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1、导管相关性血流感染的目标性监测与防控定义n n导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Catheter Related Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（热（3838）、畏寒或寒颤，或无发热但有）、畏寒或寒颤，或无发热但有低血压等感染性休克表现，除血管导管外没低血压等感染性休克表现，除血管导管外没有其他明确的感
2、染源。微生物学检查：外周有其他明确的感染源。微生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。致病菌。 n n统计单位：每千个导管日的感染例次统计单位：每千个导管日的感染例次导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）n n一种常见的医院感染一种常见的医院感染n n一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染n n一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染n n一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种常见的医院感染
3、一种常见的医院感染n n需要重点控制的医源性感染。需要重点控制的医源性感染。医院感染：医院感染：内源性感染内源性感染外源性感染外源性感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染n n死亡率高，美国粗死亡率：死亡率高，美国粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：，归因死亡率：1%-25%一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染有效的干预措施可使有效的干预措施可使有效的干预措施可使有效的干预措施可使CRBSICRBSI明显减少明显减少明显减少明显减少在英国在英国在英国在英国108108家家家家ICUsICUs的干预措施的干预措施的干预措施的干预措施l l导管插入核查表
4、导管插入核查表导管插入核查表导管插入核查表l l手卫生手卫生手卫生手卫生l l全身无菌屏障全身无菌屏障全身无菌屏障全身无菌屏障l l洗必泰消毒剂洗必泰消毒剂洗必泰消毒剂洗必泰消毒剂l l避免股静脉置管避免股静脉置管避免股静脉置管避免股静脉置管l l尽快移除尽快移除尽快移除尽快移除CVCCVC(P5-5万美金万美金万美金万美金 2008 2008年年年年1010月月月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心将不再支付给美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心
5、将不再支付给美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心将不再支付给美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心将不再支付给医院相关费用，医院相关费用，医院相关费用，医院相关费用，20092009年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目1.1.手术留下异物手术留下异物手术留下异物手术留下异物2.2.空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞3.3.配血不合配血不合配血不合配血不合4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.5.褥疮褥疮褥疮褥疮6.6.血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉
6、搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染CRBSI发病的流行病学统计数据n n美国：2006-2008年1.3-5.5/千个导管日，最新0.5-2 /千个导管日n n台湾：2008年4.8/千个导管日n n全国I
7、CU：6-10/千个导管日n n上海ICU ：2009-2010年2.3/千个导管日n n我院ICU ：2009年5.03 /千个导管日，2010年2.59 /千个导管日，11年2.44 /千个导管日我院ICU导管相关性血液感染的目标性监测n n0909年年2 2月起，院感科与月起，院感科与ICUICU密切配合，密切配合，开展三项器械相关感染的目标性监开展三项器械相关感染的目标性监测，其中一项是测，其中一项是CRBSICRBSI，至今已，至今已3 3年，年，取得了明显成效，也有一些经验教取得了明显成效，也有一些经验教训。训。监测关键点n n携带中心静脉导管超过携带中心静脉导管超过4848小时小
8、时, ,出现不出现不明原因的发烧或低血压患者明原因的发烧或低血压患者n n静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出，静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出，或有弥漫红斑、蜂窝织炎或有弥漫红斑、蜂窝织炎n n沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）斑（除外理化因素所致）有以上临床表现者必须规范地抽取血培养，避免因血培养不足或不规范造成漏诊！保留导管标本采集n n标本应在寒战或发热初时采取，体温上升至最高时菌落数反而下降n n采取2套血培养, 其中1套来源于外周静脉(四肢静脉均可),另1套来源于中心静脉导管n n采样后需注明采样部位及采样时间拔除导管标本采集n n标本应
