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1、白血病血液科护理查房2011年10月25日基本资料xx床,黄xx,患者男性,24岁,汉族,未婚,门诊资料我院门诊(2011.10.10)血常规示WBC44.08*109/L,PLT8*109/L。体格检查四肢皮肤见散在出血点及瘀斑 T37.4 R 20分 P 86次分 BP:120/78mmHg,双侧腋窝及腹股沟可扪及浅表淋巴结肿大,月黄豆大小,边界清,活动度可,无压痛。头颅五官形态大小正常无畸形,双侧眼眶青紫,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,角膜反射存在,左侧球结膜出血,外耳道无流脓,鼻翼无煽动。唇红无发绀,咽不红,双侧扁桃体不大。右侧牙龈出血,口腔粘膜血泡。现病史患者1天前无明
2、显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑,伴牙龈出血,无鼻出血、咯血、呕血、黑便、血尿。伴低热,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前来我院急诊科。既往史既往体健。无输血史、药物过敏史。 一、一、护理诊断 1、有出血2、体温过高3、感染4、活动无耐力 、舒适的改变 6、皮肤完整性受损的危险7、焦虑1、有出血 与血小板减少有关护理措施:1)皮肤忌抓皮肤,挖鼻孔,避免使用牙签剔牙,用软毛牙刷或棉签刷牙,防碰撞,衣着宽松,保持情绪稳定。 2)注意观察出血情况:如出现头痛眼前发黑,心慌等症状时,及时通知医护人员。3)使用留置针,减少穿刺次数,与患者及患者家属沟通,其拒绝使用PICC置管术,普通穿刺后按压穿刺点
3、10分钟以上。)嘱患者绝对卧床休息5 )嘱患者勿揉眼睛。评价:患者眼睑及球结膜出血明显消退,全身无新发出血点、牙龈已无出血。2、体温过高 与肿瘤热、出血吸收热(白细胞过高)、感染有关1)遵医嘱药物降温 2)Q4H监测T 3)多饮水,予清淡饮食。 4)加强口腔护理,皮肤护理,保持皮肤及床单位清洁干燥。5)温水擦浴6)出汗多时,评估失水量,应及时报告医生,以防电解质紊乱,遵医嘱补液。评价:患者体温已于月号已降至以下 ,未出现电解质的混乱,10月23号体温降至正常。3、感染口腔溃疡、发热)嘱患者用苏打水含漱)进食后漱口)注意进清洁饮食4 )口腔护理Bid评价:。月日口腔粘膜有破溃,未见出血。月号双侧
4、口腔颊粘膜见溃疡,大小约1*2cm遵医嘱予口腔护理,现已较前有明显好转。4、活动无耐力:与血小板低有关护理措施:1)卧床休息,协助其生活护理: 2)提供便器,减少能量消耗: 3)增强营养,鼓励进食: 4)多与病人交谈吧,不使病人孤独。评价:患者不因活动量减少而烦恼,心理状况一般。5、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关1)进高蛋白高维生素食物。2)督促患者翻身,避免摩擦,讲解其重要性。3)保持床单位平整、皮肤清洁干燥。4)垫水垫两小时更换一次。评价:患者皮肤完整无破损6、舒适的改变:头痛、恶心呕吐)嘱患者卧床休息。)保持病房安静。)调节病房光线。)必要时遵医嘱给予止痛药,疼痛时观察疼痛的性质和频率。 5)遵医嘱予以止呕,观察呕吐物的性质和量 6)指导进食,少食多餐。评价:患者月号晚出现头痛、恶心呕吐月号未再诉头痛和恶心呕吐,现偶诉头痛 。7、焦虑 与白血病治疗效果差有关1)听患者倾诉,鼓励患者表达心里的悲伤情绪。2)向患者介绍以缓解的典型病例。3)帮助患者认识不良的心理状态对身体的康复不利。4)与患者家属沟通,使患者感受到家属的关心与支持。评价:患者能正确对待疾病,悲观情绪减轻。谢谢!