病理生理学13心力衰竭

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1、一、概述一、概述 定定义：在各种致病因素的作用下心：在各种致病因素的作用下心脏的收的收缩和和/或舒或舒张功功能障碍，使心能障碍，使心泵功能减弱，而不能功能减弱，而不能满足机体代足机体代谢需要的病理需要的病理生理生理过程或程或综合征。合征。二、心力衰竭的病因、二、心力衰竭的病因、诱因和分因和分类 病因病因 引起疾病并引起疾病并赋予疾病以特征性的因素予疾病以特征性的因素原原发性心肌舒性心肌舒缩功能障碍功能障碍 压力力负荷荷/后后负荷荷过度度 心心脏负荷荷过度度 容量容量负荷荷/前前负荷荷过度度 诱因因 加加强条件致病作用的因素条件致病作用的因素全身感染全身感染 机制：机制：感染感染发热，代，代谢率

2、率加重心加重心脏负担担细菌毒素直接抑制心肌收菌毒素直接抑制心肌收缩HR心肌耗氧心肌耗氧舒舒张期期缩短，心肌供血供氧不足短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱 酸中毒：酸中毒： H抑制抑制Ca2内流、肌内流、肌浆网网对Ca2的的释放以及放以及竞争争性抑制性抑制Ca2与肌与肌钙蛋白的蛋白的结合合 H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATP酶活性活性 毛毛细血管前括血管前括约肌松弛，而小静脉肌松弛，而小静脉张力不力不变，微，微循循环灌多流少，回心血量减少，灌多流少，回心血量减少，CO下降下降 高高钾血症血症心律失常心律失常妊娠与分娩妊娠与分娩 分分类： 左心衰竭左心衰竭按心力衰竭按心力衰竭发

3、病的部位病的部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭按心按心输出量的高低出量的高低 低低输出量性心力衰竭出量性心力衰竭 高高输出量性心力衰竭出量性心力衰竭按起病及病程按起病及病程发展速度展速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭按病情按病情严重程度：重程度：轻、中、重度心力衰竭、中、重度心力衰竭三、机体的代三、机体的代偿反反应 心心脏代代偿反反应心率加快心率加快 机制：机制：COBP压力感受器力感受器传入冲入冲动减少，心减少，心脏迷走神迷走神 经紧张性减弱，交感神性减弱，交感神经紧张性增性增强，心率加快，心率加快 心心泵功能功能心室残余血量心室残余血量心房淤血，刺激容量感受心房

4、淤血，刺激容量感受器，引起交感神器，引起交感神经兴奋，HR 意意义：积极作用极作用 提高提高CO 不利影响不利影响 心肌耗氧心肌耗氧，影响冠脉灌流，心室充，影响冠脉灌流，心室充 盈不足，盈不足，CO反而下降反而下降 心肌肥大心肌肥大心肌心肌细胞体胞体积增大，重量增加增大，重量增加 向心性肥大：肌向心性肥大：肌纤维并并联增生，肌增生，肌纤维增粗，室壁厚度增粗，室壁厚度 ，心腔无明，心腔无明显扩大大 离心性肥大：心肌离心性肥大：心肌纤维串串联增生，肌增生，肌纤维长度度心腔心腔扩大大 机制：机制： CO 交感交感N兴奋 CA 、-R 激活激活G蛋白蛋白 cAMP PKA 靶蛋白磷酸化，相靶蛋白磷酸化

5、，相应基因基因转录加加强 Ag、ET PLC PIP2 DG PKC IP3 Ca2 激活激活钙调蛋白依蛋白依赖的蛋白激的蛋白激酶 机械刺激通机械刺激通过TPK途径引起途径引起细胞增殖肥大胞增殖肥大心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！ 向心性肥大离心性肥大 意意义：积极作用极作用心肌收心肌收缩力力降低室壁降低室壁张力，氧耗力，氧耗 不利影响不利影响心肌心肌过度肥大，可因心肌的度肥大，可因心肌的不平衡生不平衡生长 而而发生心力衰竭生心力衰竭 机制：机制：单位重量心肌交感位重量心肌交感N分布密度分布密度 线粒体数目相粒体数目相对，以及，以及线粒体氧化磷酸化粒体氧化磷酸化 水平水平，能量生成不足，能

