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1、儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理 云南省心胸外科研究中心云南省心胸外科研究中心昆明市延安医院心胸外科昆明市延安医院心胸外科李梅前言前言 儿童的心脏瓣膜疾病并不多儿童的心脏瓣膜疾病并不多见见,且以先天性病变为主且以先天性病变为主,由于受由于受到年龄、合并畸形等因素的影响到年龄、合并畸形等因素的影响,行瓣膜置换术的死亡率较高。其行瓣膜置换术的死亡率较高。其体外循环的管理具有其特点。我体外循环的管理具有其特点。我院自院自1993年年1月一月一2002年年12月十月十年中，对年中，对15例例14岁以下的儿童心岁以下的儿童心脏瓣膜病行人工心脏瓣膜置换术，脏瓣膜病行人工心脏
2、瓣膜置换术，现报告如下：现报告如下： 临床资料临床资料 全组全组1515例，男性例，男性8 8例，女性例，女性7 7例；年龄例；年龄5-145-14岁，平均岁，平均11.27 11.27 岁；体重岁；体重13-43.513-43.5公公斤，平均斤，平均29.8729.87公斤。风湿性瓣膜病二尖公斤。风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全瓣狭窄并关闭不全4 4例，合并主动脉瓣关例，合并主动脉瓣关闭不全闭不全1 1例；先天性二尖瓣狭窄并关闭例；先天性二尖瓣狭窄并关闭5 5例；先天性主动脉瓣关闭不全例；先天性主动脉瓣关闭不全2 2例，其中例，其中1 1例合并动脉导管未闭；感染性心内膜炎例合并动脉导管未闭；
3、感染性心内膜炎致二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全致二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全1 1例，致二尖瓣关闭不全合并室缺例，致二尖瓣关闭不全合并室缺1 1例；室例；室间隔修补术后主动脉瓣关闭不全间隔修补术后主动脉瓣关闭不全1 1例。例。 临床资料临床资料 全组患儿均在体外循环下行人工机械全组患儿均在体外循环下行人工机械瓣膜置换术，其中二尖瓣置换瓣膜置换术，其中二尖瓣置换9 9例；主动例；主动脉瓣置换脉瓣置换4 4例；主动脉瓣加二尖瓣双瓣置例；主动脉瓣加二尖瓣双瓣置换换2 2例。全组患者均使用人工机械瓣膜，例。全组患者均使用人工机械瓣膜，其中二尖瓣采用其中二尖瓣采用St.JudeSt.Jude双叶瓣
4、双叶瓣2525号瓣号瓣7 7枚，枚，2727号瓣号瓣1 1枚，枚，CarboMedics 25CarboMedics 25号瓣号瓣1 1枚，国产枚，国产GK25GK25号瓣号瓣2 2枚。主动脉瓣采用枚。主动脉瓣采用St.JudeSt.Jude双叶瓣双叶瓣1919号号HPHP瓣瓣4 4枚，枚，2121号瓣号瓣2 2枚。枚。术前常规行心脏彩色多普勒、三位片、术前常规行心脏彩色多普勒、三位片、心电图、血沉、抗心电图、血沉、抗O O、电解质、血气分析、电解质、血气分析和肝肾功能常规化验检查。和肝肾功能常规化验检查。 临床资料临床资料 术术前前心心功功能能（按按NYHANYHA分分级级）：级级4 4例例
5、，级级9 9例例，级级2 2例例。心心电电图图：窦窦性性心心律律1313例例，房房颤颤2 2例例。 X X线线胸胸片片：心心胸胸比比率率（C CT T）0.490.490.78(0.78(平平均均0.596)0.596)。 全组患儿均行中、小剂量芬太尼全组患儿均行中、小剂量芬太尼静、吸复合气管内插管全身麻醉。静、吸复合气管内插管全身麻醉。 体外循环方法体外循环方法 使用美国使用美国Sarns7400Sarns7400人工心肺机、德国人工心肺机、德国Stockert-IIIStockert-III型人工心肺机，型人工心肺机，AvecorAvecor、dideco-705dideco-705、Ca
6、piox-10Capiox-10膜式氧合器，东膜式氧合器，东莞科威、宁波莞科威、宁波NAFNAF微栓过滤器。微栓过滤器。19951995年前年前2 2例使用了科威例使用了科威-87-87、西京、西京-90-90鼓泡氧合器。鼓泡氧合器。 预充液包括：平衡液、全血、血浆、预充液包括：平衡液、全血、血浆、血定安、血定安、10%10%氯化钾、氯化钾、25%25%硫酸镁、硫酸镁、5%5%碳碳酸氢钠、酸氢钠、20%20%甘露醇。甘露醇。 体外循环方法体外循环方法 心肌保护：心肌保护：19981998年年1111月以后月以后7 7例患儿例患儿采用含血高钾停跳液间断经升主动脉根采用含血高钾停跳液间断经升主动脉
