偏瘫步态分析与训练 讲义（行业荟萃）

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1、偏瘫步态分析 运城市中心医院 原永康 2017-3-101严选资料1步态概述2正常步态3步态分析4偏瘫步态分析5偏瘫步态康复2严选资料步行是人从一个地方安全、有效地移动到另一地方的能力步行是人从一个地方安全、有效地移动到另一地方的能力步态是步行的行为特征，体现行走的方式或模式步态是步行的行为特征，体现行走的方式或模式步态的不同、影响人的行走能力、影响人的生活质量步态的不同、影响人的行走能力、影响人的生活质量步态概述3严选资料步态概述步态异常稳定性差并发症多心理方面骨关节疾患周围神经中枢神经4严选资料控制中枢：大脑皮质和脊髓，中枢模式发生器。控制中枢：大脑皮质和脊髓，中枢模式发生器。上肢躯干姿态

2、：稳定，充分伸展，上肢随步行自然摆动。上肢躯干姿态：稳定，充分伸展，上肢随步行自然摆动。下肢作用：双下肢共同支撑体重，单腿支撑体重，摆动腿前进。下肢作用：双下肢共同支撑体重，单腿支撑体重，摆动腿前进。身体平衡：双足支撑平衡，单足支撑平衡，重心转移能力。身体平衡：双足支撑平衡，单足支撑平衡，重心转移能力。关节肌肉活动：步行时期，肌肉收缩时序，关节运动方向运动速度。关节肌肉活动：步行时期，肌肉收缩时序，关节运动方向运动速度。步行参数：合理的步频，步长，步宽等。步行参数：合理的步频，步长，步宽等。各部分协调：连贯，匀速，准确。各部分协调：连贯，匀速，准确。步态形成原则：最低能耗原则。步态形成原则：最

3、低能耗原则。 步态概述5严选资料步态分析步态训练有效纠正步态疾病的发病率异常步态人群6严选资料正常步态正常步态特征正常步态特征关节肌肉活动关节肌肉活动步态时空参数步态时空参数 步行周期步行周期7严选资料正常步态特征稳定性稳定性以最小的能量消耗来取得最大的身体稳定以最小的能量消耗来取得最大的身体稳定周期性和节律性周期性和节律性两侧下肢交替摆动，重复相同过程。两侧下肢交替摆动，重复相同过程。方向性方向性使躯干沿着一定的方向移动。使躯干沿着一定的方向移动。协调性协调性全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制个体差异个体差异后后天天经经学学习习而而获获得

4、得，并并随随年年龄龄、性性别别、职职业业的的不不同同而而有有所所差差异异8严选资料步行周期从一侧从一侧足跟足跟着地起，到着地起，到此侧此侧足跟足跟再再次着地为止次着地为止称为一个步行周期称为一个步行周期。9严选资料步行周期10严选资料步行周期11严选资料 站立相 步行周期中从足跟着地到足趾离地的过程步行周期中从足跟着地到足趾离地的过程, , 约占约占60%GC,60%GC,其中包含两个双支撑期和一个单支其中包含两个双支撑期和一个单支 撑期。撑期。12严选资料步行周期13严选资料双支撑相 行走中双脚与地面同时接触的时期行走中双脚与地面同时接触的时期, ,以秒计以秒计时单位，或步行周期百分比表示（

5、各占时单位，或步行周期百分比表示（各占10%GC10%GC，共共20% GC20% GC）。）。14严选资料 行走中仅一侧下肢与地面接触的时期，以行走中仅一侧下肢与地面接触的时期，以秒为计时单位，或以步行周期百分比表示，行走秒为计时单位，或以步行周期百分比表示，行走时，一侧下肢单支撑期所占时间实际上完全等于时，一侧下肢单支撑期所占时间实际上完全等于对侧下肢的迈步相时间。对侧下肢的迈步相时间。单支撑相15严选资料迈步相 步行周期中从足趾离地到同侧足跟再次着步行周期中从足趾离地到同侧足跟再次着地的过程地的过程, ,约占约占40%GC,40%GC,一侧下肢迈步相时间等于一侧下肢迈步相时间等于对侧下肢

6、单支撑期时间。对侧下肢单支撑期时间。16严选资料首次着地（0%0%）步行周期和站立相步行周期和站立相的起始点，指足跟的起始点，指足跟或足底的其它部位或足底的其它部位第一次接触地面的第一次接触地面的瞬间。瞬间。足放平（0 010%GC10%GC）整个足底着地的瞬整个足底着地的瞬间。即首次着地至间。即首次着地至支撑腿于站立相过支撑腿于站立相过程中膝关节达到最程中膝关节达到最大屈曲角度的时期。大屈曲角度的时期。17严选资料站立中期（1 10 040%40%GCGC）从对侧下肢离地从对侧下肢离地到躯干位于支撑腿到躯干位于支撑腿正上方正上方。足跟离地（404050%GC50%GC）站立相中期过后，站立相

7、中期过后，支撑腿支撑腿足跟足跟离地的离地的瞬间。瞬间。 18严选资料足趾离地（505060%GC60%GC）支撑腿足趾离地的瞬支撑腿足趾离地的瞬间，标志着站立相结间，标志着站立相结束和迈步相开始。束和迈步相开始。迈步相初期（606070%70%GCGC）从支撑腿离地到从支撑腿离地到该腿膝关节达到该腿膝关节达到最大屈曲时。最大屈曲时。19严选资料迈步相中期（707085%GC85%GC）指下肢向前摆的动作指下肢向前摆的动作过程中，从膝关节最过程中，从膝关节最大屈曲摆动到小腿与大屈曲摆动到小腿与地面垂直的时期。地面垂直的时期。迈步相末期（ 8585100%100%GCGC ）从与地面垂直的小腿向从

