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1、稳定型冠心病个体化调脂治疗的理想选择稳定型冠心病个体化调脂治疗的理想选择 来来 适适 可可(氟伐他汀氟伐他汀)安全调脂安全调脂 减少事件减少事件动脉硬化和血脂动脉硬化和血脂危险因素和分层危险因素和分层调脂治疗策略调脂治疗策略调脂减少事件调脂减少事件安全保证疗效安全保证疗效2血浆胆固醇主要存在血浆胆固醇主要存在于于LDL和和HDL之中之中Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.apoAapoA-II-IIapoAapoA-I-IapoBapoB载脂蛋白载脂蛋白B B表面是单层磷脂和游离胆固醇表面是单层磷脂和游离胆固醇核心为甘油三酯和胆固醇酯核
2、心为甘油三酯和胆固醇酯总胆固醇总胆固醇 TC 200 mg/dl LDL-C 40 mg/dl 三酰甘油三酰甘油TG 150 mg/dl mg/mg/dlxdlx 0.026= 0.026= mmol/lmmol/l( TG ( TG 为为0.0113)0.0113)3动脉硬化的动脉硬化的后果和临床表现后果和临床表现American Heart Association, 2000.稳定性心绞痛稳定性心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死猝死猝死不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠心病冠心病冠心病冠心病CHDCHD脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病CVACVA外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病PADPAD中风
3、中风短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作 TIATIACerebrovascularCerebrovascular Disease Disease间歇性跛行间歇性跛行Peripheral Arterial DiseasePeripheral Arterial Disease4冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗ABCDE 方案教育和运动教育和运动ACEI饮食和糖尿病饮食和糖尿病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低胆固醇降低A-阿司匹林和抗心绞痛，B-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。 5心血管
4、保护药物心血管保护药物四种药物联合可以减少危险性达70%绝对风险降低14.1%. 相对危险相对危险 5年心血管事件年心血管事件无无- -20%阿司匹林阿司匹林25%15% -阻滞剂阻滞剂25%11.3%ACE 抑制剂抑制剂 25%8.4%他汀他汀30%5.9%心血管事件心血管事件 = CV 死亡死亡, MI, 或中风或中风Fonarow G. Am J Cardiol. 2001;85:10A-17A. Yusuf S. Lancet. 2002;360:2-3.6冠心病冠心病的降脂治疗目标的降脂治疗目标冠心病患者中使用他汀类药物治疗可以明显降低心血管事件的风险NCEP ATP III 指南指
5、南: 冠心病患者冠心病患者LDL-C 治疗目标为治疗目标为 100 mg/ dL ;即使在基线即使在基线LDL-C较低（较低（130 mg/d L)时，也应该开始使用降脂药时，也应该开始使用降脂药物治疗。物治疗。PCI 患者会从他汀类降脂治疗中获得更大地收益。 Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:494503NCEP ATP III. JAMA 2001;285:248697 NCEP ATP III report (Grundy et al.) Circulation 2004;110:227 39 Third Joint Task Force. Eur He
6、art J 2003;24:16011072型糖尿病血脂控制指南型糖尿病血脂控制指南所有确诊冠心病和所有确诊冠心病和2型糖尿病的型糖尿病的患者均应该使用降脂治疗来二患者均应该使用降脂治疗来二级预防心血管事件的发生和死级预防心血管事件的发生和死亡。亡。应该使用他汀类药物来一级预应该使用他汀类药物来一级预防防2型糖尿病患者和其他心血管型糖尿病患者和其他心血管危险因素者的大血管并发症。危险因素者的大血管并发症。2型糖尿病患者一旦开始降脂治型糖尿病患者一旦开始降脂治疗，就应该使用中等治疗剂量疗，就应该使用中等治疗剂量的他汀。的他汀。对使用他汀类药物的对使用他汀类药物的2型糖尿病型糖尿病患者，除非特殊情
7、况，不必常患者，除非特殊情况，不必常规检测肝功能或肌肉酶。规检测肝功能或肌肉酶。Ann Intern Med 2004;140:644-6498治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物的两大阵营的两大阵营改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂改善症状的药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂中华心血管病杂志 2007,35(3):193-2069改善预后的药物治疗建议类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）无用药禁忌