7、根部，置换主动脉瓣和部，置换主动脉瓣和/ /或同时置换二尖瓣或同时置换二尖瓣的患者经左右冠状动脉灌注（的患者经左右冠状动脉灌注（2 2例），或例），或经冠状窦逆行灌注（经冠状窦逆行灌注（1 1例）保护心肌；之例）保护心肌；之前前8 8例均采用例均采用St.Thomas IISt.Thomas II停跳液灌注。停跳液灌注。首剂首剂10-20ml/kg10-20ml/kg，每，每20-30mim20-30mim追加半量。追加半量。心肌表面冰泥降温。心肌表面冰泥降温。 体外循环方法体外循环方法 体外循环：中度至中深度血液稀释体外循环：中度至中深度血液稀释（0.190.280.190.28），中度低温
8、，鼻温），中度低温，鼻温25252828，流量，流量2.02.6L/m2/min2.02.6L/m2/min。术中监。术中监测、鼻温、肛测、鼻温、肛温、血气、电解质，根据其变化而采取温、血气、电解质，根据其变化而采取相应的措施。相应的措施。 术中根据出血量、血压、中心静脉压术中根据出血量、血压、中心静脉压输注足够的新鲜全血和血浆。全组病人输注足够的新鲜全血和血浆。全组病人均置换人工心脏瓣膜，均置换人工心脏瓣膜，8 8例行三尖瓣成型例行三尖瓣成型术（术（DevegaDevega或或KeysKeys）。）。 结结 果果 本组本组1515例中，体外循环总转时例中，体外循环总转时间间103.641.3
9、min103.641.3min。阻断。阻断72.528.4min72.528.4min。术中平均动脉压。术中平均动脉压42.813.4mmHg42.813.4mmHg，混合静脉血氧饱，混合静脉血氧饱和度和度7090%7090%，血气、电解质维持在，血气、电解质维持在正常范围内。正常范围内。1 1例先天性心脏病室间例先天性心脏病室间隔缺损并二尖瓣关闭不全的隔缺损并二尖瓣关闭不全的1111岁患岁患儿术后昏迷、多脏器功能衰竭于手儿术后昏迷、多脏器功能衰竭于手术后术后3 3日死亡；日死亡；1 1例主动脉瓣置换术例主动脉瓣置换术患儿于术后患儿于术后1010日因心跳骤停死亡。日因心跳骤停死亡。结结 果果
10、全组患儿体外循环过程均平稳，心脏全组患儿体外循环过程均平稳，心脏复跳基本顺利，有复跳基本顺利，有9 9例自动复跳例自动复跳5 5例经例经1-21-2次电击后复跳。心脏复跳后常规用多次电击后复跳。心脏复跳后常规用多巴胺巴胺3-5ug/kg/minug/kg/min3-5ug/kg/minug/kg/min以降低心脏以降低心脏前后负荷，使收缩压维持于前后负荷，使收缩压维持于120-80mmHg120-80mmHg，舒张压于，舒张压于80-50mmHg80-50mmHg。心脏复跳后均未。心脏复跳后均未发生严重心律失常。全组平均出血量发生严重心律失常。全组平均出血量589109ml589109ml，输
11、新鲜全血和，输新鲜全血和/ /或浓缩红细或浓缩红细胞液、血浆胞液、血浆35089ml35089ml，输液，输液50070ml50070ml，尿量，尿量775160mI775160mI。手术历时。手术历时24143min24143min。 讨论讨论 儿童心脏瓣膜置换术的体外循环，儿童心脏瓣膜置换术的体外循环，既要考虑到儿童的特点，又要考虑既要考虑到儿童的特点，又要考虑患儿术前心功能差，手术难度较高，患儿术前心功能差，手术难度较高，手术时间较长，出血较多以及置换手术时间较长，出血较多以及置换瓣膜较大带来的变化等特点。使得瓣膜较大带来的变化等特点。使得体外循环的处理要求较高。我们的体外循环的处理要求
12、较高。我们的经验是：经验是： 讨论讨论 膜式氧合器的使用：儿童心脏瓣膜置膜式氧合器的使用：儿童心脏瓣膜置换术，患儿心脏功能差，手术操作时间换术，患儿心脏功能差，手术操作时间长，辅助循环时间较长，体外循环的时长，辅助循环时间较长，体外循环的时间往往偏长。膜式氧合器可确保氧合质间往往偏长。膜式氧合器可确保氧合质量，膜式氧合器有良好的气体交换功能，量，膜式氧合器有良好的气体交换功能，对红细胞、血小板、补体均有保护作用，对红细胞、血小板、补体均有保护作用，并能减少白细胞氧自由基的产生，对肺并能减少白细胞氧自由基的产生，对肺起到明显的保护作用起到明显的保护作用, ,减少栓塞的发生。减少栓塞的发生。膜式氧