8、与地面垂直的小腿向前摆动到该侧足跟再次前摆动到该侧足跟再次着地之前。此时小腿减着地之前。此时小腿减速向前摆动。速向前摆动。20严选资料l1竖脊肌竖脊肌l2臀大肌臀大肌l3髂腰肌髂腰肌l4股四头肌股四头肌l5缝匠肌缝匠肌 l6腘绳肌腘绳肌l7胫骨前肌胫骨前肌 l8小腿三头肌小腿三头肌l9 胫骨后肌胫骨后肌正常步态的主要肌肉活动21严选资料 竖脊肌 部位：为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。活跃时期：在步行周期站立相初期和末期，竖脊肌活动达到高峰。作用：以确保行走时躯干正直。 22严选资料 臀大肌 活跃时期/作用：为髋关

9、节伸肌，收缩活动始于摆动相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使向前摆动的大腿减速，约在步行周期85%，大腿的运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用。23严选资料 股四头肌活跃时期：摆动末期至支撑中期作用：屈髋：提拉起下肢进入摆动相； 伸膝：控制膝关节屈曲程度，控制小腿在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前摆动成为可能。髂腰肌活跃时期/ /作用：为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至足趾离地期间伸展角度达到峰值（10101515）。对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离地前，

10、髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢向前摆动。24严选资料腘绳肌活跃时期: : 摆动中期至足跟着地作用： 伸髋：协助臀大肌伸髋，同时 通过稳定骨盆，防止躯干前倾。 屈膝：腘绳肌收缩使小腿向前的摆动减速，以配合臀大肌收缩活动（使大腿向前摆动减速），为足跟着地做准备。25严选资料缝匠肌 活跃时期/ /作用：在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。胫骨后肌活跃时期: : 摆动期至足底着地 作用：足趾内翻26严选资料小腿三头肌活跃时期活跃时期: :支撑中期至足蹬地期支撑中期至

11、足蹬地期 作用：作用：向上、向前推动作用向上、向前推动作用胫骨前肌 活跃时期: 支撑早期足跟着地时 作用： 控制踝关节跖屈以控制 足放平速度27严选资料正常步态的关节活动 骨盆骨盆移动可以被认为是重心的移动。正常成人在步行时身体重心的位置在骨盆的正中线上，从下方起男性约为身高的55%，女性约为50%的高度。步行时重心的上下移动为正弦曲线，在一个步行周期中出现两次，其振幅约4.5cm5.0cm，最高点是支撑中期，最低点是足跟着地；骨盆的侧方移动也是正弦曲线，在一个步行周期内左、右各出现一次，其振幅约3cm，最大移动度是在左、右足处于支撑中期时出现的，在双足支撑期重心位于左右中间。28严选资料骨盆

12、在水平面内沿垂直轴旋转角度单侧为4，双侧为8。这种旋转可以减少骨盆的上下移动，最大内旋位发生在足跟着地后期，最大外旋位发生在摆动早期。骨盆在矢状面内沿冠状轴的倾斜运动范围约5，双足支撑相骨盆几乎成水平，支撑中期时处于摆动相的骨盆倾斜角度最大，它可以减少重心的上下移动。在一个步行周期中左右各倾斜一次。 骨 盆29严选资料l髋关节l正常步行时髋关节屈伸运动中最大屈曲约30（摆动相中期），最大伸展约20（足跟离地），共约50范围，其运动为正弦曲线；内收、外展运动中最大外展约6（足跟离地）、最大内收约4（足底着地），共约10范围，其运动几乎是直线性变化；内外旋运动中外旋4（足趾离地到足跟着地的摆动相）

13、、内旋4（从足跟着地到足跟离地的摆动相），共约8范围，其运动呈曲轴状，从支撑相到摆动相、摆动相到支撑相过渡时产生急剧变化。 30严选资料l 膝关节l l正常步行时膝关节屈伸运动中最大屈曲约为65（摆动中期）、最大伸展为0（足跟着地），共约65范围。在屈伸运动中，可见轻度屈伸与大范围屈伸两次（双重膝作用）。支撑相中足跟着地与足跟离地时膝关节几乎是伸展状态，支撑相的中期可见约15的屈伸。l除屈伸运动外，膝关节还有旋转运动，足跟离地时为最大外旋，约4，摆动中期为最大内旋，约12，共16范围，其顺序为从足跟着地（内旋）到足底着地（内旋），以后外旋直到足跟离地。31严选资料ll踝关节l正常步行时踝关节的

14、跖屈、 背伸运动中最大背伸发生在足跟离地，约15，足跟离地时为最大跖屈，约20，共35。一个步行周期中有2次跖屈和背伸，尤其在支撑相的驱动期踝关节从跖屈位急剧变为背伸位。l除屈伸运动外，踝关节还有旋转、内外翻运动。踝关节外旋8、内旋2，共约10范围；外翻3、内翻12，共约15范围。32严选资料33严选资料34严选资料 头头的上下移动与重心的上下移动几乎一致，上下振幅约56cm，左右移动振幅约56cm。 躯干上体垂直，双肩平齐，速度加快时稍有前倾；行走时上体有与骨盆旋转方向相反的转动，这个动作可以减少整个身体的扭转。35严选资料l上肢l正常行走时双上肢交替前后摆动，其方向与同侧下肢的摆动方向和骨

