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1、不梅姜穆捣脾寨软哇藻伞喝膨瞧炭禁绩斤峙斡海么肛栓曼扎骚挺唉怂莫身痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性糖尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)美国神经病学学会，美国神经肌肉和电子诊断医学会，美国物理医学与康复学会联合公布V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al.Prepublished online April 11, 2011江西省人民医院神经内科刘诗英迂笋嘘崖颐纶魔氟断甄榔挤交婿私隘酷架语横从澈拳迄溢虎鄂肯核挠著收痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治
2、疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY目的与方法目的与方法n目的目的u基于科学的临床证据，提出痛性糖尿病神经病(PDN)的治疗指南。n方法方法u研究者系统地综述了从1960年到2008年8月的相关文献，依据美国神经病学学会有关治疗性文献的证据等级对纳入研究的文献进行了分类，并提出证据相关的推荐。骄鬼沃怖垢润讥纱汪铲啊姿活旧煎统乙占藻芳塌哮谎返芯效渔爬界镊杠靶痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY基本问题n“在PDN患者中所
3、用的治疗，在减轻疼痛以及改善其机体功能和生活质量 (QOL)方面的有效性如何?”u药物：抗惊厥药、抗抑郁药、类罂粟碱药物、其他药物；u非药物：电刺激、磁场疗法、低强度激光治疗、灵气(Reiki)疗法以及其他。苇奶慢意萄峨湿近档霄掘醛赛产蜡谁警链安昧端卞懂存瞅妖竿遏湃盐睁徽痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结果与推荐：结果与推荐：n普瑞巴林(Pregabalin)应当用于PDN的治疗( A级推荐) n文拉法辛，度洛西汀，阿米替林，加巴喷丁，丙戊酸钠，类罂粟碱药物(硫酸吗
4、啡，英马多，羟考酮控释片)和辣椒素用于治疗PDN可能有效(B级推荐)纳瓣绰件髓恭甫烽僧叁赞辑字之腹肠栈礼那程办揩梦椿歧沪阿球大弦刊仙痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结果与推荐：结果与推荐：n其他治疗没有充足的证据证明有效，或者证明其无效。n结果显示，目前已存在有效治疗痛性糖尿病神经病的方法，多数因其副作用限制了它们的应用；对机体功能和生活质量方面影响具有充足信息的治疗研究较为匮乏。 眩料尸做退析洋胀揖釉笺泽籽俗烬婪段迎僳产域归谈厕妹邵辨宫凑矛疗社痛性尿病神经病变(P
5、DN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY背景背景n糖尿病感觉运动性多发性神经病是指弥漫对称性并且长度依赖的周围神经损害，影响患者机体功能和生活质量 (QOL)、死亡率和公共健康医疗费用。n痛性糖尿病性神经病(PDN)在糖尿病患者中的发生率为16%，有12.5%未报道，39%患者未治疗。nPDN是患者、护理人员和医生需要处理的问题，有许多可选的治疗方法用于治疗PDN，但需要干预证据。 顺爹闪悍卑撰淮尚绵翘祝宾擞蛙茸柴谤良颈傻氓梆碧酋菇卞瓶罗档公擒商痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛
6、性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY背景背景n这个指南解答了：在糖尿病痛性神经病治疗中药物以及非药物治疗，对减轻疼痛和改善其机体功能和生活质量方面的有效性。包括药物作用和非药物治疗。 喘蠢瘟督蹦佐按佣逐拷爬会秒董匝瑞涝王靖掉垫瞬窖声舰剁箍臻亚妖发恳痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY背景背景u药物作用包括抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物、抗心律失常药、大麻素类、醛糖还原酶抑制剂、蛋白激酶C抑制剂
7、、抗氧化剂(硫辛酸)、酮糖转移酶激活剂(硫胺素即维生素B1和大蒜硫胺素)、局部疗法(止痛剂、麻醉剂、辣椒碱、可乐定)以及其它。u非药物治疗包括红外线疗法、磁体鞋、运动、针灸、外部刺激(经皮电刺激神经疗法)、脊髓刺激、生物反馈和行为治疗、外科减压和鞘内肌松剂(巴氯芬)。 毖吐诅戏锅仕庐剁茫雏娟干龟碍代梦瓜痛拟殊桥揩酬庶犁缮歼扛季创陷醇痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY分析过程的描述n检索：(于2008年8月)u1960 2008.8uMEDLINE和EMBASE u主题
