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1、痛风性关节炎 胡溪 1严选资料 概述n定义n流行病学n病因与发病机制n临床特征n诊断与鉴别诊断n治疗n预防2严选资料定义n痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎。其临床特点是高尿酸血症及由此引起的特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并累计肾脏导致慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。本病可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属多基因遗传，少数（1%左右）由酶缺陷引起的。继发性者可由肾功能不全致尿酸排泄减少、血液病致组织细胞核内核酸分解及使用利尿药物抑制肾小管排泄尿酸等多种原因引起。3严选资料流行病学n目前美国成年人痛风患病率为3.9，
2、全美约有830万痛风患者。痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症（高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能不全）患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。n中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和(或)高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。n美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。4严选资料高危险因素n遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者n疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病n药物诱发：维生素B1
3、2、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素An创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等n饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等5严选资料环境因素n酒精摄入与痛风的相关性：发生通风的风险依酒的种类而异。啤酒风险最高，远高于烈性酒。适度的饮用葡萄酒不会增加通风发生的风险。n饮食与高尿酸血症和痛风发病的相关性：血清尿酸盐水平随肉类和海鲜摄入增多而升高，随奶类的摄入增加而降低。海鲜摄入分布在男性痛风发生的风险增加51%，肉类则增加41%。然而燕麦及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不会增加痛风发生的风险。每天喝一次货一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸盐水平
4、较低。6严选资料发病机制n尿酸是人类嘌呤代谢的终产物尿酸是人类嘌呤代谢的终产物a.a.内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢产生子化合物合成和核酸分解代谢产生8080b.b.外源性：从富含核蛋白食物中的核苷酸分解而外源性：从富含核蛋白食物中的核苷酸分解而来来20207严选资料尿酸的排泄外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸池60%参与代谢（
5、每天排泄约5001000mg)2/31/38严选资料肾脏对尿酸的排泄n血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98 %在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50% 重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内,在近曲小管直段又有40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出 。正常人体内尿酸的生成与排泄速度较恒定。体液中尿酸含量变化，可以充分反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。9严选资料高尿酸血症与痛风n除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在n高尿酸血症：男性血尿酸浓度420umolL(7.0mg/dl)，女性血尿酸浓度357umolL(6.0mg/dl) 。当血液中尿酸的饱和度超过此浓度时尿酸盐
6、即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。n高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但有高尿酸血症不等于就是痛风。而且在急性痛风性关节炎发作期，少数患者血尿酸在正常范围内。n高嘌呤饮食可引起血尿酸浓度的增高，但高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，却常常是痛风性关节炎急性发作的诱因。10严选资料临床特征n3个阶段： 1、无症状性高尿酸血症 2、急性痛风性关节炎反复发作，间歇期症状（发作间期或间歇期痛风） 3、慢性痛风性关节炎，通常有明显的痛风石。n基本模式：以急性发作的剧痛性关节炎起病。首发通常累及多个关节，全身症状轻微。随后，发作可累及多个关节，伴发热。发作时间不一，但均为自限性。随时间推移，无症状间歇期缩短
7、，发作持续时间延长，最终无法缓解，这将导致慢性关节炎，并逐渐致残，是有急性加重。11严选资料无症状性高尿酸血症n指血清尿酸盐水平升高，但未发生痛风（表现为关节炎或尿酸盐性肾结石）。n大多数高尿酸血症患者可终生无症状，但向急性痛风转变的趋势随血清尿酸盐浓度升高二增加。n当痛风性关节炎首发或发生尿酸性肾结石时，提示无症状性高尿酸血症期结束。10%-40%的痛风患者在首次关节炎发作前有过一次或多次肾绞痛发作。12严选资料急性痛风性关节炎n男性首次发作急性痛风性关节炎通常在40-60岁，女性则在60岁之后。25岁前发作须注意某些特殊类型的痛风，如某种特异性酶的缺乏导致嘌呤产生显著增多、遗传性肾病或使用