15、盆的旋转方向正好相反，如当左下肢与左侧骨盆向前摆动和旋转时，左上肢向后摆动，右上肢向前摆动。此时，上肢的关节运动主要发生在肩关节，足跟着地时为最大伸展，为21.1，足跟离地时为最大屈曲，为17.4，共约40范围。肘关节屈伸是在双足同时支撑时期改变运动方向，最大屈曲为38.9，最大伸展为-0.4，共约40范围。l上肢摆动方向与下肢相反，才可以达到维持身体平衡，减少转动。ll肩关节l自由摆动约30（屈曲约6,后伸约24）。36严选资料37严选资料正常步态参数正常步态参数步宽步宽：两侧足中心线之间的距离，正常大约两侧足中心线之间的距离，正常大约两侧足中心线之间的距离，正常大约两侧足中心线之间的距离，

16、正常大约5 51010cmcm步步幅幅长长：一一一一侧侧侧侧足足足足跟跟跟跟迈迈迈迈步步步步后后后后到到到到对对对对侧侧侧侧足足足足跟跟跟跟之之之之间间间间的的的的距距距距离离离离，正正正正常常常常大大大大约约约约50508080cmcm跨跨步步长长：一一一一侧侧侧侧足足足足跟跟跟跟到到到到同同同同侧侧侧侧足足足足跟跟跟跟迈迈迈迈步步步步后后后后的的的的距距距距离离离离，为为为为步步步步幅幅幅幅长长长长的的的的两两两两倍倍倍倍，正正正正常常常常大约大约大约大约100100160160cmcm步角步角/ /足角足角: :足的长轴和中心线之间的夹角足的长轴和中心线之间的夹角足的长轴和中心线之间的夹

17、角足的长轴和中心线之间的夹角38严选资料步频步频 每分数迈出的步数每分数迈出的步数每分数迈出的步数每分数迈出的步数 步频步数步频步数步频步数步频步数/60/60（步（步（步（步/ /分）分）分）分） 正常：正常：正常：正常：9595125125步步步步/ /minmin步速步速 步行速度步行速度步行速度步行速度 单位时间内行走的距离（米单位时间内行走的距离（米单位时间内行走的距离（米单位时间内行走的距离（米/ /秒）秒）秒）秒） 让让让让测测测测试试试试对对对对象象象象以以以以平平平平常常常常的的的的速速速速度度度度步步步步行行行行1010米米米米的的的的距距距距离离离离，测测测测量量量量所所

18、所所需需需需的时间的时间的时间的时间 计算：步速（米秒）距离所需时间计算：步速（米秒）距离所需时间计算：步速（米秒）距离所需时间计算：步速（米秒）距离所需时间 正常步态参数正常步态参数39严选资料重心移动重心移动 行行行行走走走走时时时时，身身身身体体体体重重重重心心心心随随随随着着着着骨骨骨骨盆盆盆盆的的的的向向向向前前前前移移移移动动动动而而而而上上上上下下下下移移移移动动动动大大大大约约约约5 5cmcm，侧方移动约侧方移动约侧方移动约侧方移动约5 5cmcm正常步态参数正常步态参数骨盆旋转当摆动腿向前迈步时，当摆动腿向前迈步时，骨盆向前及向对侧发生一定的骨盆向前及向对侧发生一定的旋转，

19、正常约旋转，正常约4 40严选资料定义定义 利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识 对人体行走功能状态进行客观的定性或定量分析对人体行走功能状态进行客观的定性或定量分析内容内容 步态模式和步态参数步态模式和步态参数 步态的差异步态的差异 分析差异的原因，分析差异的原因， 研究产生异常步态的机理研究产生异常步态的机理 确定步态异常者确定步态异常者 需要何种康复治疗需要何种康复治疗 步态分析41严选资料作用作用1.1.1.1.神经肌肉问题的病因神经肌肉问题的病因2.2.2.2.骨科手术效果定量评估骨科手术效果定量评估3.3.3.3.规划并调整各种康复计

20、划规划并调整各种康复计划4.4.4.4.评估康复的程度评估康复的程度步态分析42严选资料 适应症 所有因疾病或外伤导致的行走障碍或步态异常中枢神经系统损伤：如脑卒中骨关节疾病与外伤：如关节置换术后下肢肌力损伤：如脊髓灰质 禁忌症禁忌症 严重心肺疾患严重心肺疾患 下肢骨折未愈合下肢骨折未愈合 检查不配合者检查不配合者步态分析43严选资料方法方法临床分析临床分析 观察法观察法 测量法测量法步态分析步态分析实验室步态分析仪44严选资料观察步态：定性观察步态：定性观察步态：定性观察步态：定性注意身体的某一节段或某一关节注意身体的某一节段或某一关节注意身体的某一节段或某一关节注意身体的某一节段或某一关节