9、在寒战或发热初时采取，体温上升至最高时菌落数反而下降n n拔除导管,无菌状态剪下导管尖端5cm置于无菌试管内送检n n采取2套外周血培养,要求部位分开,上下肢体静脉均可,不建议常规采取股静脉n n采样后需注明采样部位及采样时间采集标本小提醒n n皮肤消毒二遍，瓶塞消毒一遍，每遍皮肤消毒二遍，瓶塞消毒一遍，每遍待干。待干。n n采血量是最佳灵敏度的唯一重要指标，每瓶采血量是最佳灵敏度的唯一重要指标，每瓶8-8-10ML10ML血，当采血量不够时，优先满足需氧瓶。血，当采血量不够时，优先满足需氧瓶。n n两份血采集间隔少于两份血采集间隔少于5 5分钟，因为网状内皮系分钟，因为网状内皮系统对于一过性
10、或间歇性菌血症在统对于一过性或间歇性菌血症在- -分分钟内可清除。钟内可清除。n n一次穿刺未成功时建议更换注射器一次穿刺未成功时建议更换注射器n n采集中心静脉导管内血培养不必弃去起始部分采集中心静脉导管内血培养不必弃去起始部分的血液或冲洗管道的血液或冲洗管道, ,用无菌注射器直接抽取用无菌注射器直接抽取n n采取静脉血时不要首选股静脉采取静脉血时不要首选股静脉, ,可能伴有污染可能伴有污染n n匆从血透静脉导管或动脉留置导管直接抽取匆从血透静脉导管或动脉留置导管直接抽取n n血培养接种后立即送检，绝对不能冷藏血培养接种后立即送检，绝对不能冷藏保留保留导管导管的血培养结果解读的血培养结果解读
11、导管内导管内导管内导管内血血血血外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉血血血血条件条件条件条件结果判断结果判断结果判断结果判断+ + +细菌及耐药谱一致，且缺细菌及耐药谱一致，且缺细菌及耐药谱一致，且缺细菌及耐药谱一致，且缺乏其他感染的证据乏其他感染的证据乏其他感染的证据乏其他感染的证据CRBSICRBSI可能可能可能可能+ + +导管血较外周血报阳早导管血较外周血报阳早导管血较外周血报阳早导管血较外周血报阳早120120分钟分钟分钟分钟提示提示提示提示CRBSICRBSI_ _+ +培养为金葡或念珠、且缺培养为金葡或念珠、且缺培养为金葡或念珠、且缺培养为金葡或念珠、且缺乏其他感染的证据乏其他感染的
12、证据乏其他感染的证据乏其他感染的证据提示提示提示提示CRBSICRBSI可可可可能能能能+ +_ _不能确定，可不能确定，可不能确定，可不能确定，可能是定植菌或能是定植菌或能是定植菌或能是定植菌或采样污染采样污染采样污染采样污染_ _ _不能作不能作不能作不能作CRBSICRBSI实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断拔除导管的血培养结果解读拔除导管的血培养结果解读导管尖端导管尖端导管尖端导管尖端外周静脉血外周静脉血外周静脉血外周静脉血1 1外周静脉血外周静脉血外周静脉血外周静脉血2 2结果判断结果判断结果判断结果判断+ + + +CRBSICRBSI可能可能可能可能+ + +_ _CRBS
13、ICRBSI可能可能可能可能_ _+ +_ _培养为金葡或念珠、且缺乏其培养为金葡或念珠、且缺乏其培养为金葡或念珠、且缺乏其培养为金葡或念珠、且缺乏其他感染的证据，他感染的证据，他感染的证据，他感染的证据，CRBSICRBSI可可可可能能能能_ _+ + + +_ _ _导管定植菌导管定植菌导管定植菌导管定植菌_ _ _ _不能作不能作不能作不能作CRBSICRBSI实验室诊实验室诊实验室诊实验室诊断断断断关于关于CRBSI的临床诊断n n因为采样与检验有一定的局限性，在我们进行目标性监测时，也纳入了CRBSI的临床诊断，当血管内置管患者出现CRBSI的典型临床表现，但血培养阴性，拔除导管后以
14、上症状缓解或消失，可作CRBSI的临床诊断。造成CRBSI的污染源管外细菌移行管外细菌移行管内细菌移行和生管内细菌移行和生长长发病机理n n管外细菌移行多见于短期置管管外细菌移行多见于短期置管( 10( 10 ( 10 天天) ) 者。者。血管内导管相关感染血管内导管相关感染可可防、可控防、可控 2010 2010 2010 2010年卫生部办公厅年卫生部办公厅年卫生部办公厅年卫生部办公厅导管相关血流导管相关血流导管相关血流导管相关血流感染预防与控制技术指南感染预防与控制技术指南感染预防与控制技术指南感染预防与控制技术指南 （试行）（试行）（试行）（试行）美国美国美国美国CDCCDCCDCCD
15、C预防预防预防预防CR-BSICR-BSICR-BSICR-BSI bundlebundle 2011201120112011年美国最新预防年美国最新预防年美国最新预防年美国最新预防CR-BSICR-BSICR-BSICR-BSI 指南指南指南指南中中中中要要要要点点点点、新增新增新增新增bundlebundle 。2024/7/2121美国预防美国预防CRBSI： bundlen n置导管术时采用最大无菌屏障置导管术时采用最大无菌屏障n n洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒n n尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺n n严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则n n每天评估是否需要继续