8、（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2）接受）接受强化他汀类药物治疗，强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值的目标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平）（证据水平A）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平雷作为替代治疗（证据水平B）中华心血管病杂志 2007,35(3):193-20611危险因素和危险分层危险因素和危险分层动脉硬化和血脂动脉
9、硬化和血脂危险因素和分层危险因素和分层调脂治疗策略调脂治疗策略调脂减少事件调脂减少事件安全保证疗效安全保证疗效12危险因素危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡心血管事件链心血管事件链可控危险因素可控危险因素血脂紊乱血脂紊乱 吸烟吸烟高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖饮食饮食凝血因子凝血因子静态生活方式静态生活方式不可控危险因素年龄性别冠心病家族史Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.13TC 200-239mg/dl
10、LDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素数20%为为 冠心病等危症。冠心病等危症。注：其他危险因素包括：年龄（男注：其他危险因素包括：年龄（男45岁，女岁，女55岁）、吸烟、低岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、肥胖 和早发缺血性心血管病家族史和早发缺血性心血管病家族史中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.14危险分层危险分层安全达标安全达标高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物
11、治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 80TC120LDL-C80*极高危病人极高危病人1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病(CHD)+糖尿病糖尿病15危险分层危险分层安全达标安全达标调脂治疗策略调脂治疗策略动脉硬化和血脂动脉硬化和血脂危险因素和
12、分层危险因素和分层调脂治疗策略调脂治疗策略调脂减少事件调脂减少事件16LDL-C和和HDL-C硬币的两面硬币的两面Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001. http:/hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htmLDL-C1-mg/dl 降低CHD 风险 1%HDL-C1-mg/dl 升高 CHD 风险降低 3%17危险分层危险分层安全达标安全达标Resource:Resource:BallantyneBallantyne C et al. C et al. C
13、linClin TherTher 2001; 23: 177 2001; 23: 177192192BallantyneBallantyne et al. 2001 et al. 2001来适可来适可降低降低LDL-CLDL-C， 同时显著升高同时显著升高HDL-CHDL-C他汀他汀LDL-CLDL-CHDL-CHDL-C甘油三酯甘油三酯来适可来适可 80 80 mgmg-38%*-38%*+21%*+21%*-31%*-31%*普伐他汀普伐他汀 40 40 mg mg -34%-34%+12%+12%-24%-24%辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mgmg-41%-41%+9%+9%-18%-
14、18%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg20 mg-43%-43%+9%+9%-26%-26%18危险分层危险分层安全达标安全达标来适可有效来适可有效降低降低心血管事件发生心血管事件发生*心源性死亡或非致死性心梗，冠心病 冠脉事件的减少冠脉事件的减少*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT19危险分层危险分层安全达标安全达标来适可有效降低心血管事件Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75, 200447%35%心源性死亡心源性死亡所有原