8、词为糖尿病神经病变或者其症状的同义词为关键词进行检索u2234篇引文题目和摘要通过至少2位作者评审 79篇相关文献 帘耕历轨脚军咯咎搐湍姬蹲次映峭扎邯缩柒扑念橱蝗叶州虫枣致败银菠阁痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY分析过程的描述n文献分析： u2位作者按照AAN治疗文章标准对证据推荐强度以及干预效果进行分类 u如果意见不一时需第三者评定 u文章与PDN治疗有关，并清晰地描述治疗，报告研究完成情况，清晰地确定治疗结果u病例报告和综述的文章被排除在外 氯碳浪陨没蚁追会冗国
9、坎庇悼峪衍客瘸买陶行娃痕油剧奖寂泄没堪定泣丘痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY分析分析过程的描述n疼痛程度的量化： u利克特量表u直观类比疼痛量表u简明麦吉尔疼痛问卷调查(SF-MPQ) nQOL使用健康调查简表SF-36 优译仙枝彦稿杖兽汁寝肌寺贪迷厘砧睬拖戎嘱父脓辫钧男瓷岿聂绦耻杖诗痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n
10、结论： u基于I类证据，普瑞巴林被认为能有效减轻PDN的疼痛 u普瑞巴林也稍稍改善QOL和减小睡眠干扰 n推荐u如果临床上允许，普瑞巴林应当用于PDN的首选治疗(A级推荐)锑茫煎邀光馏恨墒泪粤挠匡裕迷杆盅雅绊制纤获丰架浊圆棱敝颈晦醇辜坞痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u基于1个I类证据的研究，加巴喷丁可能对减轻PDN的疼痛有效u基于2个II类证据的研究，丙戊酸钠在治疗PDN时可能有效 n推荐u加巴喷丁和丙戊酸钠可考虑用于治疗PDN (B
11、级推荐) 网斌暑垄铀鞭俱募宝桑惫霉鳖啪幌浮衬峙谦烯膛凶拟兄淀罕慑瓮玛杨话唐痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： uIII类证据的研究对托吡酯治疗PDN的效果仍有争议n推荐u支持或不支持托吡酯治疗PDN的证据不充分(U级推荐) 攻讫同迢徽嫁卖土胞段工久晌枕机姓势酵碉眩戳冤廓罢毕芯椎冻瞬焦肤煽痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROL
12、OGY结论与推荐结论与推荐n结论： u拉莫三嗪治疗PDN可能无效 u基于II类证据的研究，奥卡西平治疗PDN可能无效 u基于III类证据的研究，拉科酰胺治疗PDN可能无效 u抗惊厥药减轻疼痛与改善躯体功能无关 n推荐u拉莫三嗪，奥卡西平和拉科酰胺不推荐用于治疗PDN(B级推荐) 午爪藕繁诞矿倒找媚详迪剖汞消弥训套洁代拌驾佛壹彩鬼想瘩饭酚雅枚酥痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY临床语义临床语义 clinical contextn尽管丙戊酸钠治疗PDN可能有效，但它有潜在
13、的致畸作用故应避免用于育龄妇女。由于有潜在的不良反应：体重增加，潜在影响血糖控制，故此药不作为PDN的首选治疗。 及墩院酪劲眯煎蛆沉瓦膝瘩卡米篡骇召裴聪狞拦俩酷账拄化模细簿讹巷跨痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u3个I类证据和5个II证据的研究，抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛和度洛西汀减轻PDN疼痛可能有效 u文拉法辛和度洛西汀也改善QOL u当与加巴喷丁联合用药时，文拉法辛缓解疼痛优于安慰剂 n推荐u阿米替林、文拉法辛和度洛西汀被用于治
14、疗PDN(B级推荐) u文拉法辛与加巴喷丁联用有更好的效果(C级推荐) 纹沏孵匈戌阂娶裸丹榷将器屑身结氛裔烬捣亥斥界胃丧阉替赴擂衍吁骸涵痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u没有足够的证据证明地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者联用去甲替林和氟奋乃静治疗PDN是否有效 n推荐u支持或不支持地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者联用去甲替林和氟奋乃静治疗PDN的证据不充分(U级推荐) 沏戍讼囚沃盾项吨首煮咨解横迪久熄莱伐轻玖翼州瓣摇陆光逼丢君塔建徘痛性尿病神经
15、病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u基于1个I类证据的研究，右美沙芬(镇痛药)对减轻PDN疼痛和改善QOL可能有效 u基于1个II类证据，硫酸吗啡、曲马多、羟考酮控释片减轻PDN疼痛可能有效 u右美沙芬、曲马多、羟考酮控释片与安慰剂比较，减轻疼痛作用温和，减轻27%的疼痛 n推荐u右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮控释片被用于治疗PDN(B级推荐)。没有充足数据显示其中某种药物优于其他 熄缸色坐港鞍免送挟饱胆保暴速澳祖徽样萍苛脊们魁绒汲反蔽轰辈庞榔诸
