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1、肾综合症出血热危重症的处理肾综合症出血热危重症的处理Company LogoHFRS危重型表现危重型表现心衰肺水肿心衰肺水肿ARDS难治性休克难治性休克神经系统并发症神经系统并发症继发严重感染等其他情况继发严重感染等其他情况重要脏器出血重要脏器出血DIC肾功能衰竭肾功能衰竭HFRSHFRS危重型危重型Company Logo休克的处理休克的处理1肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理2v低血压代偿：收缩压低血压代偿：收缩压100脉压差脉压差26v低血压倾向：低血压倾向：90收缩压收缩压100,脉压差脉压差26/收缩压较基础血压降低收缩压较基础血压降低20v低血压：收缩压低血压：收缩压90，脉压差，脉
2、压差20v休克：收缩压休克：收缩压70,脉压差脉压差2h，或或BP不稳，持续不稳，持续70/6012-24h并伴休克的并伴休克的临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗不易逆转。不易逆转。 血压单位均为血压单位均为mmHg休克相关概念休克相关概念休克的处理休克的处理 预防性治疗是关键预防性治疗是关键 早期抢救提高成功率早期抢救提高成功率 抢救休克是中心环节抢救休克是中心环节 遵循遵循“一早二快三适量一早二快三适量”的扩容的扩容原则原则三期重叠、难治性休克的处理三期重叠、难治性休克的处理一、一般措施一、一般措施1、平卧休息平卧休息，减少搬动，减少搬动2、吸氧，、吸
3、氧，静脉通道静脉通道22个个3、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢救设备齐全；救设备齐全；4.密切观察病情变化密切观察病情变化：T、P、R、Bp、充血、充血、出血、外渗、尿蛋白的变化等，注意出入出血、外渗、尿蛋白的变化等，注意出入量的变化。量的变化。难治性休克的处理难治性休克的处理二、扩容二、扩容（一）扩容量的计算（一）扩容量的计算1、休克时血容量减少的估计休克时血容量减少的估计(1)(1)根据血红蛋白：休克时血浆减少量根据血红蛋白：休克时血浆减少量=(Hb2-=(Hb2-Hb1)/Hb2Hb1)/Hb2体重体重7%10007%1000(2)(2)根据红
4、细胞压积：休克时血浆减少量根据红细胞压积：休克时血浆减少量 =(V2-V1)/V2 =(V2-V1)/V2 体重体重7%10007%10002.2.血浆继续外渗量的计算血浆继续外渗量的计算一般根据一般根据HbHb的量计算：血浆继续外渗量的量计算：血浆继续外渗量= = 扩容量扩容量-(Hb2-Hb3)/Hb2 -(Hb2-Hb3)/Hb2 体重体重7%10007%1000 计算血浆渗出速度的临床意义：计算血浆渗出速度的临床意义： (1) (1)可预测休克的发生，通常血浆的渗出量可预测休克的发生，通常血浆的渗出量600600800ml800ml即可发生低血压，即可发生低血压，8008001000m
5、l1000ml就有可能发就有可能发生休克。生休克。 (2) (2)指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。3.3.毛细血管扩张所增加的容量毛细血管扩张所增加的容量休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管开休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管开放，增加血管容量，目前也无精确的计算放，增加血管容量，目前也无精确的计算公式，估计约为公式，估计约为300300500ml500ml，这个量应在，这个量应在继续补液阶段补充。继续补液阶段补充。1.平衡盐液：平衡盐液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml.2.胶
6、体液：白蛋白，特别是胶体液：白蛋白，特别是20%25%的白蛋白。的白蛋白。3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食者，每日应给予者，每日应给予100g以上。以上。4.碱性药物：主要为碱性药物：主要为5%碳酸氢钠，注意酸碱平衡。碳酸氢钠，注意酸碱平衡。v（三）输液的种类（三）输液的种类v（四）重视并提高胶体液的输入（四）重视并提高胶体液的输入稳稳夺夺目的：目的：扩扩每每1g1g白蛋白可固定白蛋白可固定13-18ml13-18ml液体。液体。 （平衡盐液约（平衡盐液约2/32/3外渗）外渗）胶晶比例可提高到胶晶比例可提高到1 1：1 1（通（
7、通常常1 1：3 3）v（五）（五） 具体扩容的步骤和速度具体扩容的步骤和速度A.首批补液：补充已渗出血容量的2/3-3/4+扩容过程中继续外渗的量。1.5h内输完1000-1200ml.600-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡盐500ml; 5%碳酸氢钠125-250ml。B.继续补液：补充已渗出血容量剩下1/3-1/4+此间外渗量+毛细血管扩张增加的容量。800-1100ml。 速度较首批为慢400-600ml/h(8-10ml/min)。C.维持补液：补液速度为外渗速度，可给入1/3-1/4张。 纠正休克的总液体量一般为3000ml左右（过量无益）。二、纠正
8、酸中毒二、纠正酸中毒 纠正酸中毒的根本办法是改善组织的低灌注状态。碱性药物的应用只起到治标的作用。 首选5%碳酸氢钠溶液。 维持CO2-CP18mmol/L为宜。三、维护重要器官功能三、维护重要器官功能1.1.心功能的维护心功能的维护西地兰、营养心肌药物等。西地兰、营养心肌药物等。2.2.肺功能的维护肺功能的维护吸氧及足量应用白蛋白。吸氧及足量应用白蛋白。3.3.肾功能的维护肾功能的维护尽快恢复有效循环血量，禁尽快恢复有效循环血量，禁用肾损药物。用肾损药物。四、血管活性药物四、血管活性药物充分扩容、纠酸、强心后血液浓缩基本纠正后血压仍不回升或回升后尚不稳定或脉压差小等，有外周血管张力改变时可采