21、通过检查表或简要描述的方式通过检查表或简要描述的方式通过检查表或简要描述的方式通过检查表或简要描述的方式记录步态周期中存在的问题记录步态周期中存在的问题记录步态周期中存在的问题记录步态周期中存在的问题按习惯的行走方式来回步行按习惯的行走方式来回步行按习惯的行走方式来回步行按习惯的行走方式来回步行从不同方向从不同方向从不同方向从不同方向( (正、背、侧面正、背、侧面正、背、侧面正、背、侧面) )观察观察观察观察 全身姿势全身姿势全身姿势全身姿势 下肢各关节的活动下肢各关节的活动下肢各关节的活动下肢各关节的活动 各步态参数各步态参数各步态参数各步态参数 上肢摆动上肢摆动上肢摆动上肢摆动临床诊断临床

22、诊断45严选资料让病人作变速行走让病人作变速行走让病人作变速行走让病人作变速行走 慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常 在步行中，可以让病人停下，转身行走在步行中，可以让病人停下，转身行走在步行中，可以让病人停下，转身行走在步行中，可以让病人停下，转身行走 上下楼梯或斜坡、绕过障碍物上下楼梯或斜坡、绕过障碍物上下楼梯或斜坡、绕过障碍物上下楼梯或斜坡、绕过障碍物 坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立坐下和站起，原地踏步或原

23、地站立，闭眼站立坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立 用助行器行走的病人用助行器行走的病人用助行器行走的病人用助行器行走的病人只要有可能，分别使用或不使用助行器行走只要有可能，分别使用或不使用助行器行走只要有可能，分别使用或不使用助行器行走只要有可能，分别使用或不使用助行器行走步态：定步态：定观察观察性性46严选资料47严选资料观察步态：定量观察步态：定量观察步态：定量观察步态：定量测定时间参数测定时间参数测定时间参数测定时间参数 病人在规定距离的道路上行走，用秒表计时，实测行走距离不少病人在规定距离的道路上行走，用秒表计时，实测行走距离不少病人在规定距离的道路上行走，用秒表计时，实测行走

24、距离不少病人在规定距离的道路上行走，用秒表计时，实测行走距离不少于于于于1010米，两端应至少再加米，两端应至少再加米，两端应至少再加米，两端应至少再加2 23 3米以便受试者起步加速和减速停下米以便受试者起步加速和减速停下米以便受试者起步加速和减速停下米以便受试者起步加速和减速停下测定距离参数（足印法）测定距离参数（足印法）测定距离参数（足印法）测定距离参数（足印法） 用滑石粉或墨水使病人行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上用滑石粉或墨水使病人行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上用滑石粉或墨水使病人行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上用滑石粉或墨水使病人行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留

25、下足印留下足印留下足印留下足印 测试距离至少测试距离至少测试距离至少测试距离至少6 6米，每侧足不少于米，每侧足不少于米，每侧足不少于米，每侧足不少于3 3个连续足印，以便分析左右两个连续足印，以便分析左右两个连续足印，以便分析左右两个连续足印，以便分析左右两侧各项数值侧各项数值侧各项数值侧各项数值48严选资料实验室步态分析实验室步态分析应用计算机技术获得病人在行走时关节运动的精确信息，应用计算机技术获得病人在行走时关节运动的精确信息，应用计算机技术获得病人在行走时关节运动的精确信息，应用计算机技术获得病人在行走时关节运动的精确信息，同时可以获得行走时激发的肌肉活动和肌力参数。同时可以获得行走

26、时激发的肌肉活动和肌力参数。同时可以获得行走时激发的肌肉活动和肌力参数。同时可以获得行走时激发的肌肉活动和肌力参数。步态中所涉及到的力步态中所涉及到的力步态中所涉及到的力步态中所涉及到的力 地面的反作用力、力矩、关节力地面的反作用力、力矩、关节力地面的反作用力、力矩、关节力地面的反作用力、力矩、关节力肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩需要测力台、摄像设备及专业技需要测力台、摄像设备及专业技需要测力台、摄像设备及专业技需要测力台、摄像设备及专业技术术术术49严选资料步态分析系统步态分析系统摄像机测力板（台）体体体体表表表表肌肌肌肌电电电电图图图图标记物（球）50严选资料 偏瘫步态特点偏瘫步态特点5

27、1严选资料步态异常原因ROM受限神经肌肉受损肌肉无力 肌张力异常 主动肌与拮抗肌同时收缩共济失调 感觉异常躯体感觉异常视觉功能异常前庭功能异疼痛 中枢神经受损52严选资料 偏瘫患者运动学异常 偏瘫患者的支撑相和摆动相 的运动学与正常人运动学 有区别, ,而且个体差异很大53严选资料支撑相运动学异常：髋关节n支撑相时髋伸展很重要，它可以使躯干在支撑相下肢上方前移n偏瘫患者常常存在髋伸展下降 踝跖屈肌过度活跃 髋伸展力矩下降 髋屈肌过度活跃54严选资料n支撑相时膝屈曲增加（特别是在足首次着地时）n支撑相早期膝屈曲下降，随后在支撑相后期膝过伸n摆动前期膝屈曲延迟n支撑相大部分时间膝关节过伸支撑相运动

