《多发性硬化诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性硬化诊断与治疗（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发性硬化的诊断与治疗多发性硬化的诊断与治疗仁济医院 潘瑞福 一、诊断18771877年年CharcotCharcot提提到到本本病病的的特特点点：CNSCNS内内“病病损损散散播播”，意意即即患患者者的的病病征征提提示示不不是是单单一一病病灶灶；疾疾病病过过程程显显示示“时时间间播播散散”，意意即即病病程程中中病病征征起起伏伏波波动动。随随着着长长期期的观察，对此现在有所修正的观察，对此现在有所修正19651965年年SchumacherSchumacher等等，提提出出诊诊断断要要点点：起起病病年年龄龄在在10-5010-50岁岁。有有CNSCNS客客观观病病征征。CNSCNS病病征征提提
2、示示为为脑脑白白质质病病损损所所致致。疾疾病病发发作作：在在时时程程方方面面呈呈播播散散性性，有有2 2次次以以上上（含含2 2次次）的的发发作作，每每次次发发作作至至少少维维持持2424小小时时，发发作作间间期期至至少少间间隔隔1 1个个月月，以以出出现现新新的的症症状状或或体体征征，或或原原先先病病征征的的恶恶化化作作为为一一次次发发作作。或或病病征征进进展展至至少少6 6个个月月。病病灶灶多多发发：病病灶灶涉涉及及2 2或或2 2个个以以上上解解剖剖部部位位，它它们们之之间并不相连。间并不相连。除外其它疾病。除外其它疾病。PoserPoser等在等在19831983年提出了年提出了“实验
3、室支持性实验室支持性MS”MS”（“Laboratory Supported MS”“Laboratory Supported MS”）的诊断名称。的诊断名称。因之，实验室检查就显得重要了，特别当遇到有些好因之，实验室检查就显得重要了，特别当遇到有些好发病症如视神经炎、核间性眼肌麻痹、发病症如视神经炎、核间性眼肌麻痹、LhermitteLhermitte征等征等尤需注意尤需注意（一）、神经影象学、电生理学检查与热浴试验有助于寻出亚临床病灶有助于寻出亚临床病灶同时也有利于随诊疾病的演变同时也有利于随诊疾病的演变1.电子计算机X线断层扫描（CT） 对诊断MS作用有限，其敏感性在50%以 下，且难于
4、检出轻症病灶。可能显示脑部早期病损.影象学特点影象学特点对比剂的使用对比剂的使用与脊髓肿瘤的鉴别诊断与脊髓肿瘤的鉴别诊断2.磁共振成像（MRI）1）特点：敏感度高，有助于临床下敏感度高，有助于临床下MS MS 的检出的检出有助于了解病损年龄有助于了解病损年龄2）病损的好发部位及其表现 好发部位好发部位DowsonDowson氏手指氏手指( (DowsonsDowsons finger) finger)征征“靶状病损靶状病损”（target lesiontarget lesion）临床各期的临床各期的MRIMRI表现表现显示病损的新方法显示病损的新方法用细胞特异性成像（用细胞特异性成像（cell
5、-specific imaging cell-specific imaging ,CSI,CSI）, ,即单结晶氧化铁毫微粒即单结晶氧化铁毫微粒 （monocrystallinemonocrystalline iron oxide iron oxide nanoparticlesnanoparticles）增强的增强的MRIMRIMTIMTI能提供有关脱髓鞘轴索丧失的量化信息能提供有关脱髓鞘轴索丧失的量化信息 MRSMRS也有助于量化病损中髓鞘、轴索病变程度，也有助于量化病损中髓鞘、轴索病变程度，并检出貌似正常的白质病变。并检出貌似正常的白质病变。NAANAA水平，可用于临床试验监控水平，可用
