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1、静脉化疗的安全管理静脉化疗的安全管理厦门大学附属第一医院厦门大学附属第一医院洪瑞芬洪瑞芬化疗是肿瘤患者的主要治疗手段之一，大部分由静脉给药。而且目前多使用细胞毒药物，毒副作用大，因此保证患者的用药安全，规范流程非常重要。使用安全使用安全剂量安全剂量安全输液目标输液目标速度安全速度安全剂量安全剂量安全计算精确计算精确配药精确配药精确给药精确给药精确设置配药中心建议医院设置配置中心细胞毒使用流程图细胞毒使用流程图医生输入医嘱医生输入医嘱并提交并提交首席护士负责输注首席护士负责输注药师发药并确认药师发药并确认主班核对医嘱主班核对医嘱配制中心确认打印标签配制中心确认打印标签药房确认并打印药房确认并打印
2、提交医嘱到药房提交医嘱到药房手工更改药物属性手工更改药物属性护工按打印单拿药护工按打印单拿药配制中心张贴标签并配制配制中心张贴标签并配制护工到药房领药护工到药房领药发药人员是否忙发药人员是否忙是是否否护工送药到病房护工送药到病房病区护士接收交签名病区护士接收交签名P计划计划P计划计划导致运送外溢可能原因导致运送外溢可能原因 （多次投票法确定主因）（多次投票法确定主因）人人机机法法料料管理人员不重视管理人员不重视电梯忙电梯忙运送路径不运送路径不合理合理运送工具不合理运送工具不合理运送人员无培训运送人员无培训未使用未使用物流电梯物流电梯运送中取放运送中取放不合理不合理无针筒运送箱无针筒运送箱病区接
3、受人员病区接受人员责任心不强责任心不强无专人专项无专人专项负责负责无细胞毒药物无细胞毒药物提醒标识提醒标识病区无专用放置区病区无专用放置区P计划计划速度安全速度安全流速的恒定性流速的恒定性 调节方便调节方便 减少调节时间减少调节时间静脉输液泵静脉推注泵化疗泵静脉输液泵静脉输液泵安全管理，压力，输液器破裂，浪费药液，污染环境速度调错化疗泵无报警功能，护士无法有效化疗泵无报警功能，护士无法有效监控实际输注情况监控实际输注情况 改进措施：改进措施： 多方调研并经临床试用，采用电子化疗多方调研并经临床试用，采用电子化疗泵取代机械化疗泵，提高输注质量。泵取代机械化疗泵，提高输注质量。（微电脑电动注药泵（
4、化疗泵）具有电（微电脑电动注药泵（化疗泵）具有电脑智能控制、声光报警功能，护士能随脑智能控制、声光报警功能，护士能随时观察输注量，所以具有精确、安全、时观察输注量，所以具有精确、安全、方便等优点）。方便等优点）。 D实实施施改进前改进后D实实施施静脉推注泵皮下松弛，报警误时便携式化疗泵便携式化疗泵药物结晶，未按时间完成给药接头脱落球囊破裂便携式化疗泵便携式化疗泵便携式化疗泵作为一种新的化疗方式，临床根据需要选择不同类型的泵，控制药物输入速度，在化疗期间保持恒定的血药浓度，提高疗效 ，近年来在我国各大医院已经广泛使用 熟练掌握深静脉留置技术操作及术后护理，了解泵的使用方法，加强巡视与观察，做好记
5、录及交接班工作，以保证泵安全正确地使用，从而使这一方法得到推广。由护长或副主任护师进行化疗泵的操作培训，要求每个护士掌握化疗泵的基本原理、配药技术、异常情况的处理、携带化疗泵的注意事项等。制定适合本科室的化疗泵操作流程，要求按流程进行治疗护理。为保证病人的安全，化疗前与医师一同告知病人使用化疗泵的目的、意义、可能出现的毒副反应等内容，并签署知情同意书，使医护患三方共同重视安全使用问题；根据医嘱选择化疗泵的规格，要求输注48h的选择5ml/h，要求输注120h的选择2ml/h，双人核对好化疗药物和剂量。容量应准确，根据医嘱剂量准确计算化疗药物及稀释液的量，药物的配制方法为240ml的泵容量减去所
6、加药量，再加5%gs至240ml。加药时应严格遵守操作规程，抽吸药液时避免玻璃碎屑，严禁空气进入药囊，严禁针头刺入式加药，加药时注射器对准注药口并旋紧，掌握好注药力度，以免因用力过度导致储药囊破裂。 静脉输液方式：建议使用中心静脉，如无条件的可选择双上肢前臂静脉打静脉留置针，不宜选择下肢静脉，因下肢静脉容易出现栓塞。正确使用方法：排气后将化疗泵接头与静脉管路接头连接，因头皮针的硅胶管较软容易反折而影响流速，一般不宜选用。持续输注期间，患者可以自由行走、活动，但要尽量使储药囊与静脉穿刺处保持在同一水平线，以保证流速精确 带泵期间的管理 每班详细交班，定时观察弹性药囊缩小程度与输注时间是否相符，如