16、留置导管每天评估是否需要继续留置导管2011201120112011年美国最新年美国最新年美国最新年美国最新CRBSI 预防指南要点：预防指南要点：预防指南要点：预防指南要点：n n1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；n n2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；n n3.3.用用浓度超过浓度超过0.5%0.5%的洗必泰酒精溶液的洗必泰酒精溶液进行皮肤消毒；进行皮肤消毒；n n4.4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；n
17、n5.5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。的海绵敷料。2011年美国最新年美国最新CRBSI 预防指南预防指南 中，新增的中，新增的Bundle 插管：插管：插管：插管：n n导管插入核查表导管插入核查表导管插入核查表导管插入核查表n n手卫生手卫生手卫生手卫生n n穿刺点，穿刺点，穿刺点，穿刺点，避免股避免股避免股避免股静脉静脉静脉静脉n n最大屏障保护最大屏障保护最大屏障保护最大屏障保护n n洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮
18、肤洗必泰消毒皮肤维护：维护：维护：维护：n n擦拭接口（洗必擦拭接口（洗必擦拭接口（洗必擦拭接口（洗必泰泰泰泰- -酒精或酒精，酒精或酒精，酒精或酒精，酒精或酒精，1515秒）秒）秒）秒）n n使用抗菌导管使用抗菌导管使用抗菌导管使用抗菌导管n n含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜n n抗菌剂封管抗菌剂封管抗菌剂封管抗菌剂封管n n洗必泰洗澡洗必泰洗澡洗必泰洗澡洗必泰洗澡推荐的强度推荐的强度n nIAIA类类类类. .极强烈极强烈极强烈极强烈推荐的措施，其循证支持来自于推荐的措施，其循证支持来自于推荐的措施，其循证支持来自于推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性
19、、临床上或流行病学设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究上的研究上的研究上的研究n nIBIB类类类类. .强烈强烈强烈强烈推荐的措施，其循证支持来自于实推荐的措施，其循证支持来自于实推荐的措施，其循证支持来自于实推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较验性、临床上或流行病学上的研究，以及较验性、临床上或流行病学上的研究，以及较验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌强理论
20、依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）技术）技术）技术）n nICIC类类类类. .政府相关政府相关政府相关政府相关规定、法令或标准规定、法令或标准规定、法令或标准规定、法令或标准的要求。的要求。的要求。的要求。 n nII II类类类类. .建议建议建议建议性措施，其依据来自于建议性的临性措施，其依据来自于建议性的临性措施，其依据来自于建议性的临性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据床或流行病学上的研究或理论依据床或流行病学上的研究或理论依据床或流行病学上的研究或理论依据n n未解决的问题未解决的问题未解决的问题未解决的问题. .代表一个尚未解决的争议性措代表一个尚未解
21、决的争议性措代表一个尚未解决的争议性措代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其施，因为没有充分的实证或目前无法判断其施，因为没有充分的实证或目前无法判断其施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性实施的效果性实施的效果性实施的效果性 1.1.1.1.明确插管指征、正确操作和维护程序明确插管指征、正确操作和维护程序明确插管指征、正确操作和维护程序明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（及正确感染控制措施。（及正确感染控制措施。（及正确感染控制措施。（AAAA）2.2.2.2.对进行对进行对进行对进行导管插入导管插入导管插入导管插入和和和和维护维护维护
22、维护的相关人员对的相关人员对的相关人员对的相关人员对指南知晓指南知晓指南知晓指南知晓和和和和遵从程度遵从程度遵从程度遵从程度进行周期性评估。进行周期性评估。进行周期性评估。进行周期性评估。（AAAA）3.3.3.3.只有接受过培训并证明有能力进行周只有接受过培训并证明有能力进行周只有接受过培训并证明有能力进行周只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员围和中心静脉导管插入和维护的人员围和中心静脉导管插入和维护的人员围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（才能被指派本项操作。（才能被指派本项操作。（才能被指派本项操作。（AAAA）4.4.4.4.确保确保确保确
23、保ICUICUICUICU适当的护理人员的水准。观适当的护理人员的水准。观适当的护理人员的水准。观适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患察性研究表明，没有经验的护士或患察性研究表明，没有经验的护士或患察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与护比例增加，与护比例增加，与护比例增加，与ICUICUICUICU中插管相关血液感中插管相关血液感中插管相关血液感中插管相关血液感染（染（染（染（CRBSICRBSICRBSICRBSI）相关。（）相关。（）相关。（）相关。（BBBB）教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 教育项目的效果教育项目的效果教育项目的效果教育项目的效果n
