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1、超声引导神经阻滞超声引导神经阻滞上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院王爱忠1资料借鉴1传统的PNB 盲探体表标志 异感 神经刺激医生经验2资料借鉴1盲探可能出现的问题失败 神经损伤气胸血管损伤血肿 局麻药中毒3资料借鉴14资料借鉴1区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科5资料借鉴1神经阻滞技术的区别解剖标志 外定位异感法 内定位神经刺激仪 内定位超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性盲目hunting6资料借鉴1穿刺条件的不限性小儿肥胖解剖变异镇静、全麻、肌松7资料借鉴1穿刺点的不限性标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整
2、个路径8资料借鉴1 超声引导PNB优势安全性安全性减少局麻药用量减少局麻药用量减少不良反应减少不良反应减少并发症减少并发症避免神经内损伤避免神经内损伤避免误入血管避免误入血管9资料借鉴1超声在神经阻滞的基本问题神经超声图象特点探头和神经的相对位置探头和穿刺针的相对位置10资料借鉴1横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点11资料借鉴1探头和神经垂直时，图像显示最好12资料借鉴1探头和神经的关系探头和神经平行长轴神经粗直探头和神经垂直短轴神经分叉、丛、不直13资料借鉴1Needle and nerve imagin
3、gGray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873平面外技术平面内技术15资料借鉴1探头的种类线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）16资料借鉴1超声仪的调节模式 二维深度 根据阻滞神经的深浅增益17资料借鉴1超声引导神经阻滞基本步骤1 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）2 辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）3辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征18资料借鉴1超声探头的四个操作手法（part)P (pressure,加压) -Various degrees of pressure a
4、re applied to the transducer onto the skin.A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve.R (rotation,旋转) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both directions19资料借鉴1效果的保障熟悉神经局部解剖，心中有图熟悉神经支配20资料借鉴1超声引导下的臂丛神经
5、阻滞I have ultrasound, I dont worry any more!21资料借鉴122资料借鉴1肌间沟肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞超声探查位置23资料借鉴1肌间沟臂丛肌间沟臂丛24资料借鉴1上肢阻滞锁骨上臂丛阻滞25资料借鉴1 锁骨下臂丛超声26资料借鉴1腋路臂丛阻滞 27资料借鉴1肋间臂神经28资料借鉴1肌 皮 神 经肌皮神经29资料借鉴1深颈丛阻滞深颈丛阻滞30资料借鉴1臂丛入路的选择臂丛入路的选择手术的部位患者的情况患者的意愿操作者的熟练程度肌间沟联合选择性腋路31资料借鉴1 下肢超声解剖下肢超声解剖 与超声引导下区域麻醉与超声引导下区域麻醉32资料借鉴133资料借鉴
6、1下下肢肢神神经经前前面面与与后后面面观观34资料借鉴135资料借鉴1下肢阻滞主要特点和内容下肢阻滞主要特点和内容腰丛腰丛股神经股神经隐神经隐神经坐骨神经坐骨神经胫神经胫神经腓总神经腓总神经 与臂丛相比有两个特点与臂丛相比有两个特点分散分散 两个以上的注射位置两个以上的注射位置位置深位置深 超声显示质量差超声显示质量差36资料借鉴1腹股沟处的股神经阻滞腹股沟处的股神经阻滞37资料借鉴1股神经阻滞后的超声图股神经阻滞后的超声图38资料借鉴1隐神经（收肌管水平）隐神经（收肌管水平）39资料借鉴1隐神经（膝关节水平）隐神经（膝关节水平）40资料借鉴1坐骨神经解剖坐骨神经解剖41资料借鉴1骶旁坐骨神经
7、阻滞 42资料借鉴1坐骨神经（梨状肌下缘处）坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐骨神经43资料借鉴1坐骨神经坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）（坐骨结节及大转子水平）44资料借鉴1坐骨神经坐骨神经（臀大肌下缘处）（臀大肌下缘处）坐骨神经股二头肌45资料借鉴1坐坐骨骨神神经经臀臀大大肌肌下下缘缘和和收收肌肌腱腱裂裂孔孔间间46资料借鉴1坐骨神经臀大肌下缘阻滞后图象臀大肌下缘阻滞后图象47资料借鉴11坐坐骨骨神神经经收收肌肌腱腱裂裂孔孔和和腘腘窝窝之之间间 腓腓总总/胫胫神神经经48资料借鉴1坐骨神经坐骨神经-腘窝处腘窝处Posterior49资料借鉴1坐骨神经前路坐骨神经
8、前路股骨小转子坐骨神经股动脉50资料借鉴1坐骨神经前路阻滞后长轴图象坐骨神经前路阻滞后长轴图象51资料借鉴1胫神经胫神经52资料借鉴1腓总神经腓总神经53资料借鉴1闭孔神经54资料借鉴1 股外侧皮神经髂骨腹股沟韧带髂肌股外侧皮神经髂肌缝匠肌55资料借鉴1长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block56资料借鉴157资料借鉴1硬膜外58资料借鉴1上海交通大学附属第六人民医院王爱忠超声引导下的深静脉穿刺置管59资料借鉴1高位中高位中位低位超低位前径路后径路传统盲
9、穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多60资料借鉴1胸锁乳突肌三角定位受肌肉松弛剂影响受肌肉松弛剂影响小儿小儿肌肉薄弱者肌肉薄弱者61资料借鉴1动脉搏动定位休克的危重病休克的危重病人人动脉搏动微弱动脉搏动微弱摸不到动脉摸不到动脉62资料借鉴1颈内静脉的位置变异相当常见解剖变异 右右左左6618114111470140颈总动脉颈总动脉颈总动脉颈总动脉63资料借鉴1 肥胖患者 不易识别解剖标志64资料借鉴1盲穿引起的并发症失败血肿气胸夹层动脉瘤脑梗塞乳糜胸65资料借鉴1误穿动脉后可形成血肿66资料借鉴1气胸67资料借鉴1穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导致管腔狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;68资料借鉴1
10、失败和发生并发症的原因解剖变异血容量不足或休克肥胖病人小儿69资料借鉴1显像清楚能区分动静脉无害方便超声对血管的显像有独特的优势70资料借鉴1超声引导深静脉穿刺的优点超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况可以直观地看到穿刺针刺入静脉内而避免并发症的发生提高穿刺一次成功率。71资料借鉴1区别动静脉的方法根据解剖位置根据动脉搏动加压法血流方向和彩超法频谱法静脉瓣法最可靠72资料借鉴1解剖法颈内静脉一般在颈动脉的外上侧锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧73资料借鉴1动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化 加 压 法74资料借鉴175资料借鉴1动脉频谱76资料借鉴1静脉频谱77资料借鉴1根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉78资料借鉴1头低20后,静脉直径为1.43 cm平卧,静脉直径为1.13 cm静脉充盈有利于顺利穿刺79资料借鉴1方法分类长轴平面内技术短轴平面外技术短轴平面内技术80资料借鉴1长轴平面内技术81资料借鉴1短轴平面内技术82资料借鉴1短轴平面外技术83资料借鉴1锁骨下静脉长轴平面内技术84资料借鉴1股静脉VAAANVV外侧85资料借鉴1长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉 86资料借鉴1Thank you87资料借鉴1