9、用多巴胺、阿拉明联合应用；或用多巴酚丁胺等调节血管张力五、肾上腺皮质激素五、肾上腺皮质激素休克时，肾上腺皮质功能先亢进后抑制，若休克时间较长则肾上腺皮质功能底下。可以保护血管内皮细胞，减轻炎症反应，减少毛细血管通透性。可用氢化可的松400-500mg/d或地塞米松30-40mg/d六、防治六、防治DICDIC1.指征指征:(1)高热、中毒症状重；高热、中毒症状重； (2)病程进入第病程进入第4-5天，出血症状明显加重；天，出血症状明显加重； (3)PLT100mmHg；2.脉压差30mmHg；3.心率100次/min；4.Hb150g/L，红细胞比容30ml/h30ml/h，休克和少尿期重叠例
10、外。肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理概述概述vHFRS急急性性肾肾衰衰竭竭是是指指HFRS病病程程中中的的某某一一阶阶段段肾肾脏脏功功能能在在短短时时间间（几几小小时时或或几几天天）内内急急剧剧下下降降而而出出现现的的临床综合征。临床综合征。v通通常常表表现现为为氮氮质质血血症症，血血清清肌肌酐酐（SCr）上上升升，每每日日上上升升44.2mol/l，患者多先有少尿或无尿。患者多先有少尿或无尿。v在在HFRS死亡病例中，约死亡病例中，约1/3到到1/4死于死于ARF。v预防性治疗预防性治疗1 1 1 1、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法、高度重视发
11、热期及低血压休克期的液体疗法、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法，维持住足够的有效循环血容量是防治ARF的基础，否则继续外渗丢失，血容量不足，会加重肾损伤。2 2 2 2、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）。目的是使少尿型肾衰转变为非少尿型肾衰。剂量可以从剂量可以从40mg40mg开始，一般最大开始，一般最大200mg/ 100ml200mg/ 100ml输液，输液，1 1小时内静脉滴注小时内静脉滴注。 呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利尿作用，
12、因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重，尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重，不必频频使用，以免不良反应。不必频频使用，以免不良反应。目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。3 3 3 3、小剂量多巴胺、小剂量多巴胺、小剂量多巴胺、小剂量多巴胺 小剂量多巴胺（1.5g/kg/min）可扩张肾血管提高肾血流量，增加肾小球滤过率，但仅在肾衰头24小时内有效。此药亦可与呋塞米联合应用，使呋塞米较易达到其作用部位致密斑细胞。v预防性治疗预防性治疗4 4 4 4、甘露醇的应用、甘露醇的应用、甘露醇的应用、甘露醇的应用 甘露醇为渗透性利
13、尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管，减轻肾水肿。在急性肾衰早期可试用在急性肾衰早期可试用在急性肾衰早期可试用在急性肾衰早期可试用20202020甘甘甘甘露醇露醇露醇露醇60120ml60120ml60120ml60120ml，510510510510分钟内静注完毕，如果尿液增加超过分钟内静注完毕，如果尿液增加超过分钟内静注完毕，如果尿液增加超过分钟内静注完毕，如果尿液增加超过30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h，或能超过前两小时尿量则为有效。，或能超过前两小时尿量则为有效。，或
14、能超过前两小时尿量则为有效。，或能超过前两小时尿量则为有效。如无利尿作用如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰。v预防性治疗预防性治疗v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗治疗原则：稳定内环境，积极利尿，有透析指征者稳定内环境，积极利尿，有透析指征者应及时透析治疗。应及时透析治疗。1 1、液体：严格限制液体入量严格限制液体入量严格限制液体入量严格限制液体入量 每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加400-400-500ml500ml
15、（不显性丢失内生水）。（不显性丢失内生水）。（不显性丢失内生水）。（不显性丢失内生水）。 由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少，提示液体适量；体重不减或增加，且血钠低（130mmol/L）提示水潴留；体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。2、营养： 维持机体的营养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。急性肾衰竭病人每日所需能量为急性肾衰竭病人每日所需能量为急性肾衰竭病人每日所需能量为急性肾衰竭病人每日所需能量为126-188KJ/kg126-188KJ/kg（30-30-50kcal/kg50kcal/kg）糖：糖：糖：糖：葡萄糖入量不少于100，以减少体内组织蛋白分解，同时试用少量胰岛素