6、于临床试验监控用用 弥弥 散散 加加 权权 成成 像像 （ diffusion-weighted diffusion-weighted imaging, DWIimaging, DWI）与其他疾病的鉴别诊断与其他疾病的鉴别诊断铁沉积的干扰铁沉积的干扰与其他早期与其他早期CNSCNS疾病的鉴别诊断疾病的鉴别诊断（二）电生理检查视觉诱发电位视觉诱发电位( (VEP)VEP)脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位( (BAEP)BAEP)体感诱发电位体感诱发电位( (SEP)SEP)眨眼反射眨眼反射脑电图脑电图其他其他（三）热浴试验 利用温热能阻滞脱髓鞘区内神经冲动传利用温热能阻滞脱髓鞘区内神经冲动传送功
7、能的特点，检查亚临床病损。送功能的特点，检查亚临床病损。（四）脑脊液检查 脑脊液检查主要在于帮助了解疾病的免疫脑脊液检查主要在于帮助了解疾病的免疫活性情况活性情况病程各期免疫细胞的改变病程各期免疫细胞的改变病患脑脊液免疫球蛋白的改变病患脑脊液免疫球蛋白的改变脑脊液中补体成分的改变脑脊液中补体成分的改变MS的分型复发复发- -缓解缓解( (Relapsing-remitting, R-R)Relapsing-remitting, R-R)型型MSMS原发原发- -进展进展( (Primary-progressive, P-P)Primary-progressive, P-P)型型MSMS继发继发
8、- -进展进展( (Secondary-progressive, S-P)Secondary-progressive, S-P)型型MSMS进展进展- -复发复发( (Progressive-Progressive-replasingreplasing, P-R), P-R)型型MSMS良性型良性型MS(Benign MS)MS(Benign MS)恶性型恶性型MS(Malignant MS)MS(Malignant MS)二鉴别诊断对单一病灶征的早期病例或没有缓解史的进行对单一病灶征的早期病例或没有缓解史的进行性病例，诊断时尤须排除其它疾病如占位性疾性病例，诊断时尤须排除其它疾病如占位性疾病
9、，或，变性性疾病如家族性遗传性小脑退变、病，或，变性性疾病如家族性遗传性小脑退变、少年脊髓型遗传性共济失调症或橄榄少年脊髓型遗传性共济失调症或橄榄- -桥脑桥脑- -小小脑退变。脑退变。在变性性疾病的患者，必须注意与其它神经系在变性性疾病的患者，必须注意与其它神经系多发病灶，且可能在病程中出现缓解、复发的多发病灶，且可能在病程中出现缓解、复发的疾病鉴别，其中包括胶原性疾病如系统性红斑疾病鉴别，其中包括胶原性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、结节病、白塞氏狼疮、干燥综合征、血管炎、结节病、白塞氏综合征等并发的神经系疾病。综合征等并发的神经系疾病。对中枢神经系统感染，例如对中枢神经系统感染
10、，例如LymeLyme 病，神经梅病，神经梅毒等。毒等。与其他疾病如：与其他疾病如：ADEMADEM，白质营养不良的鉴别诊白质营养不良的鉴别诊断。断。三、治疗三、治疗由于病因不详，因之，尚缺对因治疗。由于病因不详，因之，尚缺对因治疗。随疾病的不同时期，投以不同治疗。随疾病的不同时期，投以不同治疗。目的仅在缓解发作、减少复发，从而减目的仅在缓解发作、减少复发，从而减轻病征，缓解症状，尽可能地支持功能，轻病征，缓解症状，尽可能地支持功能，保持生活质量保持生活质量。(一）针对免疫学发病机理的治疗皮质类固醇类皮质类固醇类 起效机制不祥。可能与抑制炎性细胞浸润，减起效机制不祥。可能与抑制炎性细胞浸润，减
11、少病灶局部水肿，抑制循环中的淋巴细胞、抗少病灶局部水肿，抑制循环中的淋巴细胞、抗体形成及增加膜稳定性有关。体形成及增加膜稳定性有关。干扰素干扰素 1.干干扰扰素素-1b(Betaseron, Betaferon)，对对MS中中BBB破损有重要效应。破损有重要效应。 2.有有相相当当数数目目接接受受Betaseron的的病病人人产产生生中中和和抗抗体体(neutralizing antibodies)，随随中中和和抗抗体体出出现现，临床效用消退。临床效用消退。Copolymer 1（共聚物共聚物1） 1.它它能能抑抑制制T细细胞胞对对MBP的的反反应应，并并能能阻阻止止MHC-II与与MBP的结