28、学异常：膝关节55严选资料支撑相运动学异常：踝关节n早期着地时全足着地：n摆动相时踝跖屈肌过度活动或缩短限制踝关节背屈n足趾离地时踝跖屈力量下降：n踝跖屈肌没有进行充分离心收缩而达到最适初长度所致56严选资料 摆动相运动学异常 髋关节 髋屈曲下降： 由于髋屈肌无力或髋伸肌过度活动所致 57严选资料 足跟着地前膝伸展不足： 从摆动相中期到末期下肢向前摆动的伸展力矩下降 或膝屈肌过度活跃均可导致膝伸展不足， 伸膝肌无力也可能是另外一个原因膝关节屈曲下降：股四头肌过度活动以 及足蹬地无力，膝屈肌无力也可能是原因之一膝关节 摆动相运动学异常58严选资料n 踝关节n踝背屈下降：n踝跖屈肌过度活跃及踝背屈

29、肌无力所致n踝跖屈肌挛缩是另外一个原因 摆动相运动学异常59严选资料n患者出现划圈步态，骨盆代偿性抬高、nn髋关节外展、外旋，使足n离开地面髋关节/骨盆/躯干 摆动相运动学异常60严选资料偏瘫患者患侧负重能力下降，而靠健侧来代偿。导致患侧和健侧的单腿支撑阶段的绝对时间与正常人相比都延长，且健侧比患侧增加的多，但所占整个步态周期的百分比与正常相比是减小的，患侧比健侧减小得多 偏瘫患者的单腿支撑相61严选资料 偏瘫患者的双腿支撑相偏瘫患者为增加步态稳定性双腿支撑相与正常人的相比，绝对时间都延长，所占百分比都增大62严选资料偏瘫侧下肢摆动相时间与非瘫痪侧下肢摆动相时间比值为1.23-1.611.23

30、-1.61：1 1BrandstaterBrandstater报道，患侧迈步相的时间平均为0 05353 1 103 s03 s，健侧为0 032320 056 s56 sn偏瘫侧下肢支撑相时间n缩短而摆动相时间延长n，而相对应的是非瘫患n侧下肢支撑相时间延长n而摆动相时间缩短，双n腿支撑相时间也延长63严选资料小于正常者、Lehman研究发现、偏瘫患者的步长小于40cm、且健侧步长小于患侧步长偏瘫患者的步长偏瘫患者的步频研究发现，偏瘫患者的步频321853步min，明显小于正常人64严选资料偏瘫患者的步速n偏瘫患者病情不同,步速变化范围较大n但总体来说，随意步速和最大步速小于正常人的步速，n

31、偏瘫患者的步速为20202 m2 mmin -28min -284 m4 mminmin、65严选资料偏瘫患者的偏瘫侧肢体与非偏瘫侧肢体步幅不同许多研究报道偏瘫侧下肢步幅一般比非瘫患侧下肢延长，但也有相反报道偏瘫侧产生前行力量减少时偏瘫侧步幅增加，提示非瘫痪侧产生前行力量增加引起瘫患侧的步幅增加严重偏瘫患者（依赖于屈肌及伸肌共同运动）偏瘫侧步幅较非偏瘫侧更长 偏瘫患者的步幅66严选资料神经系统异常步态足内翻 步行时足触地部位主要是足前外侧缘，特步行时足触地部位主要是足前外侧缘，特别是第五蹠骨基底部，常有承重部位疼痛，别是第五蹠骨基底部，常有承重部位疼痛，导致踝关节不稳，进而影响全身平衡。导致踝

32、关节不稳，进而影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，造成支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，造成支撑相末期膝关节过伸。髋关节可发生代偿支撑相末期膝关节过伸。髋关节可发生代偿性屈曲，患肢摆动相地面廓清能力降低。性屈曲，患肢摆动相地面廓清能力降低。相关肌肉包括：胫前肌、胫后肌、趾长屈相关肌肉包括：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇长伸肌和腓骨长肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇长伸肌和腓骨长肌。肌。67严选资料足下垂足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝

33、，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。病因是小腿三头肌和屈指肌群过度兴奋或痉挛，胫前肌相对无力。病因是小腿三头肌和屈指肌群过度兴奋或痉挛，胫前肌相对无力。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。68严选资料足外翻 脑瘫，表现为步行时足向外侧倾斜，支撑脑瘫，表现为步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧( (第第一蹠骨一蹠骨)疼痛，明显影响支撑相负重。疼痛，明显影响支

34、撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加屈往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关节疼痛和踝关节不稳。支撑相早期可有膝关节疼痛和踝关节不稳。支撑相早期可有膝关节过伸，足蹬离力量减弱。摆动相踝关节蹠节过伸，足蹬离力量减弱。摆动相踝关节蹠屈导致肢体廓清障碍屈导致肢体廓清障碍 (膝和髋关节可有代偿膝和髋关节可有代偿性屈曲性屈曲)。相关肌肉包括：腓骨长肌、腓骨短肌、趾相关肌肉包括：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌。长屈肌、腓肠肌、

35、比目鱼肌。69严选资料足趾卷曲支撑相足趾保持屈曲，常合并足支撑相足趾保持屈曲，常合并足下垂和内翻，多见于中枢神经损下垂和内翻，多见于中枢神经损 伤、长期制动和挛缩。穿鞋步行伤、长期制动和挛缩。穿鞋步行时足趾尖和蹠趾关节背面常有疼时足趾尖和蹠趾关节背面常有疼痛，表现为疼痛步态。痛，表现为疼痛步态。相关肌肉包括：趾长屈肌、拇长相关肌肉包括：趾长屈肌、拇长伸肌和屈肌。伸肌和屈肌。70严选资料拇趾背伸多见于中枢神经损伤患者，多见于中枢神经损伤患者，支撑相和摆动相拇趾均背屈，支撑相和摆动相拇趾均背屈，常伴有足下垂和足内翻。常伴有足下垂和足内翻。主诉支撑相拇趾和足底第一关节处疼痛，主诉支撑相拇趾和足底第一

