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1、体温单、医嘱单书写规范体温单、医嘱单书写规范 湖北省中医院护理部湖北省中医院护理部 张小红张小红1技术教学体温单填写内容体温单填写内容 患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术或分娩天数、体温和脉搏曲线、呼吸次数、术或分娩天数、体温和脉搏曲线、呼吸次数、大便次数、血压、体重、出入量、尿量等。大便次数、血压、体重、出入量、尿量等。2技术教学总体要求总体要求 除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝色、除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水填写。蓝黑墨水或碳素墨水填写。3技术教
2、学日期栏填写规范日期栏填写规范住院首日及跨年度第一日需填写年、月、日住院首日及跨年度第一日需填写年、月、日如：如：2010.03.242010.03.24。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月、每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月、日日如：如：03.2403.24，其余，其余6 6天只填写日。天只填写日。4技术教学住院天数及手术或分娩的住院天数及手术或分娩的 填填 写写 规规 范范入院当日为第一天，顺序填写直至出院。入院当日为第一天，顺序填写直至出院。以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字伯数字”1.2.3”表示，依次填写表示，依次填写14天。天。若
3、若14天内进行第二次手术，则停写第一天内进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术当天填写次手术天数，在第二次手术当天填写-0”字样，字样，次日次日为第一天，然后依次填写为第一天，然后依次填写14天为天为止。止。5技术教学40404242之间的填写规范之间的填写规范在相应的时间格内纵行顶格填写在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院入院、出院 、转入、手术、分娩、死亡、转入、手术、分娩、死亡”等，除等，除手术手术不不写具体时间外，其余均注明相应的时间，精写具体时间外，其余均注明相应的时间，精确到分钟。确到分钟。其中其中转入时间转入时间由由转入科室转入科室填写。填写。填写时每字一格，破
4、折号占两格，下不填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过超过40横线。横线。6技术教学体温曲线的绘制规范体温曲线的绘制规范用用蓝色蓝色笔绘制，两次体温之间以笔绘制，两次体温之间以蓝蓝线相连。线相连。腋温以蓝腋温以蓝“”表示表示 口温以蓝口温以蓝“”表示表示肛温以蓝肛温以蓝“”表示表示 7技术教学物理降温的绘制规范采取物理降温措施，采取物理降温措施，3030分钟后加测体温用分钟后加测体温用红红“”表示，并以表示，并以红红虚线与降温前的体温纵虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝蓝线线相连。相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，如患者多次采
5、取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。在护理记录单中。 8技术教学体温不升的填写规范体温不升的填写规范应在应在3535横线下相应的时间格内纵行书写横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升体温不升”字样。字样。体温不升前后体温不升前后不加连线。不加连线。9技术教学体温绘制特殊情况的说明体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应体温应Q4hQ4h测量，体温正常三天后改为每日测量，体温正常三天后改为每日一次测量。一次测量。原则上患者住院期间原则上患者住院期间不得外
6、出不得外出,特殊情况特殊情况因故外因故外出返院后应出返院后应补测补测体温，并画在相应时间栏内。体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线可不加连线。10技术教学脉搏绘制的规范脉搏绘制的规范脉搏用脉搏用红红“”表示，相邻两次脉率用表示，相邻两次脉率用红红线线相连。相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划脉率与体温相遇时，在体温标记外划红红“” 表示。表示。 当脉率与心率不一致时，心率用当脉率与心率不一致时，心率用红红“”表表 示，脉率用示，脉率用红红“”表示，并分别连线。两表示，并分别连线。两线线 之间用之间用红直线红直线填满