15、因的死亡所有原因的死亡20危险分层危险分层安全达标安全达标 动脉硬化和血脂动脉硬化和血脂危险因素和分层危险因素和分层调脂治疗策略调脂治疗策略调脂减少事件调脂减少事件降脂治疗是为了减少降脂治疗是为了减少心血管事件心血管事件安全保证疗效安全保证疗效21危险分层危险分层安全达标安全达标降脂可以数周达标，降脂可以数周达标，降事件却需要数年实现降事件却需要数年实现数天数天数天数天数年数年数年数年LDL-C LDL-C 降低降低降低降低* *炎症减轻炎症减轻斑块稳定斑块稳定内皮功能恢复内皮功能恢复缺血事件减少缺血事件减少心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件减少减少减少减少* *22危险分层危险分层安全
16、达标安全达标来适可主要国际临床试验来适可主要国际临床试验MACE = 主要不良心血管事件主要不良心血管事件临床试验临床试验研究人群研究人群研究时期研究时期剂量剂量 (mg/日日)研究终点研究终点临床结果临床结果 (血脂降低和冠心病危险减少）血脂降低和冠心病危险减少） LiSA 重度粥样硬化重度粥样硬化患者的心血管患者的心血管危险性危险性12 月月4080主要终点主要终点: 心源性死亡心源性死亡, 非非致死性心梗和不稳定性心致死性心梗和不稳定性心绞痛的发生绞痛的发生显著降低主要不良心血管事件显著降低主要不良心血管事件 (p0.05)LDL 减少减少27%FLARE（氟伐他汀与冠脉成（氟伐他汀与冠
17、脉成形术后再狭窄研究）形术后再狭窄研究）预防预防PTCA 术术再狭窄发生再狭窄发生40 周周80主要终点主要终点: 再狭窄的发生再狭窄的发生次要终点：主要不良心血次要终点：主要不良心血管事件和全因死亡管事件和全因死亡没有显示对阻止再狭窄发生的影响没有显示对阻止再狭窄发生的影响显著减少心梗和总死亡的联合终点显著减少心梗和总死亡的联合终点 (p=0.025)LDL 减少减少 33%LIPS （来适可干预预防研（来适可干预预防研究）究）PCI 术后术后3.9 年年 (中危中危)80主要终点主要终点: 主要心血管不良主要心血管不良事件的发生事件的发生显著降低主要心血管事件显著降低主要心血管事件 MAC
18、E 22% (p=0.01)糖尿病及多支血管病变患者显著获益糖尿病及多支血管病变患者显著获益LDL 减少减少27% (中位中位)ALERT （来适可在肾移植中（来适可在肾移植中的研究）的研究）肾移植患者肾移植患者56 年年4080主要终点主要终点: MACE减少减少次要终点次要终点:心源性死亡和心源性死亡和 非非致死性心梗复合终点致死性心梗复合终点显示出减少显示出减少MACE发生的趋势发生的趋势 (p=0.139)显著降低心愿性死亡或非致死性心梗得发显著降低心愿性死亡或非致死性心梗得发生达生达 35% (p=0.005)LCAS （脂蛋白和冠状动脉（脂蛋白和冠状动脉粥样硬化研究）粥样硬化研究）
19、轻中度胆固醇轻中度胆固醇水平冠心病患水平冠心病患者者2.5 年年40主要终点主要终点: 冠状动脉硬化的冠状动脉硬化的进展进展次要终点次要终点:主要不良心血管主要不良心血管事件和全因死亡事件和全因死亡明显阻止冠状动脉粥样硬化的进展明显阻止冠状动脉粥样硬化的进展 (p0.01)伴基线低伴基线低HDL-C亚组明显减少临床事件亚组明显减少临床事件的发生的发生 (p=0.02)HYRIM（高血压高危（高血压高危患者管理试验）患者管理试验）高血压患者高血压患者4 年年40主要终点主要终点: 冠状动脉硬化的冠状动脉硬化的进展进展次要终点次要终点:主要不良心血管主要不良心血管事件和全因死亡事件和全因死亡明显阻
20、止冠状动脉粥样硬化的进展明显阻止冠状动脉粥样硬化的进展 (p250mg/dL, TG227mg/dL)明显降低氟伐他汀治疗组运动负荷及心绞痛发作改善趋势较大氟伐他汀安全性及耐受性较好33危险分层危险分层安全达标安全达标LIPS试验：试验：唯一针对唯一针对PCI的循证研究的循证研究来适可干预预防试验的目的是确定来适可来适可干预预防试验的目的是确定来适可 是否可以减少首次成功进行是否可以减少首次成功进行PCI术后患者的术后患者的主要不良心血管事件（主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiac Events ，MACE)。共有共有1677例患者符合下列入组标准例患者符合下列入组标准
21、:1880 岁岁成功进行了第一次成功进行了第一次PCI 1处病变处病变在术前总胆固醇在术前总胆固醇135270 mg/dL (3.57.0 mmol/L) 空腹甘油三酯空腹甘油三酯(TG) 400 mg/dL ( 4.5 mmol/L) 在心肌梗死后在心肌梗死后24小时到小时到4周内基线血脂周内基线血脂检测总胆固醇检测总胆固醇 212 mg/dL ( 5.5 mmol/L)糖尿病患者总胆固醇糖尿病患者总胆固醇 232 mg/dL参考文献参考文献Serruys et al. JAMA 2002;287:32159来适可来适可 干干预预预预防研究防研究Lescol Intervention Pre