24、 n外科外科外科外科ICUICUn n为为为为ICUICU护士制定护士制定护士制定护士制定的的的的1010页自学模块页自学模块页自学模块页自学模块材料材料材料材料n n总体的总体的总体的总体的BSIBSI发生率发生率发生率发生率l l教育前：教育前：10.8/1000 10.8/1000 导导管日管日l l教育后：教育后：3.7/10003.7/1000导管导管日日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002病人病人病人病人/ /护士比率和人员水平护士比率
25、和人员水平护士比率和人员水平护士比率和人员水平n n在在在在SICUSICU内，中心内，中心内，中心内，中心静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管相关相关相关相关BSIBSI爆发与病爆发与病爆发与病爆发与病人数与护人数与护人数与护人数与护士数比例士数比例士数比例士数比例有关有关有关有关Fridkin SK, et al. ICHE, 1996Fridkin SK, et al. ICHE, 1996 导管及插管部位选择导管及插管部位选择 中心静脉导管（中心静脉导管（中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVC）n n在选择在选择在选择在选择置管部位置管部位置管部位置管部位前，须权衡降低感染并前，须权衡降
26、低感染并前，须权衡降低感染并前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、发症和增加机械损伤并发症（如气胸、发症和增加机械损伤并发症（如气胸、发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（栓塞，置管错位）的风险。（栓塞，置管错位）的风险。（栓塞，置管错位）的风险。（AAAA）n n对于成人，对于成人，对于
27、成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。作为穿刺点。作为穿刺点。作为穿刺点。（AAAA）n n对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非患者，应采用造瘘或植入等方式而非患者，应采用造瘘或植入等方式而非患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVCCVCCVCCVC。（AAAA）n n当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AAAA）n n当遵守无菌技术不能
28、得到保证情况下当遵守无菌技术不能得到保证情况下当遵守无菌技术不能得到保证情况下当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，（如急诊放置导管），应尽快更换导管，（如急诊放置导管），应尽快更换导管，（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即即即即48484848小时内。（小时内。（小时内。（小时内。（BBBB）股静脉置管增加感染的风险股静脉置管增加感染的风险股静脉置管增加感染的风险股静脉置管增加感染的风险( (随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验) )n nParienti, et al. JAMA 2008 (N=750)l l颈内颈内颈内颈内VSVS股静脉股静脉
29、股静脉股静脉CVCCVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险定植升高的风险定植升高的风险定植升高的风险n nMerrer, et al. JAMA 2001 (N=289)l l锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下VSVS股静脉股静脉股静脉股静脉CVCCVC。增加了感染和血栓形成的风险增加了感染和血栓形成的风险增加了感染和血栓形成的风险增加了感染和血栓形成的风险1.1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触在触摸插管部
30、位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。后，不应再触
31、摸该部位，除非采用无菌操作。后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B B）2.2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B B）3.3.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（时，必须佩戴无菌手套。（时，必须佩戴无菌手套。（时，必须佩戴无菌手套。（A A）4.4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换更
32、换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（无菌手套。（无菌手套。（无菌手套。（）5.5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C C）手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 无菌操作前准备无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣1. 1. 在放置在放置在放置在放置CVCCVC、PICCPICC或更换导丝时，或更换导丝时，或更换导丝时，或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩应进行最大无菌屏障措施，包
