mg/kg，手手术后每后每3d减半量同减半
4、量同时辅助助应用胃黏膜保用胃黏膜保护剂和神和神经营养养药物。物。临床资料临床资料（药物治疗）（药物治疗）71.打开打开筛窦暴露蝶暴露蝶窦，扩大蝶大蝶窦前壁，清除前壁，清除蝶蝶窦内内积血和血和积液，液，观察蝶察蝶窦内内视神神经管管隆起情况（注意有无隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。气房的存在）。2.如如视神神经管隆起不明管隆起不明显，可以将蝶，可以将蝶窦靠近靠近眶尖粘膜剥离，眶尖粘膜剥离，观察察视神神经骨管的隆起。骨管的隆起。3. 如仍不能确定如仍不能确定视神神经管位置，可以将眶管位置，可以将眶内内侧壁后部的眶壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶板去除至眶尖，根据眶尖的位置和走向尖的位置和走向
5、进一步判断一步判断视神神经管的位管的位置。置。临床资料临床资料（手术治疗）（手术治疗）8有效以上有效以上101侧（47.6），其中），其中显效（提效（提高二个高二个视力力级别或以上）或以上）72侧（34.0）（视野有改善者被野有改善者被认定定为有效，若同有效，若同时视力提高一个以上力提高一个以上级别为显效）。效）。结结 果果本组病例无光感本组病例无光感77例中，其中有效例中，其中有效9例例（11.7%），显效），显效1例例(1.3%)。9视神经损伤后的病理生理视神经损伤后的病理生理 讨论讨论（手术时机）（手术时机）1.神经失用神经失用: 神经传导功能丧失，无神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘
6、的中断轴突变性及髓鞘的中断 - 自然可以恢复自然可以恢复2.轴突断裂轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整膜完整 -手术和药物治疗手术和药物治疗3.神经断裂神经断裂: 神经干完全断裂神经干完全断裂 -治疗无效治疗无效 （临床上（临床上2和和3不容易判断）不容易判断） 10 外外伤后后视神神经损伤无光感分无光感分为三种三种类型型: 讨论讨论（手术时机）（手术时机）即刻失明即刻失明:为视神经为视神经严重损伤严重损伤,造成视神造成视神经离断的可能性大经离断的可能性大,属原发性损伤属原发性损伤,手术手术适应证要求应严格。适应证要求应严格。注意：儿童外伤后失注意：儿童外伤后失明
7、（由于可能存在视明（由于可能存在视力描述不清）、外伤力描述不清）、外伤后双侧失明后双侧失明(即视力即视力拯救性手术拯救性手术)外伤后短时间有光外伤后短时间有光感而后失明：感而后失明：多因多因视神经缺血视神经缺血 水肿造水肿造成成,说明视神经受压说明视神经受压或视神经血运正在或视神经血运正在锐减锐减,严重者为缺血严重者为缺血性梗死性梗死,虽然失明也虽然失明也不应放弃。不应放弃。应在短应在短时间内积极手术治时间内积极手术治疗。疗。视觉和光觉分离：视觉和光觉分离：无光感无光感,但仔细检查但仔细检查发现存在眼前手动发现存在眼前手动,甚至眼前数指。此甚至眼前数指。此种情况可能光觉通种情况可能光觉通道受损
8、伤所致道受损伤所致, 无光无光感不等同于失明，感不等同于失明，此类患者手术效果此类患者手术效果好好,术后视力有提高。术后视力有提高。11手手术中中对视神神经管管的判断三个步的判断三个步骤：讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断-1）一、了解一、了解Onodi气房气房是否存在：是否存在：手术前应手术前应仔细观察仔细观察CT片，特别片，特别是手术前应做鼻窦及是手术前应做鼻窦及眶尖的冠状位眶尖的冠状位CT片，片，了解有无蝶筛气房了解有无蝶筛气房（Onodi气房）气房）12 二、剥离蝶二、剥离蝶窦粘膜：粘膜：外外伤后后 蝶蝶窦内粘膜内粘膜水水肿和和积血，可能血，可能使使视神神经管暴露不管暴露不明明显，此