16、促进糖的转化。蛋白：蛋白：蛋白：蛋白：蛋白质应限制为每日0.6g/kg，患者口服营养能力差，可输注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患者，最好每日供给的蛋白质或氨基酸。维生素：维生素：维生素：维生素：补充多种维生素。充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正（1 1）高血钾症的处理）高血钾症的处理）高血钾症的处理）高血钾症的处理 早期血钾升高至5.26.0mmol/L，心电图显示T波高耸和QT间期缩短，随着高血钾症的进展，血钾达血钾达血钾达血钾达6.5mmol/
17、L6.5mmol/L，心电图，心电图，心电图，心电图QRSQRS波增宽时，须即刻治疗。波增宽时，须即刻治疗。波增宽时，须即刻治疗。波增宽时，须即刻治疗。 处理：处理：常用10葡萄糖酸钙10ml，5分钟静脉注入，直接拮抗钾对心肌的作用；5碳酸氢钠100ml，20分钟注入提高血pH，促使钾离子进入细胞；50葡萄糖50ml加普通胰岛素10u，5分钟注完，使钾离子向细胞内转移。 以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。（2 2）低血钠的处理：）低血钠的处理：）低血钠的处理：）低血钠的处理：多为稀释性低血钠，仅需控制水分摄入即可（800ml/d），如出现定向力
18、障碍、抽搐、昏迷等神经系统症状，则需要透析疗法。（3 3）低血钙症的处理）低血钙症的处理）低血钙症的处理）低血钙症的处理：无症状性低血钙症不需要处理。纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症，可给予10葡萄糖酸钙10ml，静脉缓注。治疗治疗v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正治疗治疗v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗3、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正（4 4）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重，血清碳酸氢根以每天2mmol/L或更多的速度下降。 当血浆HCO3-低于15mmol/L时，可用5碳酸氢钠1
19、00ml iv纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢钠的应用，则进行透析。v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗 指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早期透析，其目的是：尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间；尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等；预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境；使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复；减少并发症和病死率。4、透析疗法（肾代替疗法）（1 1）透析指征）透析指征）透析指征）透析指征经保守治疗无效，尤其对大剂
20、量强利尿剂无治疗反应，可以预测肾衰短期内不能恢复。急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝）高血钾症，血钾在6.5mmol/L以上。BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。高分解代谢状态代谢性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/Lv急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗4、透析疗法（肾代替疗法）包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法3种。具体选择应根据医疗单位的技术能力和患者个体情况决定。血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首选。连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉-静脉滤过和连续性静-静脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力上优于间歇性血液透析，故适用于心
21、血管功能不稳定（心衰、低血压）、多器官功能衰竭或保证每日5L以上液体摄入者。v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗4、透析疗法（肾代替疗法）（2 2）透析技术）透析技术）透析技术）透析技术严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘膜有关，故每次透析时间可延长至5h。并发早期ARDS的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基础上，透析能减轻肺泡及肺间质水分。合并肾衰的高渗性昏迷，透析采用无糖透析液，透析注意补液，避免过度超滤。 v急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗4、透析疗法（肾代替疗法）（3 3）特殊情况下的透析对策）特殊情况下的透析对策）特殊情况下的透析对策）特殊情况下的透析对策