13、合器可改善、微循环灌注，提高膜式氧合器可改善、微循环灌注，提高组织氧供，避免细胞缺氧，从而改善重组织氧供，避免细胞缺氧，从而改善重要脏器功能。本组要脏器功能。本组1515例患儿氧合器效果例患儿氧合器效果始终令人满意。始终令人满意。 讨论讨论 预充液儿童心脏瓣膜患儿往往都有不同预充液儿童心脏瓣膜患儿往往都有不同程度的心衰，血球压积和血浆蛋白偏低。预程度的心衰，血球压积和血浆蛋白偏低。预充液应加大胶体的用量，本组中有充液应加大胶体的用量，本组中有9 9例全部用例全部用胶体液（血定安）预充，收到良好的效果。胶体液（血定安）预充，收到良好的效果。除预充胶体液外，还应视患儿的情况预充全除预充胶体液外，还
14、应视患儿的情况预充全血白蛋白，减轻病人组织水肿，改善微循环，血白蛋白，减轻病人组织水肿，改善微循环，甘露醇能迅速提高血浆渗透压，使组织过多甘露醇能迅速提高血浆渗透压，使组织过多水分向血浆转移，并从肾脏排出。对于心功水分向血浆转移，并从肾脏排出。对于心功能很差的患儿，我们常规在术中进行超滤，能很差的患儿，我们常规在术中进行超滤，以减轻患者的钠水储溜，减轻心脏负荷。此以减轻患者的钠水储溜，减轻心脏负荷。此外应特别注意血钾的浓度并及时补充外应特别注意血钾的浓度并及时补充 讨论讨论 心肌保护心肌保护对于儿童瓣膜置换术患儿尤心肌保护心肌保护对于儿童瓣膜置换术患儿尤其重要。儿童瓣膜病患儿心脏明显扩大，心功
15、能差，其重要。儿童瓣膜病患儿心脏明显扩大，心功能差，对手术耐受力明显下降术后易出现低心排、严重室性对手术耐受力明显下降术后易出现低心排、严重室性心律失常、肾衰等。有资料显示，儿童的瓣膜置换死心律失常、肾衰等。有资料显示，儿童的瓣膜置换死亡率较成人高，而且年龄越小死亡率越高。另外体外亡率较成人高，而且年龄越小死亡率越高。另外体外循环时间长，加之术前心肌的缺血、缺氧损害，因此循环时间长，加之术前心肌的缺血、缺氧损害，因此心肌保护显得尤为重要。文献报道：含血停博液采用心肌保护显得尤为重要。文献报道：含血停博液采用血液作为载体，具有合适的渗透压，更大的携氧能力血液作为载体，具有合适的渗透压，更大的携氧
16、能力和酸碱缓冲能力，降低心肌代谢的同时，还可提供氧和酸碱缓冲能力，降低心肌代谢的同时，还可提供氧和营养物质。我们采用氧合机血停跳液经主动脉根部和营养物质。我们采用氧合机血停跳液经主动脉根部灌注和灌注和/ /或冠状动脉分左右灌注，或经冠状静脉窦逆行或冠状动脉分左右灌注，或经冠状静脉窦逆行灌注，从心脏自动复跳和术后严重心律的发生来看均灌注，从心脏自动复跳和术后严重心律的发生来看均较满意。收到了良好的心肌保护作用。较满意。收到了良好的心肌保护作用。 讨论讨论 体外循环必须具有良好的组织灌注，体外循环必须具有良好的组织灌注，以接近正常的生理过程，才能达到良好以接近正常的生理过程，才能达到良好的效果。全
17、组病例均采用高流量灌注。的效果。全组病例均采用高流量灌注。在体外循环初始阶段，逐渐开放上下腔在体外循环初始阶段，逐渐开放上下腔静脉及逐渐提高动脉流量。在静脉充分静脉及逐渐提高动脉流量。在静脉充分引流的情况下，将动脉流量维持在引流的情况下，将动脉流量维持在2.02.02.6OL/m2/min2.6OL/m2/min。根据当时的温度、血液。根据当时的温度、血液稀释度、手术步骤而采取相应较高的流稀释度、手术步骤而采取相应较高的流量。量。 讨论讨论 维持酸碱平衡和电解质的稳定。以尿量作参维持酸碱平衡和电解质的稳定。以尿量作参考，及时查血气、电解质、。心脏复跳后考，及时查血气、电解质、。心脏复跳后, ,
18、应使心脏在低负荷的状态下应使心脏在低负荷的状态下, ,空跳一段时间空跳一段时间, ,辅助辅助循环时间一定不能短，患儿心功差循环时间一定不能短，患儿心功差, ,又经过手术又经过手术创伤，心肌缺血时间较长，必须有足够时间辅助创伤，心肌缺血时间较长，必须有足够时间辅助循环，后并体循环时间应该大于阻断时间的循环，后并体循环时间应该大于阻断时间的1/41/31/41/3，用以改善心肌缺氧状态和偿还心肌氧，用以改善心肌缺氧状态和偿还心肌氧债债, ,并减轻心肌细胞水肿。并减轻心肌细胞水肿。当心肌收缩有力，心当心肌收缩有力，心电图波形和心率均在正常范围，、电图波形和心率均在正常范围，、稳定，鼻温达稳定，鼻温达3737，肛温达，肛温达3535，血气、电解质，血气、电解质正常，即可逐渐减低静脉回流及动脉流量至停机。正常，即可逐渐减低静脉回流及动脉流量至停机。