6、量生成不足 肥大心肌毛肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌微循血管数量增加不足，心肌微循 环 灌流不良灌流不良 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活性活性，能量利用障碍，能量利用障碍 肥大心肌肌肥大心肌肌浆网网Ca2处理功能障碍，胞外理功能障碍，胞外 Ca2内流内流，肌，肌浆网网释放放Ca2 心外代心外代偿反反应血容量增加血容量增加 BP肾灌注灌注 机制：机制：GFR 交感交感 肾上腺髓上腺髓质兴奋 肾素素 血管血管紧张素素 醛固固酮系系统激活激活 肾缺血，缺血，PGE2合成合成酶活性活性 肾内血流重分布内血流重分布 钠水重吸收水重吸收 滤过分数（分数（FF） 醛固固酮ADH PGE2ANP 意意义：积极

7、作用极作用心室充盈心室充盈CO维持持动脉血脉血压 不利影响不利影响心性水心性水肿，心，心脏负荷荷耗氧耗氧 血流重分布血流重分布红细胞增多胞增多组织细胞利用氧的能力增胞利用氧的能力增强 神神经体液的代体液的代偿反反应 当心当心输出量下降出量下降时神神经体液率先作出反体液率先作出反应，交感，交感 肾上腺上腺髓髓质兴奋及及肾素素 血管血管紧张素素 醛固固酮系系统激活，激活，对于保持重于保持重要要脏器血供，器血供，维持心功能都有持心功能都有积极作用；若心衰病因不能清除，极作用；若心衰病因不能清除，代代偿反反应长期持期持续，其消极不利的一面逐，其消极不利的一面逐渐表表现为：心心脏负荷增大，心肌耗氧增加荷

8、增大，心肌耗氧增加心律失常心律失常细胞因子的胞因子的损伤作用作用 缺血、缺氧缺血、缺氧 TNF 抑制心肌收抑制心肌收缩 室壁室壁应力力 ILs OFR生成生成心肌重构心肌重构(myocardial remodelling) 为适适应心心脏负荷的增加，心肌及心肌荷的增加，心肌及心肌间质在在细胞胞结构、功能、数量及构、功能、数量及遗传表型方面出表型方面出现的适的适应、增生性、增生性变化化 心肌心肌细胞重构：肌原胞重构：肌原纤维及及线粒体数量增加粒体数量增加 肌球蛋白及肌肌球蛋白及肌动蛋白表型异常蛋白表型异常 间质细胞重构：胶原合成胞重构：胶原合成分解分解间质胶原沉胶原沉 积，心肌僵硬度，心肌僵硬度

9、顺应性性影响影响 舒舒张功能功能氧化氧化应激引起心肌激引起心肌损伤 自由基生成增加机制：自由基生成增加机制： CA大量分泌和自氧化大量分泌和自氧化 促炎性促炎性细胞因子分泌胞因子分泌引起呼吸爆引起呼吸爆 发，经单电子子还原成自由基原成自由基 黄黄嘌呤氧化呤氧化酶激活，激活，OFR生成生成膜磷脂降解膜磷脂降解释放花生四放花生四烯酸在合成酸在合成 PGs、TXA2过程中程中产生大量的自由基生大量的自由基四、四、发病机制病机制心肌收心肌收缩性减弱性减弱v收收缩相关蛋白相关蛋白质的破坏的破坏1、坏死、坏死原原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病继发损害：害：负荷荷、肥厚、舒