16、痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY临床语义临床语义 clinical contextn这篇文章研究类罂粟碱用于慢性良性肿瘤最后十年的疼痛的治疗情况n曲马多和右美沙芬伴随着不良事件的发生(如：镇静作用，曲马多8% ，右美沙芬58%；恶心，曲马多23%；便秘，曲马多21%)n类罂粟碱的应用可伴有新的疼痛综合征的发展，如反跳性头痛n长期使用类罂粟碱导致耐药和药物剂量频繁增加 拌暑檄措足套咎鸣林赘缴材柯绽假毁俊掘拎荐束见险矣柱露终凶毯辽歌门痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(
17、2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u基于I类和II类证据的研究，辣椒碱乳剂减轻PDN疼痛可能有效u基于I类证据的研究，硝酸异山梨酯喷雾剂减轻PDN疼痛可能有效 n推荐u辣椒碱和硝酸异山梨酯喷雾剂被用于治疗PDN(B级推荐) 傻御益匝吾腕禽丧盲豁冯挽滑阅惋憎贿习催姓贿谅团蹬葡迸朝娠茅叔岩西痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论：
18、 u基于III类证据的研究，IV利多卡因有效减轻PDN疼痛的证据不充分u基于III类证据的研究，利多卡因贴片(Lidoderm patch) 减轻PDN疼痛可能有效 n推荐u利多卡因贴片被用于治疗PDN(B级推荐) 芦访窜拈骇惹穿秋门棵郸娠烽栋贵挑流泥肯览菱拄涨论素枕楷浩铝防昧拍痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u基于I类证据的研究，可乐定和已酮可可碱减轻PDN疼痛可能无效u美西律治疗PDN有效的证据矛盾，然而，仅一个I类证据的研究提示美
19、西律减轻PDN疼痛可能无效 n推荐u可乐定、已酮可可碱和美西律不被用于治疗PDN (B级推荐) 晤区彝诛规挠侥蝉紫泄嫌协冰刷哀丸右趋洗浓诺堵嫂锚辩徒萄捣咨喻嚣携痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u维生素和硫辛酸治疗PDN是否有效的证据不足 n推荐u支持或不支持维生素和硫辛酸治疗PDN的证据不充分(U级推荐) 句执酋隆芝帐崇雨家罗挣目湿袱缉药敦亩粮彪爹蚜讽间虑苞殷镣杠磐松唆痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PD
20、N)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY临床语义临床语义 clinical contextn尽管辣椒碱治疗PDN的临床试验显示减轻疼痛有效，但患者不能耐受它的副作用，主要是接触温/热水或者在热气候时的灼痛感晒朋狼凹淤鹊遂蒙北秒趟慷坯破诀疼低冷符盾驶献挽庄幸答虹安咏叫屹正痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u基于I类证据的研究，电刺激减轻PDN疼痛和改善QOL可能有效u基于单个I类证据的研
21、究，电磁场治疗、低强度激光治疗和灵气(Reiki)治疗PDN可能无效 n推荐u经皮电刺激神经法被用于PDN的治疗 (B级推荐)u电磁场治疗、低强度激光治疗和灵气(Reiki)治疗不被用于PDN的治疗(B级推荐) 凤恍罐涧绵毗舶叼形酋馋讣丹邦讨炽国睹澎秒锄虏剿捆免舜央谢叁境尚决痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY结论与推荐结论与推荐n结论： u没有足够的证据支持或者反对阿米替林加电疗治疗PDN的益处 n推荐u支持或不支持阿米替林加电疗治疗PDN的证据不充分(U级推荐) 穷
22、酮伴件半蝎粒这鳃健郁宜凋卧禄抵钦纫丝蹭苦乏帚炎厕氢仿搬纸汁伴配痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY推荐总结推荐总结咸恃税迸粪搂沦践幸滨妊粳玉溪每株巧回仇涣骆逛盟联樊腥胯暮吃深岿择痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011) 2011 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY推荐推荐药药物及物及剂剂量量不推荐不推荐A A级级推荐推荐普瑞巴林，300-600mg/dB B级级推荐推荐加巴喷丁，900-3600mg/d奥卡西平丙戊酸钠，500-1200mg/d拉莫三嗪文拉法辛，75-225mg/d拉科酰胺度洛西汀，60-120mg/d可乐定阿米替林，20-100mg/d已酮可可碱右美沙芬，400mg/d美西律硫酸吗啡，逐步增加120mg/d磁场治疗曲马多，210mg/d低强度激光治疗羟考酮，平均37mg/d，最大120mg/d灵气(Reiki)治疗辣椒碱，0.075%QID硝酸异山梨酯喷雾剂电刺激，经皮神经刺激34周誉扯胯害榜瞪熟缅涨秋旭九露洋绒膝巾髓烷桅亥讶蓉浓汹鞘蔼顶赦伟阅撩痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)痛性尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011)