33、括佩应进行最大无菌屏障措施，包括佩应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。手术衣，患者全身覆盖的无菌布。手术衣，患者全身覆盖的无菌布。手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B B）2. 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进肺动脉插管时，应使用无菌套管进肺动脉插管时，应使用无菌套管进肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（行保护。（行保护。（行保护。（B B）最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 1. 1. 在进行
34、周围静脉置管前，采用消毒剂在进行周围静脉置管前，采用消毒剂在进行周围静脉置管前，采用消毒剂在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（酸氯己定）进行清洁皮肤。（酸氯己定）进行清洁皮肤。（酸氯己定）进行清洁皮肤。（B B）2. 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和在进行中心静脉置管、周围动脉置管和在进行中心静脉置管、周围动脉置管和在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用更换敷料前，应用更换敷料前，应用更换敷料前，应用含氯己定浓度超过含氯己定浓度
35、超过含氯己定浓度超过含氯己定浓度超过0.5%0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。的酒精溶液进行皮肤消毒。的酒精溶液进行皮肤消毒。的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者若患者若患者若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或酮碘或酮碘或酮碘或70%70%酒精。（酒精。（酒精。（酒精。（A A）5. 5. 应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（已干燥。（已干燥。（已干燥。（B B）插管部位皮肤准备插管
36、部位皮肤准备 使用氯己定（洗必泰、使用氯己定（洗必泰、使用氯己定（洗必泰、使用氯己定（洗必泰、CHGCHG）消毒剂预防）消毒剂预防）消毒剂预防）消毒剂预防CVC-BSICVC-BSIn n随机对照试验汇总分析，随机对照试验汇总分析，随机对照试验汇总分析，随机对照试验汇总分析，CHGCHG用于用于用于用于CVCCVC穿刺穿刺穿刺穿刺和维护和维护和维护和维护. 8. 8个研究，个研究，个研究，个研究，41434143根导管根导管根导管根导管BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88) Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002Cha
37、iyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002洗必泰洗必泰年影响全球感染控制事件之一 洗必泰消毒导管插入部位的皮肤洗必泰消毒导管插入部位的皮肤 洗必泰擦拭导管接口洗必泰擦拭导管接口 洗必泰沐浴洗必泰沐浴n n可减少可减少CRBSICRBSI感染：感染： 洗必泰洗必泰洗必泰洗必泰沐浴沐浴n n可减少手术部位感染：可减少手术部位感染： 洗必泰口腔护理或漱口洗必泰口腔护理或漱口n n降低呼吸机相关性肺炎的发生：降低呼吸机相关性肺炎的发生： 洗必泰用于病人沐浴洗必泰用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，B
38、SI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%氯己定（洗必泰、氯己定（洗必泰、CHG）n n属属胍类消毒剂胍类消毒剂, ,其毒性小、性能稳定、其毒性小、性能稳定、具具有有持久活性持久活性的特点，的特点，乙醇乙醇杀菌杀菌效果效果好好，作用，作用快速快速，但无持久活性，而，但无持久活性，而乙乙醇醇与洗必泰与洗必泰的配方的配方就有就有快速、持久和快速、持久和累积杀菌累积杀菌作用作用n n目前我院含洗必泰的消毒液：目前我院含洗必泰的消毒液：安尔碘安尔碘含有碘、氯已定与酒精三种成含有碘、氯已定与酒精三种成分分, ,其中氯已定浓度为其中氯已定
39、浓度为0.45%0.45%+-+-0.05%0.05%。3M3M手消毒剂：含有氯已定与酒精二种成手消毒剂：含有氯已定与酒精二种成分分, ,其中氯已定浓度为其中氯已定浓度为0.45%-0.55%.0.45%-0.55%.1.1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（插管部位。（插管部位。（插管部位。（A A）3.3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换
40、。（A A）4.4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可措施后（例如导管与接