7、变化不大，应查找原因。妥善固定导管，防止导管扭曲、打折。加强巡视，观察输液部位有无皮肤红肿、疼痛或有静脉走向变红、输液管路堵塞等，及时给予相应处理。观察病人的化疗反应，重视病人的主诉，及时对症处理。日常活动注意事项 指导病人带泵期间不能洗澡，不能剧烈运动。因泵体积小，指导病人注意保护化疗泵，避免过度牵拉、受压，防止泵与管脱离致药液外漏。因泵的流速受温度的影响，指导病人夏季根据室温将泵放在适宜位置，冬季将泵放在胸前或腋下接近皮肤处。化疗相关知识教育化疗相关知识教育 利用多种形式对病人进行化疗相关知识宣教，讲解化疗静脉炎的症状，出现输注部位红肿、疼痛或有烧灼感时应及时报告医护人员。如身体出现胸闷、
8、恶心、呕吐或腹泻等不适时，也应及时报告医护人员，及时对症处理。小结使用便携式化疗泵是一种安全、便捷的化疗途径，只有在置泵前后、病人管理的各个环节重视和加强管理，才能保证病人用药安全有效。病人安全病人安全化学性静脉炎化学性静脉炎药物外渗药物外渗血栓形成血栓形成由于细菌污染溶液和设备引起感染由于细菌污染溶液和设备引起感染颗粒物颗粒物密闭式静脉留置针密闭式静脉留置针经外周中心静脉置管（经外周中心静脉置管（PICC）锁骨下静脉导管（锁骨下静脉导管（CVC）植入式静脉输液港植入式静脉输液港 全密闭输液系统避免了液体与外界空气直全密闭输液系统避免了液体与外界空气直接接触，消除了细菌、空气污染和气泡引接接触
9、，消除了细菌、空气污染和气泡引起栓塞的危险，使患者更加安全起栓塞的危险，使患者更加安全常见的并发症感染 (发生率37%)静脉炎 (发生率20%)药物外渗导管堵塞导管移位/断裂/滑出等导管相关性感染加强导管的固定如何预防/降低并发症无菌操作和无菌意识!合理的选用新技术及相关产品 可以事半功倍敷料的重要性临床证据 降低感染等并发症Maki et al., 1994 IV3000可降低穿刺点出细菌定殖Joyeux, 1991 高潮气通过率的IV3000可有效抑制细菌增生 延长更换时间Ward V et al.2019 IV3000每7天更换一次,普通透明贴膜每37天 更换一次,纱布每23天更换一次
10、(国内实际操作一般需要每天更换) 导管固定及操作Wille et al.,1993 显著的更易于操作,敷贴及去除,导管固定更加牢固各种化疗药物的外渗泰素帝外渗泰素帝外渗ADMADM渗出渗出VCR外渗外渗 三个月后伤口愈合影响皮肤/静脉完整影响皮肤/静脉完整化疗药物外渗的表现化疗药物外渗的表现输液部位疼痛逐渐加重局部肿胀红斑水疱硬结溃疡化疗前对患者进行针对性的宣教化疗前对患者进行针对性的宣教输液前应及时告诉病人药物外渗后所导致的后果，嘱病人随时报告输注部位的疼痛和烧灼感觉，提高病人觉察静脉炎发生的意识；发疱剂滴注时，减少患者的活动化疗时如有异常感觉，及时报告护士 加强患者配静脉输液护理成果静脉输
11、液护理成果治疗方案评估治疗方案评估病人状况评估病人状况评估病人状况评估病人状况评估穿刺部位评估穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺工具选择 穿刺执行者穿刺执行者感染控制感染控制穿刺要点穿刺要点护理与监控护理与监控主张选用深静脉置观管给药做到持证上岗，规范流程标准化标准化/进一步推广进一步推广新轮科护士培训制度新轮科护士培训制度化疗泵使用指导作业书化疗泵使用指导作业书细胞毒药物刷新键使用：护士长会议上分享全院细胞毒药物刷新键使用：护士长会议上分享全院推广推广静推细胞毒药物运送的操作流程静推细胞毒药物运送的操作流程C处处理理在化疗给药时在化疗给药时,我们应该如何保护我们应该如何保护护士安全护士安全？认识细
12、胞毒性药物认识细胞毒性药物安全使用细胞毒性药物抗肿瘤药物作用机制抗肿瘤药物作用机制l作用于作用于DNADNA结构、影响核酸合成结构、影响核酸合成l作用于核酸转录作用于核酸转录l作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡抑制生长或杀伤肿瘤细胞抑制生长或杀伤肿瘤细胞抑制生长或杀伤肿瘤细胞抑制生长或杀伤肿瘤细胞对正常细胞有毒害作用对正常细胞有毒害作用对正常细胞有毒害作用对正常细胞有毒害作用危险！l玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破，药液溢出玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破，药液溢出l粉剂安瓿打开和瓶装药液抽取后拔出针头时，粉剂安瓿打开和瓶装药液抽取后拔出针头时，可出现肉眼看不见的溢液形成
