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1、 布鲁菌病病例学习病例资料：一般资料：一般资料： 患者，男，患者，男，69岁。岁。主诉：颈肩部疼痛伴发热主诉：颈肩部疼痛伴发热10余天。余天。现病史：现病史：患者入院前10天左右（13/2）做家务活时出现颈肩部疼痛，伴有夜间发热，最高体温达38.5，有恶寒寒颤，发热时颈肩部疼痛明显加重，晨间可自行汗出热退。15/2曾至广东药学院第三附属医院门诊就诊，予口服炎宁颗粒，外用元七骨痛酊、活血止痛膏后疼痛缓解不明显，后至我院门诊就诊，急诊予查颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎病。予外用吲哚美辛巴布膏，口服塞来昔布胶囊后症状无明显缓解，门诊拟“1、颈椎病2、发热查因”收入院。入院症见：患者神清，精神可，颈肩
2、部疼痛，伴有夜间发热、恶寒寒颤，发热时颈肩部疼痛明显加重，晨间可自行汗出热退。无伴双上肢疼痛麻木，无脚踩棉花感，无头晕头痛、无心慌心悸、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻等不适，纳一般，眠差，小便调，大便1-2天/次，近期体重无明显变化。病例资料：查体：体格检查体格检查：心肺腹检查未见明显异常，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，未见虫类叮咬伤口。肤温正常，全身浅表淋巴结无肿大。专科检查专科检查：颈部活动度：前屈50，后伸10，侧弯L：20，R：20，旋转45，胸锁乳突肌、斜方肌僵硬，压痛（胸锁乳突肌、斜方肌僵硬，压痛（+），），C2-C6横突压痛（横突压痛（+），），棘
3、突压痛（-），压顶试验（-），引颈试验（-），椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），双上肢腱反射正常，双上肢肌力5级，双上肢浅感觉、深感觉正常，霍夫曼征（-），罗索里莫征（-）。病例资料：入院期间检验结果入院期间检验结果：风湿三项：C-反应蛋白20.6mg/L;红细胞沉降率：31mm/h；肝功：天门冬氨酸氨基转移酶86U/L、丙氨酸氨基转移酶115U/L、-谷氨酰转肽酶204U/L；自免五项：补体4 0.417g/L；降钙素原：0.60ng/ml；胸部及颈椎X线片示：1.颈椎退行性变，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出或突出未排，建议进一步MR检查。2.老年性肺气肿，主动脉硬化。抽
4、血结果：24/2，25/2多次查血分析未见异常正常结果：结合杆菌抗体、肥达氏试验+外婓氏试验、疟原虫组合、呼吸道病原体IgM八联检查未见明显异常。2018-02-28日血液细菌培养结果：马尔他布鲁式菌生长马尔他布鲁式菌生长。病例资料：病例特点：病例特点：1.发热特点：患者发热特点呈驰张热，傍晚和夜间发热，伴恶寒，最高39.52.伴随症状：颈肩部疼痛显著，服用解热镇痛药止痛效果不明显3.相关理化检查结果：异常结果：血沉、C反应蛋白轻度增高、PCT升高， 正常结果：血液分析、结合杆菌抗体、肥达氏试验+外婓氏试验、疟原虫组合、呼吸道病原体IgM八联检查未见明显异常。病例资料诊治过程诊治过程：入院予塞
5、来昔布胶囊消炎止痛，盐酸乙哌立松松解肌肉，前列地尔改善微循环，通痹宁片通痹止痛，还原型谷胱甘肽护肝，奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，艾司唑仑片促进睡眠；中医治疗：针灸以针刺颈部夹脊穴为主，靳三针疗法为指导，中药以解肌发表，调和营卫，和解少阳为法，以小柴胡合桂枝葛根汤加减。经以上治疗，患者症状缓解不明显，每日夜间仍反复发热，最高39.1，发热时予酚咖片、热毒宁、柴葛退热颗粒等对症处理，急查血分析、生化八项、血液培养。血液细菌培养提示马尔他布鲁菌生长，该病为乙类传染病，嘱其出院后传染病医院继续治疗。布鲁氏菌致病特点布鲁氏菌致病特点：布鲁氏菌感染引起的布鲁氏菌病为急性或慢性传染病，属人畜共患疾病。 布鲁氏
6、杆菌的主要致病物质是内毒素内毒素。可通过皮肤黏膜等途径入侵机体，致病力最强的是羊布鲁氏菌，又称马尔他布氏杆菌，因而病羊是人类最危险的传染源。病羊的胎盘、羊水等含有大量的布鲁氏菌。 布鲁氏菌病临床体征：布鲁氏菌病临床体征：1 1、亚急性及急性感染病、亚急性及急性感染病：急骤起病者约占10%30%。少数患者有至数日的前驱症状，如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热（45%100%）、多汗（40%95%）、乏力（30%10%）、关节炎（70%90%）、睾丸炎（占男性病例的20%40%）等。1.1 热型热型：以弛张型弛张型最为多见，也可见不规则型、持续低热等。1.2 多汗
7、多汗：是本病的突出症状，常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓，大多患者感乏力、软弱。1.3 关节疼痛关节疼痛：主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。1.4 睾丸炎睾丸炎：也是布病的特征性症状之一，乃睾丸及附睾被累及所致，大多呈单侧性，可大如鹅卵，伴明显压痛。1.5 次要症状次要症状：有头痛（30%84%）、神经痛、肝脾肿大（约50%）、淋巴结肿大等，皮疹较少见。临床体征：临床体征：2、 慢性感染慢性感染特点为：主诉尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多，还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等，如胃纳差、腹泻、便秘等，还可有失眠、抑郁、易激动等，易