22、vention Study34危险分层危险分层安全达标安全达标LIPS：PCI术后患者主要术后患者主要不良心血管事件不良心血管事件(MACE)LIPS试验研究了第一次成功PCI术后患者长期的心血管结局在胆固醇水平中等的患者，来适可在胆固醇水平中等的患者，来适可 显著减少了主要不良心血管事件的显著减少了主要不良心血管事件的发生：发生：MACE MACE 下降下降22 % (p = 0.01)22 % (p = 0.01)7008090100无无MACEsMACEs的的患者比例患者比例(%)(%)0.00.51.52.53.5随机入组后的年数随机入组后的年数PlaceboLescol2.03.04
23、.01.0Serruys et al. JAMA 2002;287:32159n = 1,677来适可来适可 80 mg/天天 vs. 安慰剂安慰剂22 %35危险分层危险分层安全达标安全达标 动脉硬化和血脂动脉硬化和血脂危险因素和分层危险因素和分层调脂治疗策略调脂治疗策略调脂减少事件调脂减少事件他汀类药物的安全性他汀类药物的安全性安全保证疗效安全保证疗效36危险分层危险分层安全达标安全达标来适可来适可 与临床常用药物联合应用与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用辛伐他汀阿托伐他汀来适可来适可 不良反应不良反应药物积聚药物积聚来适可来适可 的途径的途径较危险的途径C
24、YP 450 3A4CYP 450 3A4CYP 450 2C9CYP 450 2C9与与CYP 450 3A4 CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物 ( (钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，烟酸，地氯吡格雷，贝特类，烟酸，地高辛，华法令高辛，华法令) )抗菌药抗菌药 ( (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素) )抗哮喘药物抗哮喘药物 ( (茶碱茶碱) )免疫抑制剂免疫抑制剂 ( (环孢素环孢素) )胃肠道药物胃肠道药物 ( (奥美拉唑奥美拉唑 ) )Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;16
25、3:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:25727737危险分层危险分层安全达标安全达标来适可安全性的临床意义-安全保障 来适可在临床上可以放心地用于多种病理情况v冠心病v糖尿病v高血压v肾功能不全v老年来适可可与其他常用药来适可可与其他常用药物安全地联合用药物安全地联合用药v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v氯比格雷氯比格雷v烟酸烟酸v贝特类贝特类v地高辛地高辛v环孢素环孢素v大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素v咪唑类抗真菌药咪唑类抗真菌药38危险分层危险分层安全达标安全达标荟萃分析表明来适可安全性最高0 00.50.51.01.01.51.5
26、后后 者者 不良方应较少不良方应较少2.02.0 前前 者者不良反应较少不良反应较少Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28:26-35比比 较较 比值比比值比 p p值值 OROR氟伐他汀氟伐他汀/ /阿托伐他汀阿托伐他汀 0.260 0.260 0.0010.001普伐他汀普伐他汀/ /阿托伐他汀阿托伐他汀 0.506 0.506 0.0010.001氟伐他汀氟伐他汀/ /普伐他汀普伐他汀 0.536 0.536 0.001 普伐他汀普伐他汀= =辛伐他汀辛伐他汀= =洛伐他汀洛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀安全性高39危险分层危险分层安全达标
27、安全达标用用 法法推荐起始剂量为推荐起始剂量为4040毫克毫克/ /日，日，PCIPCI术后推荐术后推荐8080毫克毫克/ /日日推荐晚餐时或睡前吞服推荐晚餐时或睡前吞服剂量调整：剂量调整：根据个体对药物和饮食治疗的反应以及公认的治疗根据个体对药物和饮食治疗的反应以及公认的治疗指南来调整剂量。指南来调整剂量。胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增加剂量至胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增加剂量至4040毫克每日两次。毫克每日两次。给药后，四周内达到最大降脂作用，给药后，四周内达到最大降脂作用，长期服用持续有效长期服用持续有效对轻中度肾功能不全的患者不必调整剂量对轻中度肾功能不全的患者不必调整剂量4
28、0危险分层危险分层安全达标安全达标 调脂药物调脂药物危险因素和分层危险因素和分层动脉硬化和血脂动脉硬化和血脂动脉硬化不是由一个因素单独决定的动脉硬化不是由一个因素单独决定的 降低事件才是目的，长期调脂才能显效降低事件才是目的，长期调脂才能显效 调脂治疗应该个体化：个体化调脂调脂治疗应该个体化：个体化调脂 调脂治疗应该考虑血脂各项指标，平衡调脂调脂治疗应该考虑血脂各项指标，平衡调脂 安全性是显效的保障安全性是显效的保障 安全保证疗效安全保证疗效调脂减少事件调脂减少事件总总 结结41来适可来适可- 疗效与安全的卓越平衡疗效与安全的卓越平衡稳定型冠心病患者 疗效疗效安全安全降脂达标有效降低事件更多联合用药选择42谢谢 谢！谢！43
