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1、急性重型颅脑急性重型颅脑损伤患者损伤患者的观察与护理的观察与护理外十三病区 史荣芬概概 述述重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。发生率占全身部位损伤的10%15%。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。加强全面和必要的监测加强全面和必要的监测入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特
2、别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。疾病观察要点疾病观察要点意识状态生命体征瞳孔改变神经体征颅内压有无增高的情况意识的观察意识的观察强调是观察意识的变化过程；在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。生命体征的观察生命体征的观察持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压。血压下降或
3、不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。瞳孔的观察瞳孔的观察强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需1530 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。神经体征神经体征观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重有继发性脑损伤。颅内压增高颅内压增高呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患
4、者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑疝基础护理基础护理1.呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供应的重要措施。2.定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。4.确保脱水剂的有效使用。基础护理基础护理5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿管应每月更换一次，集尿袋应每周更换，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。术后体位术后体位（1）术
5、后6h若血压平稳，应将其床头抬高15-30；（2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位，头偏向健侧；（3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；饮食护理饮食护理（1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变，因此，应及早给予进食。（2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高营养、易消化的饮食。（3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。心理护理心理护理重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强患者的自信心和生活的勇气。管道的护理管道的护理特重型颅
6、脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。 脑室引流管的护理脑室引流管的护理脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清洁干燥；注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出；观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。气管切开的护理气管切开的护理严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室
7、要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。气管切开的护理气管切开的护理保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液68mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。预防肺部感染的护理预防肺部感染的护理经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；气道切开者，气道湿化量要保持在250500 mld，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，
8、减少潴留。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100纯氧吸入5min后再吸痰。应激性消化道溃疡出血的护理应激性消化道溃疡出血的护理注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察；无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理将体温维持在28-35的亚低温状态可显著降低重型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经功能。固定好肛温传感器，翻
9、身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。复温应4小时升高1，持续12小时左右。严密观察生命体征，如休克。定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境稳定。治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生。总总 结结总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快、护理任务繁重等特点。因此在救治过程中，观察病情既要观察整体，又要注意重点，随时保持跟医师诊疗方案上的协作，在观察中做到认真、耐心、细致并做好记录。严密细致及时地观察病情变化、全方面的精心护理、高度的责任心是确保护理质量和护理安全，减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。谢谢 谢！谢！Thank you for your attention！