8、被诊为神经官能症。急性期遗留的症状，如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型，化脓性并发症则多见于猪型。诊断标准：诊断标准：此病诊断的金标准是患者血液及慢性感染组织( 骨髓， 关节液) 中分离出病原菌， 且三者的检出率为骨髓 血液 关节液。1杨铭等2报道，布鲁氏菌培养阳性标本以血液为主，其次是骨髓、脓液、脑脊液、关节腔液。 1史艳玲, 张翠花, 赵红九,等. 血培养检出马耳他布鲁氏菌1例报道分析J. 临床医学, 2015(4):125-125.2杨铭, 汪定成, 邵海连,等. 全自动血培养仪中布鲁菌阳性报警时间及与其他病原菌的比较J. 中国感染控
9、制杂志, 2013, 12(6):451-453.鉴别诊断：鉴别诊断：本病的急性期易与伤寒、副伤寒、类风湿关节炎、风湿病、流行性感冒、其他病毒呼吸道感染、疟疾、淋巴瘤、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮等相混淆。布病的慢性期宜与各种骨和关节疾病、神经官能症等下鉴别。 1、风湿热：常有环形红斑、心肌炎、白细胞增高、抗链球菌溶素“O”阳性等。 2、伤寒：多有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，血、尿、骨髓等伤寒杆菌培养及凝集反应阳性等。 3、结核病：结核病多有肺部病灶，结核菌素实验阳性，X线胸片可见结核病灶；败血症中毒症明显，血及骨髓细菌培养可供鉴别。 4、成人Still病：发热亦是弛张热型，也可伴有关节痛，但多
10、有反复皮疹发作，全身淋巴结肿大，白细胞数显著升高，血沉明显增快，血培养为阴性。治疗：治疗：药物敏感试验结果可为临床治疗提供重要依据。治疗强调抗生素的早期、联合、足疗程应用。基础用药基础用药主要为细胞穿透力强的利福平和四环素类，联合应用联合应用氨基糖苷类、头孢类或喹诺酮类等药物。除抗生素治疗外，对症治疗对症治疗，如失眠者可服用镇静药，关节痛、头痛等可服镇痛药，高烧者可辅以物理降温或服解热药等。病例学习病例病例1：患者男，41岁，因“腰部、臀部疼痛1月，加重7天”入院，症见：患者神清，精神可，腰部、臀部疼痛、以左侧为主，恶寒发热，最高体温39.8。专科查体：腰椎生理弯曲存在，腰部压痛（+）、叩压痛
11、（+），棘突旁按压不诱发下肢放射痛，左下肢/右上肢感觉正常。腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。根据病人症状特点，入院时考虑脊柱结核入院时考虑脊柱结核？病例学习辅助检查：辅助检查：红细胞沉降率红细胞沉降率：58mm/h；脊柱脊柱MR：1.腰4-5椎体及椎间盘异常信号，并周围椎旁小脓肿小脓肿形成。阴囊睾丸附睾彩超：左侧附睾尾部稍增大不均，血供增多，未排附睾炎附睾炎可能，左侧睾丸内实质回声不均伴血供丰富，考虑炎性病变可能炎性病变可能。左侧睾丸鞘膜腔积液左侧睾丸鞘膜腔积液。胸部胸部DR：左上肺纤维钙化灶，余心肺膈未见明显X线异常征象。血液分析、感染八项、风湿三项、生化未见明显异常。血液细菌培养+鉴定培
12、养3天阴性，培养至6天时有马尔他布鲁氏菌马尔他布鲁氏菌。病例学习治疗：治疗：予利福平胶囊、盐酸多西环素片、甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，余对症处理，经治疗后患者病情好转。病例学习病例2患者女，因“发热半月余”入院，患者于入院前半月余无明显诱因出现发热，体温最高达40，夜间明显，发热时伴头晕头痛，入院症见：发热，头晕头痛，无视物旋转，无黑矇，胸闷胸痛，呈紧痛感，口干口苦，无寒颤，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，纳眠可，大便2-3日一行，质软成形，小便正常。专科检查：咽部粘膜充血，扁桃体肿大，余未见明显异常。病例学习检验结果检验结果：血分析：NEU%38.1%、WBC5.2410e9/L
13、；PCT0.47ng/ml；CRP61.8mg/L；ESR30mm/h；生化全套：ALP115U/L、AST115U/L、ALT99U/L、GGT69U/L、TG2.27mmo/L、LDH682U/L、HBDH470U/L；细胞形态、登革病毒学三项、流感A+B抗原检测、凝血四项、感染四项、尿组合未见明显异常。抗病毒治疗无效抗病毒治疗无效病例学习血液细菌培养3日见马耳他布鲁菌，对四环素、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、氯霉素、头孢曲松敏感。抗感染治疗后患者病情好转。小结目前国内报道有马耳他布鲁氏菌引起的脑膜炎、附睾炎、小儿关节炎、腹膜炎、流产等疾患，患者初起发病均有典型发热，呈驰张型，初期诊断不明确，均通过血液及慢性感染组织中分离出病原菌而最终确诊，该菌通过淋巴管进入淋巴结淋巴结大量增殖后进入血液循环血液循环，在血液被吞噬细胞吞噬，并随血流带至全身，引起多个器官受损，因临床表现复杂、不典型，易被误诊、误治。谢谢
