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1、呼吸机基本原理及常用模式呼吸机基本原理及常用模式蚌埠医学院第二附属医院ICU 单文明 1.机械通气机械通气是患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械机械通气是患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的 呼吸功能，主要呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸作用是替代和改善外呼吸自主呼吸自主呼吸1.吸气运动：肋间肌、膈肌收缩，胸廓的前后左右上下径增吸气运动：肋间肌、膈肌收缩，胸廓的前后左右上下径增大，胸腔压降低，大，胸腔压降低， 肺内压外界大气压，气体进入肺。
2、肺内压外界大气压，气体进入肺。2.呼气运动：吸气肌松弛，胸廓和肺的弹性回缩力增加胸内呼气运动：吸气肌松弛，胸廓和肺的弹性回缩力增加胸内压，肺脏压，肺脏回缩，肺内压回缩，肺内压外界大气压外界大气压,肺泡内气体出肺。肺泡内气体出肺。2.呼吸机的原理机械通气1.吸气相：呼吸机以正压将空气压入肺内，使呼吸机以正压将空气压入肺内，使肺扩张，吸入空气。肺扩张，吸入空气。2.呼气相：吸气相结束后，肺借助胸廓和肺的吸气相结束后，肺借助胸廓和肺的弹性回缩将气体排出。弹性回缩将气体排出。 使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气使肺泡通气量满足机体需要
3、。改善气体交换功能体交换功能,维持有效的气体交换。维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机适应症呼吸机适应症1、各种原因各种类型的呼吸、各种原因各种类型的呼吸 衰竭（特别是衰竭（特别是型呼衰型呼衰)2、急度急性肺水肿，如、急度急性肺水肿，如 ARDS、SARS3、重度哮喘持续状态、重度哮喘持续状态4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林、神经肌肉病变，引起呼吸
4、麻痹，如重症肌无力、格林巴利巴利5、大手术中和手术后呼吸支持、大手术中和手术后呼吸支持6、心肺复苏病人、心肺复苏病人使用呼吸机的生理指征 1、呼吸频率、呼吸频率35次次/分，分，5次次/分分 2、肺活量降低、肺活量降低1015ml/kg，VT5ml/kg 3、自主潮气量小于正常的、自主潮气量小于正常的1/3者者 4、生理无效腔、生理无效腔/潮气量潮气量60者者 5、PaO260mmHg,PaCO250mmHg 6、最大吸气压力、最大吸气压力25cmH2O者者呼吸机使用的相对禁忌症l1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺
5、大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担， 使心排出血量减少和血压下降）使心排出血量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭常用模式分类常用模式分类1.控制型通气模式控制型通气模式2.辅助型通气模式辅助型通气模式3.控制辅助型通气模式控制辅助型通气模式定容和定压通气定容型(V即容积转换型)：其基本工作过程是预定潮气量、峰流值对患者进行通气，当肺部充气扩张，容量、流速达到预定值后立即停止供气由吸气转为呼气
6、。随着呼吸道压力下降，胸廓、肺弹性回缩，肺泡内气体排出体外。而气流阻力、顺应性发生变化时，为保证稳定的潮气量，吸气压力随之相应改变。其优点是可保持通气量稳定，调节方便，适用于任何疾病长期人工通气；缺点是通气过程中压力不稳，易发生气胸和低血压。 定压型(P即压力转换型)：该型呼吸机采用压力切换方式即通过气道压力来管理通气。预定压力、呼吸频率进行供气，当肺内气压达预定值后终止吸气转为呼气，肺内压力下降至设定值再次送气。而压力以外的因素(如容积、吸气时间、吸气流速等)都是可变的，即气道压力是独立的参数，而通气容积、流量是从属变化的，所以与患者的肺顺应性、气道阻力相关，当肺顺应性、气道阻力发生变化时，
7、潮气量必然随之变化。其优点是压力可控，有助于对呼吸机疗效作出判断；但其主要不足便是不能保持稳定的潮气量。1.控制型通气模式：VCV PCV 呼吸机按照设定的呼吸频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代患者的自主呼吸。该模式主要适用于无自主呼吸，或有严重的呼吸抑制伴有呼吸暂停等情况。优点是保证稳定的通气量（或气道压），最大限度地减轻呼吸肌负荷，但对有自主呼吸的病人易产生人机对抗。 2.辅助型通气模式 :PSV 有自主呼吸的患者吸气时呼吸机提供部分支持，即呼吸机送气过程是通过病人自主吸气导致气道压轻微降低来触发，该触发灵敏度是可调的。主要适用于有自主呼吸患者部分呼吸支持，呼吸机脱机前训练。如果患者自
8、主呼吸停止，呼吸机因无触发而不能提供通气支持。 3.辅助控制型通气：A/C SIMV患者有自主呼吸时可建立自主呼吸频率，而当自主呼吸频率低于预设频率或气压变化不足以触发时，呼吸机即以预设频率、潮气量自动提供呼吸补充。所以在有触发时为辅助通气，无触发时为控制通气，从而保证了病人必要的通气量。 PEEP呼气末正压呼气末正压（PEEP)：气体进入肺部，在呼气末：气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。可增加功能残气量，提高肺泡止肺泡萎缩塌陷。可增加功能残气量，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消动脉血氧分压