12、合。的结合。 2.尤尤适适用用于于用用-干干扰扰素素出出现现中中和和抗抗体体而而消消退退疗疗效时。效时。Mitoxantrone hydrochloride（盐酸米托蒽醌）盐酸米托蒽醌） Mitoxantrone能能减减少少新新的的T2或或钆钆(gadolinium)增强病损，可能减少复发率。增强病损，可能减少复发率。静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 有有资资料料显显示示在在泰泰累累尔尔病病毒毒引引起起的的脱脱髓髓鞘鞘性性动动物物模型中，静推模型中，静推Ig能促进其脊髓的再髓化。能促进其脊髓的再髓化。血浆置换血浆置换其它药物其它药物 1.环磷酰胺，低剂量环磷酰胺，低剂量MTX，硫唑嘌呤、环
13、孢霉硫唑嘌呤、环孢霉素的、素的、Deoxysperqualine，Cladribine，Linomide（Ladrine），），Sulfasalazine（水杨酸水杨酸偶氮磺胺吡啶），银杏叶注射液偶氮磺胺吡啶），银杏叶注射液 2.单克隆抗体以及单克隆抗体以及MBP耐受（通过口眼或注射）耐受（通过口眼或注射）等疗法的疗效，有待最后肯定。等疗法的疗效，有待最后肯定。 3.有关细胞因子如有关细胞因子如TNF-，TGF-与与VCAM的的治疗价值也在探索中。治疗价值也在探索中。 4.也有使用全身淋巴照射的。也有使用全身淋巴照射的。（二）（二）对症治疗对症治疗1.1.痉挛：可用药物或手术治疗痉挛：可用药物
14、或手术治疗药物治疗：可选用药物有：药物治疗：可选用药物有： 1. 1.氯苯氨丁酸（巴氯芬，氯苯氨丁酸（巴氯芬，baclofenbaclofen）、）、 苯并苯并二氮卓类（二氮卓类（benzodiazipinesbenzodiazipines）、）、丹曲洛林丹曲洛林（dantrolenedantrolene，硝苯呋海因）、替扎尼定硝苯呋海因）、替扎尼定( (tizanidinetizanidine) )与新近介绍的苏氨酸（与新近介绍的苏氨酸（threoninethreonine）。）。 2. 2.其他可以考虑配用的药物尚有：苏氨酸，加其他可以考虑配用的药物尚有：苏氨酸，加巴喷丁（巴喷丁（gaba
15、pentingabapentin，neurontinneurontin）、）、赛庚啶与可赛庚啶与可乐定乐定。 3.3.对局限性痉挛：有用酚或酒精进行周对局限性痉挛：有用酚或酒精进行周围神经封闭术的。也有考虑用肉毒杆菌围神经封闭术的。也有考虑用肉毒杆菌毒素肌注，以短时减轻肌肉挛缩的。毒素肌注，以短时减轻肌肉挛缩的。手术治疗：手术治疗： 可供选用的方法有矫形手术、可供选用的方法有矫形手术、肌腱切断术、周围神经切断术以及选择肌腱切断术、周围神经切断术以及选择性神经根切断术性神经根切断术2.疼痛：药物治疗 1.1.对慢性疼痛（含疼性感觉迟钝），可选用三环类抗抑郁剂、对慢性疼痛（含疼性感觉迟钝），可选用
16、三环类抗抑郁剂、阿米替林、氯硝定与包括鸦片类在内的多种止痛剂。也有选阿米替林、氯硝定与包括鸦片类在内的多种止痛剂。也有选用利多卡因、美西律（用利多卡因、美西律（mexiletinemexiletine）或长效前列腺素或长效前列腺素E E1 1类似类似物米索前列醇（物米索前列醇（misoprostolmisoprostol，cytoteccytotec）的。的。 2.2.对对相相对对持持续续疼疼痛痛而而有有阵阵发发加加剧剧或或阵阵发发性性疼疼痛痛（如如LhermitteLhermitte征征）的的患患者者，可可选选用用酰酰胺胺咪咪嗪嗪、苯苯妥妥英英、七七叶叶莲莲（野野木木瓜瓜片片）甚或加用阿米替
17、林、氯硝安定。甚或加用阿米替林、氯硝安定。 3.3.对对因因痉痉挛挛而而引引起起疼疼痛痛的的患患者者，尚尚可可加加用用前前述述缓缓解解痉痉挛挛的的药药物。物。 4.4.对对痉痉挛挛、无无力力而而致致姿姿位位异异常常性性疼疼痛痛的的患患者者可可用用理理疗疗及及非非类类固醇类抗炎药缓解之。固醇类抗炎药缓解之。 5. 5.当疼痛起于尿潴留、褥疮、感染等情况时，主在病因治疗。当疼痛起于尿潴留、褥疮、感染等情况时，主在病因治疗。 6.6.对对急急性性（MSMS活活动动期期，含含复复发发状状态态）发发作作的的疼疼痛痛，可可用用皮皮质质类固醇冲击治疗。类固醇冲击治疗。手术治疗手术治疗 基础在于破坏痛觉感受通
