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1、产后出血急救进展及产后出血急救进展及规范处理规范处理海南省妇幼保健院唐落韵 孕产妇死亡及急救概述孕产妇死亡及急救概述早期产后出血的定义早期产后出血的定义n n胎儿阴道娩出后24h内出血量 500mln n剖宫产24h内出血量 1000mln n血球压积有10%的变化n n需经输血治疗n n威胁产妇血液动力学稳定的出血 产后出血的临床思维产后出血的临床思维 产后出血是一种现象，如果产后出血超过产后出血是一种现象，如果产后出血超过2:1:1（即接产时（即接产时200200ml，产后，产后2小时小时100100ml，产后产后2小时到小时到24小时小时 100ml）时应该及时寻找出）时应该及时寻找出血
2、原因。血原因。 准确估计出血量准确估计出血量 孕妇血容量占体重孕妇血容量占体重10%，正常，正常成人占成人占8%左右左右 估计出血量的方法：估计出血量的方法：估计出血量的方法：估计出血量的方法： 总血容量总血容量总血容量总血容量= = = =体重体重体重体重10%10%10%10% 测量测量测量测量+ + + +估计估计估计估计= = = =失血量，往往偏少失血量，往往偏少失血量，往往偏少失血量，往往偏少 （包括称重法，容积法，面积法等）（包括称重法，容积法，面积法等）（包括称重法，容积法，面积法等）（包括称重法，容积法，面积法等） 休克指数：脉搏休克指数：脉搏休克指数：脉搏休克指数：脉搏/
3、/ / /收缩压，收缩压，收缩压，收缩压， 正常正常正常正常：失血约：失血约：失血约：失血约500-750ml500-750ml500-750ml500-750ml（ 50-70%50-70%50-70%50-70%） 血红蛋白：下降血红蛋白：下降血红蛋白：下降血红蛋白：下降10g/L10g/L10g/L10g/L失血约失血约失血约失血约400 - 500ml400 - 500ml400 - 500ml400 - 500ml 红红红红细细细细胞胞胞胞数数数数下下下下降降降降10101010101010109 9 9 9/L/L/L/L，则则则则HbHbHbHb至至至至少少少少下下下下降降降降了
4、了了了30-30-30-30-40g/L40g/L40g/L40g/L 休克程度：轻休克程度：轻休克程度：轻休克程度：轻20%20%20%40%40%40%40% 出出出出血血血血量量量量= = = =累累累累积积积积丢丢丢丢失失失失+ + + +继继继继续续续续丢丢丢丢失失失失，继继继继续续续续丢丢丢丢失失失失需需需需准准准准确确确确测测测测量量量量产后出血的来源产后出血的来源n n胎盘剥离面开放的血管和静脉窦n n产道破损处开放的血管产后自身止血的机制产后自身止血的机制n n子宫胎盘循环的终止n n子宫收缩n n凝血物质的作用产后出血的高危因素n n产前产前产前产前n n先兆子痫先兆子痫先
5、兆子痫先兆子痫n n产前出血史产前出血史产前出血史产前出血史n n多产多产多产多产n n多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠n n产后出血史产后出血史产后出血史产后出血史n n剖宫产史剖宫产史剖宫产史剖宫产史n n产程中产程中产程中产程中n n产程延长产程延长产程延长产程延长n n产程停滞产程停滞产程停滞产程停滞n n侧切侧切侧切侧切n n生殖道撕裂生殖道撕裂生殖道撕裂生殖道撕裂n n助产助产助产助产产后出血原因n n子宫收缩乏力子宫收缩乏力n n生殖道裂伤生殖道裂伤n n胎盘因素胎盘因素n n凝血功能障碍凝血功能障碍产后出血“4T”记忆n nT Tone T Tone 张力张力 70% 70%n
6、 nT Trauma T Trauma 损伤损伤 20% 20%n nT Tissue T Tissue 组织组织 10% 10%n nT Thrombin T Thrombin 凝血酶凝血酶 1% 1%子宫收缩乏力n n全身因素全身因素全身因素全身因素 产妇过度紧张产妇过度紧张产妇过度紧张产妇过度紧张镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂产妇衰竭产妇衰竭产妇衰竭产妇衰竭合并急慢性疾患合并急慢性疾患合并急慢性疾患合并急慢性疾患影响子宫收缩影响子宫收缩局部因素因素n n子宫容积过大（多胎、羊水过多、巨大胎儿）子宫容积过大（多胎、羊水过多、巨大胎儿）n n子宫平滑肌消耗（急产、产程延长、多产）子宫平滑肌消耗（急
7、产、产程延长、多产）n n羊膜绒毛膜炎（发热、破膜时间长）羊膜绒毛膜炎（发热、破膜时间长）n n子宫结构和功能异常（肌瘤、畸形、前置胎盘）子宫结构和功能异常（肌瘤、畸形、前置胎盘）生殖道裂伤n n会阴裂伤会阴裂伤n n阴道裂伤阴道裂伤n n宫颈裂伤宫颈裂伤n n严重时阴道穹隆、子宫下段裂伤严重时阴道穹隆、子宫下段裂伤n n子宫内翻子宫内翻生殖道损伤高危因素生殖道损伤高危因素n n裂伤(助产不当、手术助产）n n剖宫产术中延裂（头盆不称、先露低）n n子宫破裂（子宫手术史）n n子宫内翻（多产、胎盘附着宫底）胎盘因素n n胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留n n胎盘剥离不全胎盘剥离不全n n胎盘粘连胎
