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1、压力性损伤神经内科 更新的定义NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”。压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。更新的分期1期：指压不变白的红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全皮层缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色附加
2、的压力性损伤定义 医医疗疗器器械械相相关关性性压压力力损损伤伤：描述损伤的原因，指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状常与医疗器械形状一致。 粘粘膜膜压压力力性性损损伤伤：由于使用医疗器械导致相应部位出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期。压疮分期1期期3期期4期期不可不可分期分期深部组织损伤深部组织损伤2期期医疗器械相关医疗器械相关粘膜损伤粘膜损伤5个案分享伤口处理的思路伤伤伤伤口口口口评评评评估估估估 伤伤伤伤口口口口局局局局部部部部评评评评估估估估：位位位位置置置置、大大大大小小小小、颜颜颜颜色色色色、渗渗渗渗液液液液情情情情况况况况
3、、伤伤伤伤口口口口边边边边缘缘缘缘 及及及及周周周周围围围围皮皮皮皮肤肤肤肤情情情情况况况况 影影影影响响响响伤伤伤伤口口口口愈愈愈愈合合合合的的的的全全全全身身身身因因因因素素素素：年年年年龄龄龄龄、营营营营养养养养、全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病、药药药药 物物物物、免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统受受受受损损损损、血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍、神神神神经经经经系系系系统统统统受受受受损损损损、心心心心理理理理 社社社社会会会会因因因因素素素素伤伤伤伤口口口口管管管管理理理理目目目目标标标标 去去去去除除除除坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织、吸吸吸吸收收收收渗
4、渗渗渗液液液液、促促促促进进进进肉肉肉肉芽芽芽芽生生生生长长长长、上上上上皮皮皮皮生生生生长长长长、控控控控制制制制感感感感染染染染伤伤伤伤口口口口处处处处理理理理方方方方法法法法的的的的依依依依据据据据 清清清清洗洗洗洗液液液液；内内内内层层层层敷敷敷敷料料料料；外外外外层层层层敷敷敷敷料料料料；更更更更换换换换频频频频率率率率别别别别的的的的干干干干预预预预方方方方法法法法 个案分享个案分享个案分享危重病人、抢救状态、病情不允许翻身时如何预防压力性损伤的发生如何预防，减少压疮的危害如何预防，减少压疮的危害是护理工作的重点！是护理工作的重点！10压力代表物体垂直作用在单位面积上的力代表物体垂
5、直作用在单位面积上的力压疮最危险的因素是压疮最危险的因素是静止不动静止不动持续的局部压力可影响受压区域持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水的血供，静脉回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供危险肿而进一步加重皮肤的氧供危险111.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关o表皮压强达到表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血时，皮肤内血流降至正常的流降至正常的33%o承受承受69mmHg的压力持续的压力持续2h以上即可以上即可发生不可逆损伤。发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时小时。垂直压力造成皮肤损害的特点122.机体组织的压力耐受性：皮肤机体
6、组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织o压力造成的损害是由深深至浅浅的o长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面垂直压力造成皮肤损害的特点13脚后跟骶尾骨背部4560 mmHg3030压疮发生的常见部位-仰卧位仰卧位好发仰卧位好发枕骨粗隆、枕骨粗隆、肩胛部、肩胛部、肘部、肘部、骶尾部及足跟骶尾部及足跟14脚踝肩 / 肩胛30303060 mmHg30髂嵴，股骨大转子好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝。压疮发生的常见部位-侧卧位15+ 持续不变的压力45300 mmHg坐骨好发于坐骨结节、肩胛
7、骨、足跟压疮发生的常见部位-半仰卧16危危 险险 部部 位位8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部17压疮预防的常用对策o降低压力和机械力降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料)o纠正皮肤不良状态纠正皮肤不良状态o控制疼痛控制疼痛o确保恰当的营养确保恰当的营养o教育与培训教育与培训o个体化护理个体化护理1830侧卧位侧卧位侧卧30或60时平均体压明显小于仰卧位或90循环卧位：即平卧位（225h）-健侧位（225h） -患侧位（115h）-平卧位（225h）1919避免压力不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力避免病人在床上90度侧卧位，压迫大转子的体位，而用30度
8、的体位。当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力。20202121体位变换的频率体位变换的频率根据患者情况决定：根据患者情况决定：组织耐受度组织耐受度活动及移动能力活动及移动能力总体医疗状况总体医疗状况总治疗目标总治疗目标皮肤状况皮肤状况总体舒适度总体舒适度22减压装置的类型全身减压装置全身减压装置床垫，包括医院普通床垫和特殊床垫，如泡沫、海绵床垫。气垫床，包括医疗用喷气气垫床、交替充气减压气垫床。丝质面料而非棉质或棉类混纺面料局部减压装置局部减压装置手术室专用的手术体位垫（商品名为奥克兰）椅垫包括凝胶类、Action椅垫、气垫
9、、泡沫垫、海绵垫（厚4-5cm）减压敷料包括软聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性痊愈泡沫敷料和特殊形状泡沫敷料。23232424减压敷料2525 预防性敷料使用注意事项预防性敷料使用注意事项敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液体液/引流液的医疗器械一同使用时引流液的医疗器械一同使用时贴敷及去除的容易程度贴敷及去除的容易程度可定期反复打开，对皮肤状态进行评估可定期反复打开，对皮肤状态进行评估位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜警示：警示： 层叠过多预防性敷料，会增加皮肤层叠过多预防性敷料，会增加皮肤-器械接触面的压力器械接触面的压力26康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力、剪切力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法27体位改变体位改变已发生的压疮中已发生的压疮中95是可以预防的，是可以预防的，而而5则属于不可避则属于不可避免的。免的。30