7、。两者一致后，则不画心填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。率，只需绘制脉率。11技术教学呼吸次数的填写规范呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。错开填写呼吸次数，先上后下。不相邻的呼吸次数填写平底线，且不不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。出格。使用呼吸机的患者，呼吸以使用呼吸机的患者，呼吸以 表示表示,并并在体温单相应栏用画在体温单相应栏用画 。12技术教学大便次数的填写规范大便次数的填写规范应当每应当每2424小时记录一次前一天的大便次数。小时记录一次前一天的大便次数。入院第二日开始填写，
8、每日填写一次。入院第二日开始填写，每日填写一次。未解大便记录用未解大便记录用“0 0”大便失禁记录用大便失禁记录用表示表示人工肛门记录用人工肛门记录用表示表示13技术教学 灌肠的记录符号为灌肠的记录符号为E E 灌肠后无大便排出记录符号为灌肠后无大便排出记录符号为0/E0/E 灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为1/E1/E 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次。记自行解大便一次，灌肠后又排大便一次。记录符号为录符号为1 11 1/E/E灌肠后大便填写规范灌肠后大便填写规范清洁灌肠后大便多次记录符号为清洁灌肠后大便多次记录符号为/E14技术教学血压的填写规范血压的填写规范采用分子式（
9、收缩压采用分子式（收缩压/ /舒张压）表示，填写在舒张压）表示，填写在相应格内。相应格内。新入院病人当日应当测量并记录血压。新入院病人当日应当测量并记录血压。以后每周测量一次并记录。以后每周测量一次并记录。危重病人多次测量可记录在护理记录单上。危重病人多次测量可记录在护理记录单上。如为下肢血压应当标注。如为下肢血压应当标注。15技术教学出入液量的填写规范出入液量的填写规范医嘱要求记录医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护出入液量者，由当天的夜班护士于士于7Am进行总结，并及时填写在体温单的前进行总结，并及时填写在体温单的前1天天相应的入量和出量栏内。相应的入量和出量栏内。16技术教学尿量
10、的填写规范尿量的填写规范每天普查体温时不需询问患者小便次数，每天普查体温时不需询问患者小便次数， 不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。根根据据医医嘱嘱需需记记录录尿尿量量时时，由由当当天天夜夜班班护护士士于于7Am进进行行总总结结并并及及时时填填写写在在体体温温单单的的前前1天天的尿量的尿量 栏内。栏内。17技术教学体重的填写规范体重的填写规范患者入院当天测量体重，并做好记录。患者入院当天测量体重，并做好记录。病情危重或卧床不能测量者应填写病情危重或卧床不能测量者应填写“平车平车”、“卧床卧床”、“轮椅轮椅”等字样。等字样。住院期间住院期间根据医嘱和病情
11、测量并记录。根据医嘱和病情测量并记录。18技术教学其他（空格）的填写规范其他（空格）的填写规范根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。腹围等项目。 19技术教学医嘱单填写的规范医嘱单填写的规范医嘱均用蓝色、蓝黑、碳素墨水书写，字迹医嘱均用蓝色、蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁涂改。清楚准确无误，严禁涂改。医医嘱嘱由由经经治治医医师师签签全全名名，无无处处方方权权的的医医师师（包包括括实实习习医医生生和和试试用用期期医医师师）开开医医嘱嘱时时，由由带带教教医医师师审审查查后后签签名名于于斜斜线线前前面面（如如带带教教医师签名医师签名/ /
12、实习医生签名）。实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。在一行医嘱中混用不同文字。20技术教学医嘱单填写的规范医嘱单填写的规范楣栏填写要求楣栏填写要求：准确填写患者姓名、科别、准确填写患者姓名、科别、床号，住院病历号。床号，住院病历号。若床号有异动，用若床号有异动，用“”表示，如表示，如515 表表示示5床转至床转至15床。床。日期用日期用“月、日月、日”表示，时间按表示，时间按24小时制记小时制记录。录。21技术教学医嘱单填写的规范医嘱单填写的规范过敏试验：用过敏试验：用蓝蓝黑笔或碳素笔打括号，黑笔或碳素笔打括号，红红笔笔记录阳性、阴性结果。记录阳性、阴性结果。护士已签名的临时医嘱若未执行，用护士已签名的临时医嘱若未执行，用红红笔在笔在签名栏再签名。签名栏再签名。o护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存入病历，但应由医疗机构保存2年。年。22技术教学23技术教学