8、盘粘连n n胎盘植入胎盘植入n n胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留n n胎盘嵌顿胎盘嵌顿凝血功能障碍n n包包括括妊妊娠娠合合并并出出凝凝血血功功能能障障碍碍性性疾疾患患（血血小小板板减减少少症症、白白血血病病、再再生生障障碍碍性贫血、重症肝炎等）性贫血、重症肝炎等）n n妊妊娠娠并并发发症症导导致致的的凝凝血血功功能能障障碍碍（羊羊水水栓栓塞塞、重重度度妊妊高高症症、胎胎盘盘早早剥剥、胎胎死宫内等）死宫内等）扩大产后出血原因分析思路扩大产后出血原因分析思路 不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞 1） 子宫收缩好的情况下出血，呈持续子宫收缩好的情况下出血，呈持续 性，早期少量血凝块性，早期少量血凝块 2）
9、 轻度发绀，较早发生休克征（肢端冷）轻度发绀，较早发生休克征（肢端冷） 3) 加强宫缩情况下出血加重加强宫缩情况下出血加重 不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞 1 1）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块）子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块 2 2）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷）轻度发绀，较早出现休克症（指端冷） 3 3）加强宫缩情况下出血加重）加强宫缩情况下出血加重）加强宫缩
10、情况下出血加重）加强宫缩情况下出血加重 不典型子宫破裂不典型子宫破裂 1）诱因不明）诱因不明 2）症状体征不明显）症状体征不明显 3）持续少量流血，血色鲜红，有血块）持续少量流血，血色鲜红，有血块 4）出血发生以产后为主）出血发生以产后为主 5）必要时做阴道检查，腹部穿刺）必要时做阴道检查，腹部穿刺注意注意: :n n引起产后出血因素可共同存在或相互影响严重产后出血的指标严重产后出血的指标1.血压降低（收缩压或舒张压下降30mmHg或以上）；2.在未输血病人，Hb浓度下降30g/L或以上；3.在输血500ml的病人，Hb浓度下降达20g/L或以上；4.估计失血量在1，000ml或以上。难治性产
11、后出血难治性产后出血IntractableIntractableIntractableIntractablepostpartum hemmorrhagepostpartum hemmorrhagepostpartum hemmorrhagepostpartum hemmorrhagen n经按摩子宫,使用缩宫素,静脉推注钙剂, 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守方法无效。n n出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1500mln n出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能障碍失血性休克诊断要点： 1 1 1 1、病史：、病史：、病史：、病史： 有有有有 显显显显 性性性性 或或或或 隐隐隐隐
12、性性性性 出出出出 血血血血 过过过过 多多多多 病病病病 史史史史 ， 且且且且 出出出出 现现现现 一系列症状。一系列症状。一系列症状。一系列症状。 2 2 2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现处理原则： 迅速止血 及早抗休克 组织抢救队伍组织抢救队伍 建立建立 ： 氧通道氧通道 静脉通道（两路静脉通道（两路 有效）有效） 及时记录生命体征及时记录生命体征监测血压、脉搏、呼监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查、如吸、神志、出血、实验室检查、如HbHb、RbcRbc、HCTHCT，凝血功能、生化检查、血气分析等，凝血功能、生化检查、血气分析等 近年来组织灌注指标已引起产科工
13、作者极大近年来组织灌注指标已引起产科工作者极大近年来组织灌注指标已引起产科工作者极大近年来组织灌注指标已引起产科工作者极大的关注：的关注：的关注：的关注：1 1 1 1）经皮氧分压和二氧化碳分压监测）经皮氧分压和二氧化碳分压监测）经皮氧分压和二氧化碳分压监测）经皮氧分压和二氧化碳分压监测2 2 2 2）胃黏膜）胃黏膜）胃黏膜）胃黏膜PHPHPHPH监测监测监测监测3 3 3 3）动脉血乳酸监测）动脉血乳酸监测）动脉血乳酸监测）动脉血乳酸监测 n血乳酸测定:n n正常正常0.51.5mmol/L,0.51.5mmol/L,升高提示代谢性酸中毒升高提示代谢性酸中毒n n如果如果4mmol/L4mm