10、、肥厚、舒张期短期短缺血缺血胶原胶原物物质交交换高高浓度度NE、AT直接毒性作用直接毒性作用2、凋亡、凋亡凋亡指数（凋亡凋亡指数（凋亡细胞数胞数/每每100个个细胞）达胞）达35.5( N:0.20.4%） 相关因素：相关因素：氧化氧化应激激儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆呼吸爆发、黄、黄嘌呤氧化呤氧化酶激活、激活、 磷脂磷脂酶A2活化活化 细胞因子生成胞因子生成过多多 TNF-、IL-1、IL-6、IFN等等钙稳态失衡失衡线粒体功能异常粒体功能异常心肌能量代心肌能量代谢紊乱紊乱 能量生成障碍：能量生成障碍： 严重缺血缺氧重缺血缺氧 葡萄糖有氧氧化及酵解的葡

11、萄糖有氧氧化及酵解的酶活性活性 肥大心肌肥大心肌线粒体相粒体相对利用氧能力利用氧能力ATP缺乏影响心肌收缺乏影响心肌收缩性的途径：性的途径：肌球蛋白肌球蛋白头部的部的ATP酶水解水解ATP减少减少 Ca2+转运及分布异常运及分布异常心肌心肌细胞不能胞不能维持正常的胞内离子持正常的胞内离子环境境心肌蛋白合成减少心肌蛋白合成减少心肌兴奋-收缩偶联过程 关键在于心肌兴奋时，胞浆Ca2+ 浓度迅速升高！ 心肌兴奋时，胞外 Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度迅速升高的原因。 正常 心衰 肌肌浆网网Ca2+处理功能障碍理功能障碍肌肌浆网网摄取取Ca2+ 能力能力 ：ATP，PLN磷酸化减弱

12、磷酸化减弱肌肌浆网网储存存Ca2+ 肌肌浆网网释放放Ca2+ ：RyR，酸中毒，酸中毒Ca2+与肌与肌浆网网结合牢固合牢固肌肌钙蛋白与蛋白与Ca2+结合障碍合障碍 各种原因引起的心肌各种原因引起的心肌细胞酸中毒，可胞酸中毒，可导致致Ca2+与肌与肌钙蛋白蛋白结合障碍，影响到合障碍，影响到心肌心肌兴奋收收缩偶偶联过程：程： H竞争肌争肌钙蛋白的蛋白的结合位置（合位置（TnC） 酸中毒酸中毒时Ca2+与肌与肌浆网网结合牢固，除极化合牢固，除极化时释放放Ca2+缓慢慢 酸中毒可引起高血酸中毒可引起高血钾Ca2+内流 肌浆网摄取、释放 Ca2+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合兴奋-收缩偶联障碍 心室舒

13、心室舒张功能异常功能异常 Ca2+ 复位延复位延缓：ATP、钠钙交交换体外排体外排Ca2+ 减少减少 肌球肌球肌肌动蛋白复合体解离障碍蛋白复合体解离障碍心室舒心室舒张势能降低：能降低：心室的收心室的收缩作用减弱作用减弱 冠脉灌流减少、心室内冠脉灌流减少、心室内压过高高心室心室顺应性（性（单位位压力力变化所引起的容化所引起的容积改改变）降低）降低 原因：室壁增厚及原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水增生、心肌炎及心肌水肿 意意义：顺应性性心室充盈受限，心室充盈受限，CO 左室舒左室舒张末期末期压力力肺静脉肺静脉压导致肺淤血、致肺淤血、 水水肿，加重心力衰竭的，加重心力衰竭的临床症状床症状 心