13、含有毒性的可出现肉眼看不见的溢液形成含有毒性的微粒的气溶胶和气雾微粒的气溶胶和气雾l使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药液喷出液喷出l把注射器里的空气排出时，药物散发到空气把注射器里的空气排出时，药物散发到空气中中 l安瓿中未被使用的药液被敞置在操作台上安瓿中未被使用的药液被敞置在操作台上l操作过程中有时针栓脱落，药物溢出操作过程中有时针栓脱落，药物溢出l用过的安瓿或瓶盖（通常剩有药液）投入垃圾用过的安瓿或瓶盖（通常剩有药液）投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出中或注射器内多余的药液被挤出l病人尿液或其它分泌物中都含有小剂量抗癌药病人尿液或其它分泌物中都
14、含有小剂量抗癌药 危险！抗肿瘤药暴露、污染和传播的抗肿瘤药暴露、污染和传播的途径途径 抗肿瘤药抗肿瘤药直接接触直接接触直接接触直接接触呼吸道吸入呼吸道吸入呼吸道吸入呼吸道吸入消化道摄入消化道摄入消化道摄入消化道摄入医护人员职业损伤医护人员职业损伤防护原则防护原则l医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触的接触l尽量减少化疗药物对环境的污染尽量减少化疗药物对环境的污染安全防护指南安全防护指南Step-A使用专用操作台使用专用操作台-垂直层流垂直层流生物安全柜生物安全柜 垂直层流生物安全柜垂直层流生物安全柜l通过顶部的高效过滤器过滤通过顶部的高效过滤器过滤
15、通过顶部的高效过滤器过滤通过顶部的高效过滤器过滤99.9999.9999.9999.99的的的的0.3um0.3um0.3um0.3um以以以以上的微粒，使操作空间形成上的微粒，使操作空间形成上的微粒，使操作空间形成上的微粒，使操作空间形成100100100100级的洁净环境级的洁净环境级的洁净环境级的洁净环境l通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负通过工作台面的四周的散流孔回风形成相对负压（相对于工作区域外），不会将沾染化疗药压（相对于工作区域外），不会将沾染化疗药压（相对于工作区域外），不会将沾染化疗药压（相
16、对于工作区域外），不会将沾染化疗药物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供双方面的保护操作时双方面的保护操作时双方面的保护操作时双方面的保护操作时l定期对高效过滤器进行检测，及时更换定期对高效过滤器进行检测，及时更换定期对高效过滤器进行检测，及时更换定期对高效过滤器进行检测，及时更换Step-B操作台的表面应铺一层由塑
17、料衬底的、吸操作台的表面应铺一层由塑料衬底的、吸收性好的垫子，可以吸收外溢的药物，有收性好的垫子，可以吸收外溢的药物，有利于清理利于清理Step-C配药者必须带好无粉的专用橡胶外科手套配药者必须带好无粉的专用橡胶外科手套, ,穿好一次性的长外衣，外衣袖口要有松紧穿好一次性的长外衣，外衣袖口要有松紧带或针织卡夫带或针织卡夫研究指出：乳胶手套防渗透功能差，而聚研究指出：乳胶手套防渗透功能差，而聚乙烯手套具有防渗透功能，但由于聚乙烯乙烯手套具有防渗透功能，但由于聚乙烯手套比较薄，使用过程中容易破损且不易手套比较薄，使用过程中容易破损且不易于作精细操作，因此建议戴双层手套，于作精细操作，因此建议戴双层
18、手套，在在聚乙烯手套外再套一层乳胶手套聚乙烯手套外再套一层乳胶手套Step-Cl手套必须定时更换或者当有破损时及时更换手套必须定时更换或者当有破损时及时更换l外衣不能穿至配药区域外面，一经污染应立外衣不能穿至配药区域外面，一经污染应立即更换即更换l万一皮肤接触到任何细胞毒性药物，应用水万一皮肤接触到任何细胞毒性药物，应用水和肥皂彻底清洗接触部位，但要注意不要和肥皂彻底清洗接触部位，但要注意不要用刷子去用力刷而损伤皮肤用刷子去用力刷而损伤皮肤 l万一溅到眼睛，要用生理盐水彻底冲洗万一溅到眼睛，要用生理盐水彻底冲洗1515分分钟钟Step-Dl玻璃瓶装的药物需要注意玻璃瓶装的药物需要注意减少内部压