9、，此时可以沿可以沿蝶蝶窦上方靠近外上方靠近外侧将蝶将蝶窦粘膜剥离，粘膜剥离，暴露骨暴露骨质部分，往部分，往往可以往可以显示出示出视神神经管的管的轮廓。廓。讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断-2）13 三：眼眶尖三：眼眶尖寻找：找：对于于蝶蝶窦粘膜被剥离后仍不粘膜被剥离后仍不能判断能判断视神神经骨管者，骨管者，可以将眶内可以将眶内侧壁后段的壁后段的纸样板剥离去除，沿眶板剥离去除，沿眶筋膜筋膜寻找眶尖，去除找眶尖，去除视隆突的骨隆突的骨质，观察眶尖察眶尖筋膜的走行方向筋膜的走行方向结合蝶合蝶窦内骨迹，准确的判断内骨迹，准确的判断视神神经骨管的位置。骨管的位置。讨论讨论（视神经管判断（视神经管判断
10、-3）141.包括用金包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，沿骨管的方向磨除，为防止防止视神神经热损伤，用低温生理，用低温生理盐水冲洗；水冲洗；讨论讨论（手术技巧（手术技巧-1）2.2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对神经损伤。对神经损伤。3.3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉痉挛而导致的视力进一步的损伤。痉挛而导致的视力进一步的损伤。15 4. 总腱腱环和神和神经鞘膜切开，其鞘膜切开，其临床效果床效果优于于
11、单纯的的视神神经管减管减压，特，特别对于手于手术中未中未发现明明显的的视神神经管骨折，更管骨折，更应进行行总腱腱环和神和神经鞘膜的切开减鞘膜的切开减压。讨论讨论（手术技巧（手术技巧-2）16视神经损伤临床治疗理念视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）（临床思考？）17手手术效果效果评估：估：视神经损伤临床综合治疗有效率为视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%46-51%。 视力力评估方法：估方法：失明失明 光感光感 眼前手眼前手动 指数指数 视力表力表视力力提高一个级别为有效提高一个级别为有效, ,视野的改善也为有效视野的改善也为有效不可过高估计视神经管减压的临床效果不可过高估计视神经管减压
12、的临床效果一一.视神经减压的临床效果视神经减压的临床效果（临床思考？）（临床思考？）18激素冲激素冲击治治疗：成人甲成人甲强龙500mg(1000mg)； 儿童甲儿童甲强龙10mg/kg 疗程程辅助用助用药: 胃粘膜保胃粘膜保护剂二二.大剂量激素冲击对视神经损伤的作用大剂量激素冲击对视神经损伤的作用19 三三.手术指征手术指征以主观客观、视力检查为主以主观客观、视力检查为主影像学诊断影像学诊断CT、MRI为辅为辅眼底检查：排除视网膜损伤眼底检查：排除视网膜损伤眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤20 视力下降：力下降：视神神经进一步一步损伤（操作技巧）（操作技巧）
13、血管收血管收缩剂使用使用 处理：理：血管血管扩张剂，营养神养神经药物物海海绵窦出血：出血：视神神经管下方管下方处理理过度度 处理：理：面片面片压迫迫脑脊液鼻漏：脊液鼻漏：操作粗暴操作粗暴 处理：理：修修补（减少（减少压迫）迫）四四.经鼻内镜视神经管减压手术的并发症经鼻内镜视神经管减压手术的并发症21 视神神经血供血供眼眼动脉与脉与视神神经伴行，伴行，发出出穿支供穿支供应视神神经 五五.手术中视神经鞘膜切开的质疑手术中视神经鞘膜切开的质疑22 手手术时间： 不用过急手术不用过急手术 对对外伤后视力渐进性下降外伤后视力渐进性下降 （尽早手术）（尽早手术） 激素冲击后手术：激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效，可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通便于和病人沟通 六六.手术的时间和激素的应用手术的时间和激素的应用23 头颅外外伤：以以处理理颅脑外外伤优先先 气气脑：待气待气脑吸收完手吸收完手术 其它骨折：其它骨折：骨折固定，外骨折固定，外伤缝合拆合拆线脑脊液鼻漏：脊液鼻漏：判断有无感染后修判断有无感染后修补七七.合并损伤的处理合并损伤的处理24 八八.合并原发疾病的处理合并原发疾病的处理高血压：降压处理糖尿病：控制血糖2526