36、关节处疼痛，表现为疼痛步态。表现为疼痛步态。相关肌肉包括：腓肠肌、拇长伸肌、趾长相关肌肉包括：腓肠肌、拇长伸肌、趾长屈肌、胫前肌和胫后肌。屈肌、胫前肌和胫后肌。71严选资料膝僵直常见于上运动神经元病变和踝关节蹠屈或常见于上运动神经元病变和踝关节蹠屈或髖关节屈曲畸形患者。髖关节屈曲畸形患者。支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度4040度（正常为度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而髋关节屈曲减少将减少膝关

37、节屈曲度，从而减少其摆动相力矩，结果导致拖足。减少其摆动相力矩，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。相关肌肉包括：股直肌、股中间肌、股内相关肌肉包括：股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌、髂腰肌、臀大肌和腘绳肌。肌和股外肌、髂腰肌、臀大肌和腘绳肌。72严选资料膝过伸 过伸很常见，但一般过伸很常见，但一般膝膝是代偿性改变，是代偿性改变，多见于支撑相中末期。多见于支撑相中末期。一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸；一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸；蹠蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；屈肌

38、痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。促使膝关节后伸以保持平衡。73严选资料膝屈曲 较少见，指支撑相和摆动相都保持较少见，指支撑相和摆动相都保持屈膝姿势，多见于骨性畸形。屈膝姿势，多见于骨性畸形。患者摆动相末期不能伸膝，致使步患者摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短，长缩短，股四头肌必须过度负荷，以稳定膝股四头肌必须过度负荷，以稳定膝 关节。关节。相关肌肉包括：腘绳肌、股四头肌、相关肌肉包括：腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌

39、。腓肠肌、比目鱼肌。74严选资料髋内收过度髋关节内收过分即剪刀步态，常见于脑瘫患者。摆动相髋关节内收，髋关节内收过分即剪刀步态，常见于脑瘫患者。摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难，同时影响摆动与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。此外还干扰生活活动，如穿衣、卫生、入相地面廓清和肢体前向运动。此外还干扰生活活动，如穿衣、卫生、入厕和性生活。厕和性生活。相关肌肉包括：髋内收肌群，髋外展肌群、髂腰肌、耻骨肌、缝匠肌、相关肌肉包括：髋内收肌群，髋外展肌群、髂腰肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧腘绳肌和臀大肌。内侧腘绳肌和臀大肌。7

40、5严选资料髋过屈由于屈髋肌挛缩或痉挛造成，表现由于屈髋肌挛缩或痉挛造成，表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中末期。中末期。如果发生在单侧下肢，则对侧下肢如果发生在单侧下肢，则对侧下肢呈现功能性过长，步长缩短，同时采呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能。的廓清功能。相关肌肉包括：髂腰肌、股直肌、相关肌肉包括：髂腰肌、股直肌、髋内收肌、伸髋肌和棘旁肌。髋内收肌、伸髋肌和棘旁肌。76严选资料髋屈曲不足 屈髋肌无力或伸髋肌痉挛屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/ /挛挛缩缩可造成髖关节屈曲不足，使肢可造成髖关节

41、屈曲不足，使肢体在摆动相不能有效地抬高，体在摆动相不能有效地抬高， 引起廓清障碍。引起廓清障碍。患者可通过髖关节外旋，采用患者可通过髖关节外旋，采用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿。可以适当代偿。77严选资料偏瘫步态划圈步态划圈步态股四头肌痉挛，膝关节屈曲困难股四头肌痉挛，膝关节屈曲困难小腿三头肌痉挛，足下垂小腿三头肌痉挛，足下垂胫后肌痉挛，足内翻胫后肌痉挛，足内翻表现表现上肢：肩、肘、手指关节屈曲、内上肢：肩、肘、手指关节屈曲、内收收下肢：髋关节伸展、内收并内旋、下肢：髋关节伸展、内收并内旋、膝关节伸展、踝关节跖屈、内翻膝关节伸展、踝关节跖屈、内翻78严选

42、资料l疼痛步态 通过改变步态减少疼痛下肢的负重，通过改变步态减少疼痛下肢的负重，患侧支撑相变短。患侧支撑相变短。 1. 1.直腰步态直腰步态 脊柱疾患脊柱疾患 为避免脊柱振为避免脊柱振动，常挺直腰板、小步慢走动，常挺直腰板、小步慢走 2. 2.侧弯步态侧弯步态 腰突腰突 躯干向健侧斜，躯干向健侧斜，脊柱侧弯，患侧支撑相缩短脊柱侧弯，患侧支撑相缩短 3. 3.踮脚步态踮脚步态 一侧下肢负重疼痛一侧下肢负重疼痛 患患侧支撑相变短，健侧摆动相提前侧支撑相变短，健侧摆动相提前 4 4 足尖步态足尖步态 髋关节疼痛者，支撑相髋关节疼痛者，支撑相足尖着地，躯干向患侧倾斜，减少足尖着地，躯干向患侧倾斜，减少