14、心脏各部分舒各部分舒缩活活动的不的不协调性性图 心室心室压力力 一一 容容积（p-Vp-V）曲）曲线五、心力衰竭五、心力衰竭临床表床表现的病理生理基的病理生理基础 肺循肺循环淤血淤血 左心衰竭左心衰竭时左室舒左室舒张末期末期压力力肺静脉肺静脉压导致肺淤血，从致肺淤血，从而表而表现为各种形式的呼吸困各种形式的呼吸困难和肺水和肺水肿呼吸困呼吸困难劳力性呼吸困力性呼吸困难 原因机制：原因机制：心力心力储备，活，活动时缺氧加缺氧加剧、CO2储留留 刺激呼吸中枢，刺激呼吸中枢，产生生“气急气急”症状症状 HR舒舒张期期缩短，左室充盈短，左室充盈肺淤血肺淤血活活动时，回心血量，回心血量加重肺淤血，肺加重肺

15、淤血，肺顺应性性 下降，通气做功增下降，通气做功增强 左心衰竭能左心衰竭能导致肺淤血、肺水致肺淤血、肺水肿；因此主要的；因此主要的临床表床表现是呼吸困是呼吸困难。 肺水肿心力衰竭细胞 端坐呼吸端坐呼吸 原因机制：原因机制：肺淤血减肺淤血减轻 膈肌下移，胸腔容膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量增大，增加肺活量 端坐端坐时下肢静脉下肢静脉压水水肿液吸收液吸收肺淤血肺淤血夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难 原因机制：原因机制：端坐呼吸机制端坐呼吸机制 入睡后，迷走神入睡后，迷走神经兴奋，支气管收，支气管收缩，气道，气道 阻力增大阻力增大 入睡后，入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降抑制，反射敏感性下降肺水肺

16、水肿 机制：机制：毛毛细血管血管压升高升高 毛毛细血管通透性增大血管通透性增大 体循体循环淤血淤血静脉淤血和静脉静脉淤血和静脉压升高升高水水肿肝功能异常和肝肝功能异常和肝肿大大压痛痛 心心输出量不足出量不足皮肤皮肤苍白或白或发绀疲乏无力、疲乏无力、CNS抑制抑制尿量减少尿量减少心源性休克心源性休克 槟榔肝心力衰竭的防治原心力衰竭的防治原则一、防治基本病因，消除一、防治基本病因，消除诱因因二、改善心二、改善心脏的舒的舒缩功能功能1.改善心改善心脏的收的收缩性：性：选用正性肌力用正性肌力药物；物；2.改善心肌舒改善心肌舒张顺应性：性：选用用钙拮抗拮抗剂。三、减三、减轻心心脏前、后前、后负荷，提高心

17、荷，提高心输出量出量1.降低心降低心脏后后负荷：荷：肼苯苯哒嗪；2.调整心整心脏前前负荷：荷：调整充盈整充盈压至适当水平；至适当水平； 硝普硝普钠能同能同时扩张动脉、静脉。脉、静脉。四、控制水四、控制水肿，降低血容量，降低血容量：限制食限制食盐、利尿、利尿药五、五、纠正水、正水、电解解质和酸碱紊乱和酸碱紊乱典型病例 患者有患者有10余年的余年的风湿性心湿性心脏病史，曾多次住院治病史，曾多次住院治疗。近近3月来又出月来又出现心慌、心慌、闷气，伴浮气，伴浮肿、腹、腹胀，不能平，不能平卧而入院。卧而入院。 体体查：重病容，半坐卧位，：重病容，半坐卧位，颈静脉怒静脉怒张。呼吸。呼吸36次次/分，两肺底可分，两肺底可闻湿性湿性罗音。心界向左右两音。心界向左右两侧扩大，心大，心率率130次次/分，分，BP14.6/10.7kPa（110/80mmHg）心尖部）心尖部可可闻级收收缩期吹期吹风样杂音及舒音及舒张期雷期雷鸣样杂音。肝音。肝脏在右肋下在右肋下6cm可触及，有可触及，有压压痛，腹部有移痛，腹部有移动动性性浊浊音，音，骶部及下肢明骶部及下肢明显显凹陷性水凹陷性水肿肿。腹腔抽出液体。腹腔抽出液体为为漏出液，漏出液，血血浆浆白蛋白白蛋白22 g/L，球蛋白，球蛋白15g/L。