18、路。可选用神基础在于破坏痛觉感受通路。可选用神经根热切断术（经根热切断术（thermorhizotomythermorhizotomy）或相或相关神经邻近区域内的甘油滴注术关神经邻近区域内的甘油滴注术。3 3震颤震颤药物治疗：疗效不佳药物治疗：疗效不佳 可选用酰胺咪嗪、小剂量巴比妥类药物可选用酰胺咪嗪、小剂量巴比妥类药物如氧苯巴比妥（扑痫酮，以如氧苯巴比妥（扑痫酮，以20-5020-50mg/mg/日日起用，渐增至最大耐受剂量）、苯巴比起用，渐增至最大耐受剂量）、苯巴比妥（妥（50-10050-100mg/mg/日）或可减少震颤幅度。日）或可减少震颤幅度。无效时可选用氯硝安定。近期报告有试无效
19、时可选用氯硝安定。近期报告有试用导眠能（苯乙哌啶酮）与加巴喷丁的。用导眠能（苯乙哌啶酮）与加巴喷丁的。奥丹西隆（奥丹西隆（ondansetronondansetron， zofran zofran，血血清素拮抗剂）清素拮抗剂）i.vi.v或口服，对控制小脑性或口服，对控制小脑性震颤可见效震颤可见效。手术治疗：手术治疗： 1. 1.立体定向丘脑切开术。立体定向丘脑切开术。 2. 2.丘脑电刺激术。丘脑电刺激术。4.4.异常眼动异常眼动对对周周期期性性交交替替性性眼眼震震（periodic periodic alternatingalternating nystagmusnystagmus）可用可
20、用GABA-bGABA-b激动剂巴氯芬激动剂巴氯芬对对向向上上或或向向下下的的搏搏动动性性眼眼震震（down-beat down-beat and and up-beatup-beat nystagmusnystagmus）可可用用氯氯硝硝安安定定、巴巴氯氯芬芬、东莨菪碱或加巴喷丁。东莨菪碱或加巴喷丁。对对获获得得性性摆摆动动性性眼眼震震可可用用三三己己芬芬迪迪（安安坦坦）、巴巴比比妥妥类类或或异异烟烟肼肼，或或将将肉肉毒毒杆杆菌菌毒毒素素注注入入相相关的眼外肌以降低眼震幅度。关的眼外肌以降低眼震幅度。对对扫扫视视性性摆摆动动（saccadic saccadic oscillationosci
21、llation）可可用用氯硝安定、苯巴比妥类、苯丙胺或普萘洛尔。氯硝安定、苯巴比妥类、苯丙胺或普萘洛尔。对对震震动动性性幻幻视视（oscillopsiaoscillopsia）可可用用棱棱镜镜或或光光学学系系统统装装置置，使使影影象象相相对对稳稳定定于于视视网网膜膜上上，以以减轻症状减轻症状。5.5.阵发性症状阵发性症状对对强强直直性性发发作作：可可选选用用酰酰胺胺米米嗪嗪或或其其他他制制痉痉剂剂。对对有有急急性性情情绪绪状状态态弹弹机机发发作作的的患患者者宜宜注注意意避避免免急急性性情情绪绪波波动动。疼疼性性肌肌张张力力增增强强可可由由短短期期呼呼吸吸过过度度导导致致，注注意意避免这类诱因。
22、避免这类诱因。呐吃与共济失调发作：可选用酰胺米嗪呐吃与共济失调发作：可选用酰胺米嗪6.6.膀胱与肠功能紊乱膀胱与肠功能紊乱逼尿肌反射亢进可致尿急、尿频与失禁逼尿肌反射亢进可致尿急、尿频与失禁治疗夜间尿频与遗尿治疗夜间尿频与遗尿对有排空障碍的患者对有排空障碍的患者留尿留尿100100mlml以上者以上者其他病人其他病人7.性功能失调对阳痿，药物治疗包括选用前列腺素对阳痿，药物治疗包括选用前列腺素E E1 1、罂粟碱注射。出于疲劳、疼感或心理因罂粟碱注射。出于疲劳、疼感或心理因素的性功能障碍，宜使用包括心理治疗素的性功能障碍，宜使用包括心理治疗在内的病因治疗。在内的病因治疗。8.抑郁与疲劳对对抑抑郁郁、焦焦虑虑的的患患者者，选选用用抗抗抑抑郁郁剂剂，配配合合行行为为治治疗疗、运运动动锻锻炼炼与与情情绪绪支支持持（emotional supportemotional support）性心理治疗。性心理治疗。避避免免紧紧张张，过过劳劳，保保证证适适量量睡睡眠眠。也也可可适适当当考考虑虑应应用用中中枢枢兴兴奋奋剂剂如如匹匹莫莫林林。或或使使用用多多巴巴胺胺能能性性化化合合物物如如金金刚刚烷烷胺胺（100-300100-300mg/mg/日）等。日）等。（三）护理与康复Thanks for your Thanks for your attention!attention!