43、髋关节负重。膝关节疼痛者，足尖髋关节负重。膝关节疼痛者，足尖着地，膝不敢伸直，健侧摆动加快着地，膝不敢伸直，健侧摆动加快79严选资料 慌张步态、前冲步态震颤、肌张力增高和运动减少震颤、肌张力增高和运动减少下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡心前移、步频加快以保持平衡 行走时躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲行走时躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲起步困难，双支撑期延长，迈步后初期行走起步困难，双支撑期延长，迈步后初期行走缓慢，逐渐行走速度加快缓慢，逐渐行走速度加快关节活动范围减小，步伐细小关节活动范围减小，步伐细小不能随意停止或转向不能随意停止

44、或转向帕金森病步态帕金森病步态 表现为步履蹒跚，步幅表现为步履蹒跚，步幅和步长缩短，步速降低，躯体僵硬。和步长缩短，步速降低，躯体僵硬。80严选资料小脑或前庭功能损害醉汗步态小脑或前庭功能损害醉汗步态呈曲线或折线前进呈曲线或折线前进两足间距增宽两足间距增宽步幅、步速不规则步幅、步速不规则全身运动不协调，摇摆不稳全身运动不协调，摇摆不稳双上肢外展保持平衡双上肢外展保持平衡 共济失调步态81严选资料臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。在足触地时控制重力中心向前。在足触地时控制重力中心向前。肌力下降时其作用改由韧带支持及肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导致在支撑

45、相早期臀部突棘旁肌代偿，导致在支撑相早期臀部突然后退，然后退，中期腰部前凸，以保持重力线在髋中期腰部前凸，以保持重力线在髋关节之后。关节之后。腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是外周神经损伤时，腘绳肌与臀大肌的神外周神经损伤时，腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。经支配往往同时损害。臀大肌步态表现出躯干前后摆动显臀大肌步态表现出躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态，又称为著增加，类似鹅行走的姿态，又称为鹅步。鹅步。臀大肌步态82严选资料患者在支撑相早期和中期骨盆向患患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过侧下移超过5 5度，髋关节向患侧凸，患度，髋关节向患侧凸，患者

46、肩和腰出现代偿性侧弯，以增加骨者肩和腰出现代偿性侧弯，以增加骨盆稳定度。盆稳定度。患侧下肢功能性相对过长，所以在患侧下肢功能性相对过长，所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，以摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，以保证地面廓清。保证地面廓清。臀中肌步态表现出躯干左右摆动显臀中肌步态表现出躯干左右摆动显著增加，类似鸭行走的姿态，又称为著增加，类似鸭行走的姿态，又称为鸭步鸭步。臀中肌步态83严选资料屈髋肌无力步态 屈髋肌是摆动相主要的加速屈髋肌是摆动相主要的加速肌，肌，其肌力降低造成摆动相肢体其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末，只有通过躯干在支撑相末期向后，期向后，摆

47、动相早期突然向前摆动来摆动相早期突然向前摆动来进行代偿进行代偿，患侧步长明显缩短。，患侧步长明显缩短。84严选资料常见于股神经麻痹导致的股四常见于股神经麻痹导致的股四头肌瘫痪。头肌瘫痪。股四头肌无力使支撑相早期膝股四头肌无力使支撑相早期膝关节处于过伸位，用臀大肌保持关节处于过伸位，用臀大肌保持股骨近端位置，用比目鱼肌保持股骨近端位置，用比目鱼肌保持股骨远端位置，从而保持膝关节股骨远端位置，从而保持膝关节稳定。稳定。膝关节过伸导致躯干前屈，产膝关节过伸导致躯干前屈，产生额外的膝关节后向力矩。生额外的膝关节后向力矩。长期处于此状态将极大地增加长期处于此状态将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致膝

48、关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。损伤和疼痛。股四头肌无力步态85严选资料 常见于腓总神经麻痹导致的胫前肌瘫痪。在足触地后，常见于腓总神经麻痹导致的胫前肌瘫痪。在足触地后，由于踝关节不能控制蹠屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入由于踝关节不能控制蹠屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。严重时患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功支撑相中期。严重时患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（跨槛步态），同时支能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（跨槛步态），同时支撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。踝背伸肌无力步态86严选资料常见于胫神经

49、麻痹导致的小腿三头肌瘫痪，胫骨在支撑相中期和末期常见于胫神经麻痹导致的小腿三头肌瘫痪，胫骨在支撑相中期和末期前向行进过分，使膝关节产生瞬时屈曲塌陷，患者往往采用股四头肌收前向行进过分，使膝关节产生瞬时屈曲塌陷，患者往往采用股四头肌收缩的方式避免跌倒，长期发展可导致伸膝肌过用综合症。部分患者可使缩的方式避免跌倒，长期发展可导致伸膝肌过用综合症。部分患者可使用上肢支撑持膝关节，以进行代偿。患者常伴有对侧步长缩短，同侧足用上肢支撑持膝关节，以进行代偿。患者常伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟。推进延迟。腓肠肌/比目鱼肌无力步态87严选资料 短腿步态：患肢缩短达厘米短腿步态：患肢缩短达厘米短腿步态：患肢

50、缩短达厘米短腿步态：患肢缩短达厘米2.52.5以上者，以上者，以上者，以上者， 该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩下下下下 降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、踝踝踝踝 关节过度背屈。如果缩短超过关节过度背屈。如果缩短超过关节过度背屈。如果缩短超过关节过度背屈。如果缩短超过4 4厘米厘米厘米厘米， 则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步则缩短侧下肢以足尖