19、力减少内部压力，防，防止药物外溢或喷射止药物外溢或喷射Step-El也可以在针头拔出时，可以用酒精棉片放在也可以在针头拔出时，可以用酒精棉片放在针头和瓶盖处针头和瓶盖处抽抽吸吸药药液液不不可可超超过过注注射射器器容容量量的的75%75%Step-Fl表面的药物可以用酒精棉片擦拭干净表面的药物可以用酒精棉片擦拭干净Step-Gl当打开玻璃安瓿，应用手弹下在瓶顶的药液，当打开玻璃安瓿，应用手弹下在瓶顶的药液，用酒精棉片包绕，以防损伤或药液气溶胶用酒精棉片包绕，以防损伤或药液气溶胶产生产生Step-Hl装有药物的针筒或输液瓶应有标签和日期，装有药物的针筒或输液瓶应有标签和日期，这些药物在转运出配药区
20、时还应再加上另这些药物在转运出配药区时还应再加上另外的标签，上面写着：外的标签，上面写着： 小心小心化疗，正确处理化疗，正确处理Step-Il当完成药物配制，应用水、当完成药物配制，应用水、70%70%的酒精擦拭的酒精擦拭生物安全柜的里面，擦拭得毛巾应是一次生物安全柜的里面，擦拭得毛巾应是一次性使用后丢弃的，所有的废弃物应当妥善性使用后丢弃的，所有的废弃物应当妥善处理处理Step-Jl所有污染的针头、注射器、输液器等应保持完整所有污染的针头、注射器、输液器等应保持完整所有污染的针头、注射器、输液器等应保持完整所有污染的针头、注射器、输液器等应保持完整以防产生气溶胶或针刺伤，针头不要重新回套，以
21、防产生气溶胶或针刺伤，针头不要重新回套，以防产生气溶胶或针刺伤，针头不要重新回套，以防产生气溶胶或针刺伤，针头不要重新回套，将它们放置在锐器盒内将它们放置在锐器盒内将它们放置在锐器盒内将它们放置在锐器盒内l抗肿瘤药物的垃圾管理有明确规定：应要求与其抗肿瘤药物的垃圾管理有明确规定：应要求与其抗肿瘤药物的垃圾管理有明确规定：应要求与其抗肿瘤药物的垃圾管理有明确规定：应要求与其他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋他垃圾分开管理，存放在有特别标记的厚塑料袋及防漏容器中，使用中容器要加盖及防漏容器中，使用中容器要加
22、盖及防漏容器中，使用中容器要加盖及防漏容器中，使用中容器要加盖l病人的体液和分泌物也应独立处理病人的体液和分泌物也应独立处理病人的体液和分泌物也应独立处理病人的体液和分泌物也应独立处理Step-Kl每次更换手套或脱除手套时必须洗手每次更换手套或脱除手套时必须洗手Step-Ll医院应有研究职业防护的专门人员医院应有研究职业防护的专门人员l护士自身对此应给予足够护士自身对此应给予足够重视重视并并大力宣传大力宣传l对长期接触化疗药物的人员应定时更换工作对长期接触化疗药物的人员应定时更换工作岗位，定期查体岗位，定期查体补充补充 配置化疗药一定要用软袋包装配置化疗药一定要用软袋包装,最好不用玻最好不用玻
23、璃输液瓶，玻璃输液瓶要用排气管排气璃输液瓶，玻璃输液瓶要用排气管排气,这这样可将化疗药物排入空气中样可将化疗药物排入空气中,周围人员可通周围人员可通过空气吸收化疗药过空气吸收化疗药看看我们周围是否有这些现象发生？看看我们周围是否有这些现象发生？化疗静脉通路的管理,规范化疗用药操作流程等,保证癌症患者静脉化疗的用药安全,收到了良好的效果. 汪晖等5进行的“住院病人静脉输液安全需求调查”中发现，患者最担心的是输液的准确性，担心护士加错药、担心护士输错药是患者最关注的输液安全问题。从药品领取到配制、到更换液体、到输注到患者体内，整个过程中都存在不安全因素，每位护士必须具有高度的责任心，认真执行查对制度及各项工作流程，保证输注药物、剂量的准确。健全输液管理制度，从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理6。另外，还要加强护理文书的管理，包括护理记录、输液执行单、巡视卡、知情同意书等，确保相关文书的客观、清晰、及时、完整、准确。 从细节做起从细节做起安全安全有效有效准确准确省时省时谢谢聆听！谢谢聆听！