14、ol/L超过超过4h,4h,大部分死亡大部分死亡n n如果如果2mmol/L,80mmHg80mmHg、二氧化碳分压、二氧化碳分压40mmHg40mmHg、BE3BE95%n n动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2 300mmHgn n225-229mmHg 轻度缺氧n n175-224 mmHg 中度缺氧n n100-174 mmHg 重度缺氧n n 1000ML：补充浓缩红细胞：补充浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆值得注意的人群值得注意的人群( (即使出血量少即使出血量少) )n n先兆子痫者n n贫血者n n体形小且脱水者补充血容量时需要注意的问题n n尽管用晶体液快速补充血容量
15、是必要的，尽管用晶体液快速补充血容量是必要的，但由于产后大出血，既造成容量减少，也但由于产后大出血，既造成容量减少，也造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血因子等；因子等；n n积极补充血液成分，保证组织细胞的正常积极补充血液成分，保证组织细胞的正常功能；功能；n n在产后出血患者注意补充凝血因子，以防在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DICDIC的发生的发生再评估反应再评估反应再评估反应再评估反应 快速输液后快速输液后快速输液后快速输液后20-3020-3020-3020-30分钟评估分钟评估分钟评估分钟评估 如心率如心率如心率如心率90909030mmH
16、g30mmHg30mmHg30mmHg 尿量尿量尿量尿量30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h 脉有力，减慢，脉有力，减慢，脉有力，减慢，脉有力，减慢， 中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压6cmH6cmH6cmH6cmH2 2 2 2O O O O产后出血处理步骤产后出血处理步骤处理处理步骤1 复苏复苏复苏复苏 静脉补液静脉补液 面罩吸氧面罩吸氧 监测监测BP,P,R,U/OBP,P,R,U/O +/- +/- 导尿管导尿管 +/- +/- 监测氧饱监测氧饱和度和度 查找病因查找病因 探查子宫探查子宫 探查生殖道探查生殖道 检查病史记录检查病史记录 观察血凝块观察血凝块 实验室
17、检查实验室检查 CBCCBC 凝血功能检查凝血功能检查 交叉配血检查交叉配血检查处理处理步骤2 Tone Tone n n按摩按摩n n加压加压n n药物药物Tissue n 人工剥离 胎盘n 刮宫术 Trauma 纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Tissue n 人工剥离 胎盘n 刮宫术处理步骤3-难治性PPH 求助求助求助求助 - -产科产科/ /外科医师外科医师 - -麻醉师麻醉师 - -实验室实验室/ICU/ICU医师医师 局部治疗 -用手压迫止血 +/-宫腔纱条填 +/-血管加压素 +/-动脉栓塞BP和凝血功能 -晶体 -血制品处理处理-步骤步骤4 - -修复撕裂处修复撕裂处修复撕裂
18、处修复撕裂处血管结扎血管结扎-子宫血管-髂内动脉-卵巢血管- -子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除步骤5-子宫切除后出血 - -腹部包扎加压腹部包扎加压腹部包扎加压腹部包扎加压-血管造影下动脉血管造影下动脉栓塞栓塞预防预防建议1 根据以上病因和危险因素，临床医师应该评根据以上病因和危险因素，临床医师应该评根据以上病因和危险因素，临床医师应该评根据以上病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。处理。处理。处理。预防预防建议2 研究缩宫素、
19、米索前列醇、卡贝缩宫素研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前胎儿前胎儿前胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPHPPH的风险的风险的风险的风险 预防预防建议3n n尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防显示它可预防显示它可预防显示它可预防PPHPPH，而对牵拉脐带和按
20、摩子宫娩出，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。以及检查胎盘和下生殖道的完整性。以及检查胎盘和下生殖道的完整性。以及检查胎盘和下生殖道的完整性。