9、差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。呼吸机参数的设定及调节呼吸机参数的设定及调节呼吸频率：一般为呼吸频率：一般为1220次次/分；新生儿分；新生儿40次次/分；年长儿分；年长儿20次次/分分潮气量：一般病人潮气量：一般病人8-10ml/kg COPD:6-8ml/kg ARDS:4-6ml/kg吸吸/呼时比：呼时比：1 1.52.0吸气流速：吸气流速：30-70 L/min压力触发：压力触发：0.5-2cmH2O流量触发：流量触发：1-3 L/min吸入气氧浓度吸入气氧浓度:21%-100%PEEP的调节的调节当当FiO20.6，Pa
10、O260 mmHg时应加时应加PEEP； 每次增加每次增加或减少的幅度不能太大，一般为或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O 常用的常用的PEEP值为值为3-10 cmH2O，很少超过，很少超过15cmH2O,吸入氧浓度的改吸入氧浓度的改变不要与变不要与PEEP水平的改变同时进行；水平的改变同时进行；PEEP水平较高时，水平较高时，应进行血流动力学监测应进行血流动力学监测.PEEP的作用的作用1.增加功能残气量：应用增加功能残气量：应用PEEP可防止肺泡萎陷，使可防止肺泡萎陷，使功能残气量增加，气体交换面积增加；功能残气量增加，气体交换面积增加；.改变小气道关闭时的肺容量：改变小气道关
11、闭时的肺容量：PEEP在呼气时使在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；闭，并可使关闭的小气道重新充气；.改善肺部顺应性，降低呼吸功；改善肺部顺应性，降低呼吸功；.改善动脉血氧合，降低吸氧浓度，防止氧中毒；改善动脉血氧合，降低吸氧浓度，防止氧中毒；.改善通气和血流分布，减少肺内分流；改善通气和血流分布，减少肺内分流；PEEP适用于：适用于：持续低氧血症持续低氧血症治疗左心衰、肺水肿治疗左心衰、肺水肿ARDSCOPD外科术后防止肺不张外科术后防止肺不张PEEP的副作用的副作用1.增加气道峰压和平均气道压增加气道
12、峰压和平均气道压2.减少回心血量减少回心血量3.静脉回流下降，肝肾血流再分布，肾小球滤过静脉回流下降，肝肾血流再分布，肾小球滤过率降低；门静脉系回流障碍，消化系充血率降低；门静脉系回流障碍，消化系充血4.增加颅内压增加颅内压5.气压伤：气胸、纵隔气肿等气压伤：气胸、纵隔气肿等 最佳最佳PEEP的概念的概念最佳氧合状态；最佳氧合状态；最大氧运输量（最大氧运输量（DO2）；）；最好顺应性；最好顺应性；最低肺血管阻力；最低肺血管阻力；最低最低Q S/Q T；达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEP。 在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐在实际操作时，可根据病情和监测条件进
13、行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。渐上调，待病情好转，再逐渐下调。常用报警设置常用报警设置气道高压：气道高压： 35cmH2O， 3040cmH2O气道低压：气道低压：23cmH2O低潮气量：低于潮气量低潮气量：低于潮气量20%低分钟通气量：低分钟通气量：34L/min高呼吸频率：高呼吸频率：35次次/分钟分钟呼吸机与病人的联接方式呼吸机与病人的联接方式1.紧闭面罩。紧闭面罩。2.经口气管插管。经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。气管切开插管。 呼呼吸吸机机常常见见报报警警原原因因及及处处理理撤机的临床指征撤机的临床指征1.解除呼吸衰竭原因
14、解除呼吸衰竭原因2.患者神志清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射患者神志清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射好好3.无脓毒症或重度感染征象无脓毒症或重度感染征象4.血流动力学稳定，休克和心功能不全以得血流动力学稳定，休克和心功能不全以得到控制到控制5.代谢紊乱已纠正代谢紊乱已纠正血气分析指征血气分析指征pH7.307.45；FIO270mmHg； PaCO25ml/kg，RR10次次/MV0.1L/kg，咳，咳嗽嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。 （2）适应范围：）适应范围：1）全麻后病人。）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病
15、）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。人。 2、压力支持（、压力支持（PSV） (36%)：逐步降低压力水：逐步降低压力水5cmH2O。3 .SIMV+PSV(28%) ：先：先PSV再再SIMV4.SIMV过渡撤机过渡撤机(5%)：逐步减少呼吸频率，一般每次减少：逐步减少呼吸频率，一般每次减少2次次/分分,降到降到10次次/分。分。VAP呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎VAP的预防：1.保持病室环境清洁。2.洗手。3.加强气道管理：气道内吸痰的无菌操作、气管切开周围的定时换药、充分的气道湿化、不定时检查气囊的充气状况。4.口咽部管理：口腔护理、口腔内分泌物的抽吸。5.胃肠道管理：（1）半卧位（2）保护胃粘膜（3）防止胃内容物反流（4）促进胃动力（5）合理的肠内营养掌声鼓励掌声鼓励 谢谢谢谢