41、口用防透水覆盖），可措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（进行淋浴。（进行淋浴。（进行淋浴。（B B）6.6.对于短期对于短期对于短期对于短期CVCCVC置管部位，每置管部位，每置管部位，每置管部位，每2 2天更换纱布敷料。天更换纱布敷料。天更换纱布敷料。天更换纱布敷料。（B B）7.7.对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期CVCCVC置管，至少应每置管，至少应每置管，至少应每置管，至少应每7 7天更换敷料。天更换敷料。天更换敷料。天更换敷料。插管部位敷料应用 覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人n n三
42、通锁：保持清洁，三通锁：保持清洁，三通锁：保持清洁，三通锁：保持清洁，发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹时，及时更换时，及时更换时，及时更换时，及时更换 导管维护n n对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在不必在9696小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7 7天更换天更换1 1次（次（A A类）类）n n输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注始输注2424小时内更换输液管（小时内更换输液管（B B类）类）n n使用合适的消毒剂（氯己
43、定、聚维酮碘、碘剂使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或或70%70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（以减少污染风险（A A类）类）n n一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每9696小时更换小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（连续冲洗装置和冲洗液）。（B B类）类）n n在使用无针装置时，在使用无针装置时，分隔膜接头分隔膜接头可能优于其他可能优于其他机械机械接头接头，因为后者可增加感染风险。（，因为后者可增加感染风险。（类）类）2024/
44、7/2145导管接口污染是CR-BSI的重要原因导管接口种类选择正确可使CR-BSI明显减少n n15 的擦拭消毒n n选择能够彻底消除污染隐患的输液接头n n在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通维护过程中CRBSI的预防措施输液接头分类输液接头输液接头钢针连接钢针连接Needle-access无针连接无针连接Luer-access分隔膜接头分隔膜接头SS机械阀接头机械阀接头MV普通机械阀普通机械阀MV正压机械阀接头正压机械阀接头PPMV三通三通/ 多通多通你是否了解你是否了解- 正压接头的高感染风险正压接头的高感染风险RateApril 2004 Valves introducedDec
45、 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU开始应用开始应用正压接头正压接头停止应用停止应用正压接头正压接头用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒8个重症单位，个重症单位，132个床位个床位 基线：基线：38,250导管日，导管日，BSI为为3.87/1000导管日导管日爆发期：爆发期：10,340导管日，导管日，BSI为为10.64/10
46、00（增加（增加2.82倍）倍）(p0.0001)移除后：移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02)2024/7/2152 抗菌药抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若天的患者，若采用综合措施仍不能降低采用综合措施仍不能降低CLABSI率，率，推荐使用氯己定推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环磺胺嘧啶银或米诺环素素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。综合措施应包。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含
47、氯己定浓度超屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）浸润抗菌剂的中心静脉导管浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素Casey AL, et al. Lancet ID, 20080.290.470.682.3%5.9%4.2%抗菌涂层的导管能预防抗菌涂层的导管能预防BSI吗？吗？n n不要在插管前或留置导管期间，为预不要在插管前或留置导管期间，为预不要在插管前或留置导管期间，为预不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或防导管定植或防导管定植或防导管定植或CRBSICRBSI而常规全身预防而常规全身预防而常规全身