8、环孢素。13严选资料急性痛风性关节炎特征：特征：n起病急骤，夜间多发n发展快，12h达高峰n明显红、肿、热、痛n疼痛剧烈n数天或2周内自行缓解n85%-90%的首发累及单关节n最常见受累部位是第一跖趾关节，其余常见受累关节依次为：足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。n急性痛风主要累及下肢，最终可发展到四肢及任何关节n缓解后症状消失，无后遗症，进入间歇期14严选资料间歇发作期n发作次数增多n持续时间更长n累及多关节n严重程度更高nX线可改变n12.5%-90%的患者关节滑液中可检出单钠尿酸盐晶体。15严选资料间歇期痛风痛风性关节炎间隔发作时间：痛风性关节炎间隔发作时间：小于小于1年
9、年62%1-2年年16%2-5年年11%5-10年年6%10年内无发作年内无发作7%16严选资料慢性痛风性关节炎n出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎n典型部位：耳廓，常见反复发作的关节周围n外观为皮下隆起、大小不一、黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈n大量痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变n症状：关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍17严选资料肾脏病变n慢性尿酸盐肾病：夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型。晚期可致肾功能不全、高血压、水肿、贫血等。n尿酸性尿路结石：20%左右，尿酸在泌尿系统沉积形成结石，可能在痛风关节炎发生之前
10、。n急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管处，造成急性尿路梗阻。18严选资料辅助检查n血尿酸：男性 35-70mg/l；女性25-60mg/ln尿尿酸：低嘌呤饮食5d后，24h尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（ 10% ），600mg为尿酸排泄减少型（90%），可并存。n尿酸盐：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体。金标准n影像学检查：非对称性软组织肿胀，偏心性骨性凿样缺损，甚则关节面破坏，半脱位、脱位，软骨破坏，关节间隙狭窄及退行性改变等。n超声：关节积液、滑膜增生、骨质破坏、痛风石的呢过。尿酸性尿路结石。伴发脂肪肝。19严选资料20严选资料痛风诊断的
11、金标准痛风诊断的金标准偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。21严选资料22严选资料痛风性关节炎诊断上的注意点n痛风发作时，血清尿酸值可以是低值，对诊断的价值不高n获得的关节液需要在显微镜下迅速检查，确定是否有尿酸盐结晶存在n痛风结节对于确诊有参考价值的意义不高23严选资料痛风的诊断标准痛风的诊断标准目前多采用目前多采用1977年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断分类标准进行诊断n关节液中有尿酸盐结晶或n痛风石或n如下12条中的6条- 1次急性关节炎发作 - 1天内关节炎症达高峰- 单关节炎发作- 关节发红- 第一跖趾关节肿胀或
12、疼痛- 单侧第一跖趾关节发作金标准金标准( (确诊项）确诊项）- 单侧跗骨关节炎发作- 可疑痛风石- 高尿酸血症（HUA）- X线上有不对称性关节内肿胀- X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿- 炎症发作期滑液培养阴性24严选资料中国中国GOUT指南关于痛风诊断指南关于痛风诊断n急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。n间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。n慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。
13、反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。25严选资料治疗目的n迅速有效地控制痛风急性发作n预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病n纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风26严选资料血尿酸控制目标值（ACR2012）降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L血尿酸控制300mol/L更佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）27严选资料血尿酸目标值（中国GOUT）治疗目标：为减少或清除体内沉积
14、的MSU晶体应该使血尿酸6 mgdL（360mol/L）28严选资料痛风的治疗n遗传因素家族易感性 （不可控）n环境因素生活方式相关 （可控） n最佳治疗方案 非药物治疗 药物治疗n宣教工作29严选资料强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其尤其是降尿酸治疗是降尿酸治疗的达标和达标的达标和达标的长期性的长期性早期早期指南指南中期中期指南指南近期近期指南指南痛风的治疗30严选资料痛风急性期痛风急性期降尿酸药物的应用降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始。
15、如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国ACR痛风指南2012首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。31严选资料痛风急性期治疗痛风急性期治疗用药原则：n及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：n秋水仙碱：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱
16、不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。n非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。n糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25静脉点滴或4080肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。用药原则：n36小时内开始药物治疗用药方式：n秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮
17、质激素。nNSAIDs：足量用药，直到症状消失。n糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南ACR指南32严选资料痛风缓解期和慢性痛风的治疗痛风缓解期和慢性痛风的治疗n改善生活方式、患者教育和良好生活方式-肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分n重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分n避免长期应用使血尿酸升高的药物n应用降低血尿酸的药物33严选资料合理饮
18、水与碱化尿液合理饮水与碱化尿液n国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。n强调：每日饮水应在2000 ml以上，以保持尿量。n同时，将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。n碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。34严选资料痛风及高尿酸血症需长期用药（痛风及高尿酸血症需长期用药（ARC）对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药长期用药：n预防持续的痛风发作/症状（体检时有1个痛风结节）n持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗（包括降尿酸治疗），必须保持血尿酸6mg/dL（360mol/L）；如有结石出现需要控制
19、在5mg/dL （300mol/L）内35严选资料降尿酸治疗n抑制尿酸生成药： 黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） -别嘌醇 -非布索坦（非布司他）n促尿酸排泄药： -丙磺舒 -苯溴马隆n尿酸酶36严选资料别嘌醇37严选资料别嘌醇n起始剂量100mg/d，中、重度CKD应从50mg/d开始，逐渐加量，直到达到治疗目标（治疗效果的评判及保证患者病情长期稳定），维持剂量可超过300mg/d。注意：瘙痒、皮疹、肌酶增高、药疹（亚洲人群）。n如单一的XOI不能达到治疗目标，可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴马隆）。nACR指南中，在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。
20、引起严重的药疹，肝功能损害相对少见。n别嘌醇相关的严重药疹与HLAB*5801密切相关已经得到肯定。2008年，台湾就已经发布指令，在服用别嘌醇前须进行HLA-B*5801检测。n有痛风石患者通常使用别嘌醇，以降低由肾的尿酸负荷。38严选资料肾功能不全n对于Ccr30ml/min的肾功能不全患者，即使肾功能低下，小剂量联合使用苯溴马隆（25-50mg/d）和别嘌醇（50-100mg/d）也是有效的。n非布司他，对于轻中度肾功能不全的患者，不需要减量使用。39严选资料40严选资料促尿酸排泄药n主要通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，从而降低尿酸。n适用于尿素产生过剩型，慎用于存在尿路结石或慢性尿
21、酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。n由于药物使用过程中有更多的尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以强调促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性，从而可防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。n在美国，使用最广泛的是丙磺舒和苯磺唑酮，在其他国家较多使用苯溴马隆。41严选资料42严选资料尿酸酶n人类缺少尿酸酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。生物合成的尿酸氧化酶从这一机制降低血尿酸。43严选资料预防用药n一线药物：秋水仙碱和小剂量NSAIDsn在开始降尿酸药物治疗是，首选秋水仙碱0.5mg qd或bid，或小剂量萘普生250mg bid，并合用质子泵抑制剂。n上述无效是，
22、可采用小剂量糖皮质激素激素，泼尼松10mg/d。n对于有痛风征象的，用药持续6个月。44严选资料总结n嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎。n高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但有高尿酸血症不等于就是痛风。n关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。n血尿酸控制300mol/L更佳，每日饮水应在2000 ml以上，尿ph值6.2-6.9。重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性。n在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。45严选资料EULAR对痛风的诊断建议n关节炎急性发作时，表现为快速发
23、生的严重疼痛、肿胀和压痛，6-12小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。n有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风n滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风n对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶n无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期n痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养46严选资料EULAR对痛风的诊断建议n作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常n某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定n虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助n应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素47严选资料谢谢！48严选资料