51、着地行走，其步 态统称短腿步态。态统称短腿步态。态统称短腿步态。态统称短腿步态。 短腿步态88严选资料偏瘫步态康复89严选资料各种易化技术各种易化技术抑制增高肌张力抑制增高肌张力刺激低张肌肉的活动刺激低张肌肉的活动手法促进正常运动模式手法促进正常运动模式神经发育技术肌力训练各种手段增加肌力各种手段增加肌力渐进性抗阻训练（渐进性抗阻训练（ PRT) PRT)使用超过使用超过70%70%最大负荷阻力进行训练、达到最大负荷阻力进行训练、达到疲劳次数不超过疲劳次数不超过1010次、中间、有次、中间、有足够的休息时间足够的休息时间逐渐增加阻力逐渐增加阻力90严选资料减重平板步行训练n目前的研究结果还是有

52、争议目前的研究结果还是有争议的的n对于不需要辅助就能步行的对于不需要辅助就能步行的患者疗效明显患者疗效明显n平板训练与地面步行仍有不平板训练与地面步行仍有不同同, , 不能进行姿势调整及视不能进行姿势调整及视觉反馈觉反馈n需要治疗师辅助，应用受限需要治疗师辅助，应用受限任务导向训练患侧下肢上台阶患侧下肢上台阶健侧下肢上台阶健侧下肢上台阶患侧下肢单腿站立患侧下肢单腿站立患侧下肢单腿站立后跖屈患侧下肢单腿站立后跖屈向一侧迈步向一侧迈步向一侧上台阶向一侧上台阶在足印迹上步行在足印迹上步行在平行线内步行在平行线内步行91严选资料运动想象疗法运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动运动想象疗法是

53、指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域某一活动的特定区域对于严重偏瘫、容易疲劳、平衡功能障碍的脑卒中患者对于严重偏瘫、容易疲劳、平衡功能障碍的脑卒中患者进行步行训练比较困难，运动想象疗法可以为患者提供进行步行训练比较困难，运动想象疗法可以为患者提供安全、自我控制的步行训练方法安全、自我控制的步行训练方法许多研究表明，运动想象疗法可以改善患者的步行功能许多研究表明，运动想象疗法可以改善患者的步行功能92严选资料虚拟现实技术以及主动与游戏互动是脑卒中后新的虚拟现实技术以及主动与游戏互动是脑

54、卒中后新的康复治疗手段康复治疗手段虚拟现实技术设计较常规康复技术更有趣，鼓励重虚拟现实技术设计较常规康复技术更有趣，鼓励重复训练，增加患者的参与程度复训练，增加患者的参与程度 Moreira Moreira 等认为等认为VRVR对于脑卒中后步行功能康复是一对于脑卒中后步行功能康复是一项有前景的治疗技术，然而许多问题仍没有解决，项有前景的治疗技术，然而许多问题仍没有解决，其有效性仍需进一步研究其有效性仍需进一步研究虚拟现实技术93严选资料功能性电刺激n功能性电刺激是采用低频电流诱发多块肌肉的协调收缩，使功能性电刺激是采用低频电流诱发多块肌肉的协调收缩，使运动损伤患者得完成功能性任务运动损伤患者得

55、完成功能性任务n功能性电刺激结合不同步行训练方式能够改善偏瘫患者的步功能性电刺激结合不同步行训练方式能够改善偏瘫患者的步行功能行功能大约大约20%20%的脑卒中患者出现足下垂，是由于踝背屈肌无力的脑卒中患者出现足下垂，是由于踝背屈肌无力 以及踝跖屈肌痉挛或挛缩所致，导致步速下降，效率降以及踝跖屈肌痉挛或挛缩所致，导致步速下降，效率降低，容易摔倒低，容易摔倒尽管许多研究表明尽管许多研究表明FESFES对于足下垂患者疗效明显，但其疗对于足下垂患者疗效明显，但其疗效与效与AFOAFO相当。相当。94严选资料机器人辅助训练目前国内外主要有两种步行康复机器人：目前国内外主要有两种步行康复机器人：n一类是

56、固定于训练平台并与下肢平行的机电外骨骼（一类是固定于训练平台并与下肢平行的机电外骨骼（exoskeleton-exoskeleton-type robot devicestype robot devices）；）；n另一类是固定于足部的机电外骨骼（另一类是固定于足部的机电外骨骼（end-effector-type robotic end-effector-type robotic devicesdevices）单独机器人与单独机器人与PTPT比较，机器人并不优于比较，机器人并不优于PTPT治疗治疗机器人辅助训练与康机器人辅助训练与康复训练相结合较康复训练比较更容易获得独立步行的能力，特别是复训练相结合较康复训练比较更容易获得独立步行的能力，特别是发病前发病前3 3个月患者不能步行时采用机器人辅助训练获益更明显个月患者不能步行时采用机器人辅助训练获益更明显95严选资料96严选资料抗痉挛治疗口服抗痉挛药物口服抗痉挛药物运动治疗及手法牵伸运动治疗及手法牵伸支具及矫正支具及矫正注射肉毒素注射肉毒素外科手术外科手术97严选资料经颅电刺激及经颅磁刺激的应用功能性电刺激、输入正确运动模式（早期）98严选资料 谢谢聆听！99严选资料