48、预防而常规全身预防性应用抗菌药物。（性应用抗菌药物。（性应用抗菌药物。（性应用抗菌药物。（B B） 全身性抗生素预防全身性抗生素预防 抗生素抗生素/ /消毒剂软膏消毒剂软膏n n在插管操作完成及每次透析后，在血在插管操作完成及每次透析后，在血在插管操作完成及每次透析后，在血在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽剂软膏或杆菌肽剂软膏或杆菌肽剂软膏或杆菌肽/ /短杆菌肽短杆菌肽短杆菌肽短杆菌肽/ /多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B软膏。须根据制造商的建议，保
49、证透软膏。须根据制造商的建议，保证透软膏。须根据制造商的建议，保证透软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。析导管的材料不会与油膏发生反应）。析导管的材料不会与油膏发生反应）。析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B B）抗菌药物封管、抗菌导管冲洗抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防和导管封管预防 n n对于长期置管患者，虽然最大程度地对于长期置管患者，虽然最大程度地对于长期置管患者，虽然最大程度地对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次执行无菌操作技术，但仍有多次执行无菌操作技术，但仍有多次执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可
50、用预防性抗菌药物溶液史，可用预防性抗菌药物溶液史，可用预防性抗菌药物溶液史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（封管。（封管。（封管。（）抗感染导管封管液抗感染导管封管液No. CRBSI/No. No. CRBSI/No. IVDsIVDsControlControlVHLSVHLSRR (95% CI)RR (95% CI)Schwartz et alSchwartz et al8/298/293/243/24 0.45 (0.14-0.45 (0.14-1.38)1.38)Rackoff et alRackoff et al10/3110/3110/3210/32 0.97 (0.47-0.9
51、7 (0.47-1.98)1.98)Daghistani et alDaghistani et al3/343/342/302/30 0.76 (0.16-0.76 (0.16-3.56)3.56)Carratala et alCarratala et al17/6017/6015/5715/57 0.84 (0.47-1.5)0.84 (0.47-1.5)Henrickson et alHenrickson et al31/8031/806/356/35 0.08 (0.04-0.08 (0.04-0.18)0.18)Garland et alGarland et al18/4318/437
52、/427/42 0.4 (0.19-0.82)0.4 (0.19-0.82)Barriaga et alBarriaga et al26/4426/4418/3918/390.78 (0.50-1.18)0.78 (0.50-1.18)OverallOverall113/321113/32161/25961/259 0.49 (0.26-0.49 (0.26-0.95)0.95)结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定，柠檬酸钠，依地酸盐，柠檬酸钠，依
53、地酸盐等等 ）及人群）及人群P=0.03冲管装置的选择冲管装置的选择n n推荐独立包装容器推荐独立包装容器推荐独立包装容器推荐独立包装容器l l独立包装容器，例独立包装容器，例独立包装容器，例独立包装容器，例如如如如10ml10ml不含防腐不含防腐不含防腐不含防腐剂的生理盐水剂的生理盐水剂的生理盐水剂的生理盐水l l预冲式注射装置预冲式注射装置预冲式注射装置预冲式注射装置如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！我们的目标：我们的目标： CRBSI零风险、零感染、零风险、零感染、 零宽容零宽容！我院ICU目标性监测CRBSI 的体会：n n首先要制订出符合院情的目标性监测首先要制订出符合院
54、情的目标性监测SOPSOP，认真组织实施，反复培训操练，认真组织实施，反复培训操练，加强监管，使加强监管，使SOPSOP落到实处。落到实处。n n监测的目的是为了控制，有了规范的监测的目的是为了控制，有了规范的监测，才能拿到监测，才能拿到CRBSICRBSI发病的准确数发病的准确数据，这些数据一是可以进行横向比较，据，这些数据一是可以进行横向比较，了解自己处于何种水平；二是可以进了解自己处于何种水平；二是可以进行纵向的比较，树立控制制目标，持行纵向的比较，树立控制制目标，持续质量改进；三是可以及时发现暴发续质量改进；三是可以及时发现暴发流行趋势，尽早采取控制措施。流行趋势，尽早采取控制措施。设
55、定CRBSI控制目标，持续下降感染率n n年感染目标值的设定标准：年感染率低于前一年的年感染率n n月感染目标值的设定标准：月感染率低于前一年第二位高的月感染率年感染率目标控制n n20102010年年目标值：目标值：感染率不感染率不高于高于5.15.1n n20112011年年目标值：目标值：感染率感染率不不高于高于2.62.6n n20122012年年目标值：目标值：感染率不感染率不高于高于2.442.44三年的三年的三年的三年的CRBSICRBSI年感染率均达年感染率均达年感染率均达年感染率均达标，并持续下降标，并持续下降标，并持续下降标，并持续下降月感染率目标控制n n2010年月感染
56、率目标值设定为低于8.1n n20112011年月感染率设定为低于年月感染率设定为低于5.45.4，其，其中中3 3月份感染率未达标月份感染率未达标及时了解感染的趋势，控制暴发流行ICU控制CRBSI的PDCA循环n nP：20112011年年8 8月院感监控报告中，月院感监控报告中，ICU1ICU1导管相关性血液感染导管相关性血液感染率较前率较前4 4个月明显上升（个月明显上升（ 11.07 /100011.07 /1000导管日），经导管日），经统计学处理，统计学处理，P0.01P0.01，明显超出前，明显超出前4 4个月基准感染个月基准感染率率n n原因分析：原因分析：1.1.6 6月份
57、大批新同志入月份大批新同志入ICUICU，8 8月份开始独立上班，规月份开始独立上班，规范性操作不够熟练。范性操作不够熟练。 2.2.护理人员流失多，床：人小于护理人员流失多，床：人小于1:1.51:1.5，护理工作繁忙，护理工作繁忙，防控措施落实不力。防控措施落实不力。3.3.夏天出汗多的病人，用薄膜敷料，温度大，更换不夏天出汗多的病人，用薄膜敷料，温度大，更换不及时，出现脓点及时，出现脓点4.4.管理方面：医护人员导管相关操作的培训和教育力管理方面：医护人员导管相关操作的培训和教育力度不够。度不够。5.5.接触深静脉导管操作前后手卫生不够。接触深静脉导管操作前后手卫生不够。6.6.深静脉导
58、管换药操作不够规范。深静脉导管换药操作不够规范。7.7.卫生员缺编，频繁调动，对卫生员教育不够，环境卫生员缺编，频繁调动，对卫生员教育不够，环境清洁消毒落实不力清洁消毒落实不力 ICU控制CRBSI的PDCA循环n nD D：1.1.召开科务会，反馈召开科务会，反馈CR-BSICR-BSI的感染率，对我的感染率，对我科目前偏高的深静脉导管相关感染率的可科目前偏高的深静脉导管相关感染率的可能原因展开讨论，针对原因提出防范措施。能原因展开讨论，针对原因提出防范措施。 2.2.对医护人员进行导管操作和预防的相关性对医护人员进行导管操作和预防的相关性教育，预防深静脉导管感染的教育，预防深静脉导管感染的
59、SOPSOP流程上流程上墙。墙。3.3.对新进对新进ICUICU医护人员再次进行深静脉导管护医护人员再次进行深静脉导管护理规范的教育，提高护理操作技能及熟练理规范的教育，提高护理操作技能及熟练程度。程度。4.4.夏天出汗多的病人，改用无菌纱布敷料，夏天出汗多的病人，改用无菌纱布敷料，2 2天换一次，有潮湿或弄脏随时换。天换一次，有潮湿或弄脏随时换。续上页n nD D：5.5.组织全科护士学习深静脉导管换药规范，薄组织全科护士学习深静脉导管换药规范，薄膜敷料每周更换膜敷料每周更换2 2次，无菌纱布敷料次，无菌纱布敷料 隔天更隔天更换，换药时严格做好手卫生，应用换药碗及换，换药时严格做好手卫生，应
60、用换药碗及无菌镊子，消毒无菌镊子，消毒3 3遍，以穿刺点为中心直径遍，以穿刺点为中心直径20cm20cm范围，刮擦手法彻底清除皮肤污渍，范围，刮擦手法彻底清除皮肤污渍，待干。待干。6.6.组织全科再次学习手卫生制度及洗手步骤，组织全科再次学习手卫生制度及洗手步骤，接触深静脉导管前必须洗手。接触深静脉导管前必须洗手。7.7.与护理部沟通，改善床护比与护理部沟通，改善床护比8.8.平时小组长及护士长加强临床管理，对不规平时小组长及护士长加强临床管理，对不规范的操作进行纠正和指导。范的操作进行纠正和指导。9.9.申请增加申请增加1 1名卫生员，与总务科及五洋管理名卫生员，与总务科及五洋管理部沟通，采
61、取措施稳定卫生员队伍。部沟通，采取措施稳定卫生员队伍。10.10.护士长加强对新来的卫生员教育培训，包括护士长加强对新来的卫生员教育培训，包括消毒液的配制，每日清洁消毒病区环境，对消毒液的配制，每日清洁消毒病区环境，对卫生死角，开关按钮等手频繁触摸的物体表卫生死角，开关按钮等手频繁触摸的物体表面定期用消毒液擦拭，检查监测落实情况。面定期用消毒液擦拭，检查监测落实情况。 ICU控制CRBSI的PDCA循环n nC C：1.1.9-59-5检查护士手卫生执行情况：个别护士接触深静脉导管前检查护士手卫生执行情况：个别护士接触深静脉导管前未洗手，予以批评指正。未洗手，予以批评指正。2.2.9-9 9-
62、9 检查穿刺点敷料更换情况：未发现不及时更换。检查穿刺点敷料更换情况：未发现不及时更换。3.3.9-16 9-16 检查穿刺点换药情况，部分护士未使用换药碗，予以检查穿刺点换药情况，部分护士未使用换药碗，予以指导教育。指导教育。4.4.9-23 9-23 检查新护士手卫生执行检查新护士手卫生执行1 1名，输液前能先洗手。名，输液前能先洗手。5.5.9-29 9-29 检查新护士深静脉换药手法不规范，予以指导教育。检查新护士深静脉换药手法不规范，予以指导教育。6.6.10-310-3检查穿刺点敷料更换情况：检查穿刺点敷料更换情况：1 1例病人出汗多，薄膜敷例病人出汗多，薄膜敷料未及时更换，对责任
63、护士进行教育指正。料未及时更换，对责任护士进行教育指正。7.7.10-910-9检查新护士手卫生执行情况：个别护士接触深静脉导检查新护士手卫生执行情况：个别护士接触深静脉导管前未洗手，予以批评指正。管前未洗手，予以批评指正。8.8.10-17 10-17 检查深静脉置管时操作规范。检查深静脉置管时操作规范。9.9.10-2410-24检查穿刺点敷料更换情况：未发现不及时更换。检查穿刺点敷料更换情况：未发现不及时更换。10.10.10-26 10-26 检查卫生员工作，人员不稳定，时常缺编，整体病检查卫生员工作，人员不稳定，时常缺编，整体病区环境比较差。区环境比较差。 ICU控制CRBSI的PDCA循环n nA:1.1.教育培训很重要，下一步制作教育培训很重要，下一步制作各种规范操作的自学模块，并各种规范操作的自学模块，并开展开展知晓度和遵从程度的周期知晓度和遵从程度的周期性评估。性评估。2.2.手卫生应该常抓不懈，开展手手卫生应该常抓不懈，开展手卫生依从性调查。卫生依从性调查。3.3.后勤部门应保障卫生员队伍稳后勤部门应保障卫生员队伍稳定，并进行规范教育。定，并进行规范教育。 谢谢聆听！
