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1、卒中的中西医诊疗进展卒中的中西医诊疗进展卒中的中西医诊疗进展卒中的中西医诊疗进展一、总论一、总论二、脑血管病防治指南二、脑血管病防治指南三、缺血性卒中的西医诊疗进展三、缺血性卒中的西医诊疗进展四、缺血性卒中的中医诊疗进展四、缺血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展一、总论一、总论n n卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒
2、中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高发病率高、致残率高、病死率高和复发率高发病率高、致残率高、病死率高和复发率高发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点。等特点。20082008年公布的我国居民第年公布的我国居民第33次死因抽样调查结果显示，脑次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国
3、重大的公共卫生问题。会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。n n我国脑卒中城市年发病率约我国脑卒中城市年发病率约219/10219/10万万, ,死亡率约为死亡率约为116/10116/10万，万，农村年发病率为农村年发病率为185219/10185219/10万万, ,死亡率约为死亡率约为142/10142/10万，其中万，其中85%85%为缺血性卒中。为缺血性卒中。卒中筛查与防治技术规范卒中筛查与防治技术规范中华神经科杂志中华神经科杂志20142014年年33月第月第4747卷第卷第33期期脑卒中的防治是我国重大的公共卫生问题，是中西医学界研究的热点。因此，各种诊疗手段，指南不
4、断更新，防治卒中的思路也不断提高，这要求临床医师不断更新知识：跟着指南走、学会用循证医学的手段解决临床中的问题。脑血管病防治指南脑血管病防治指南二、缺血性卒中的西医治疗进展二、缺血性卒中的西医治疗进展n n最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010强调四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发强调四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发脑梗死的脑梗死的脑梗死的脑梗死的CTCT时间变化时间变化时间变化时间变化n n院前急救院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困
5、难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。n n院前急救现场处理及运送1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。2.应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。n n应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒
6、中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。诊断流程推荐意见推荐意见: :(1)(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查检查(I (I级推荐级推荐) )。(2)(2)在溶栓等治疗前，应进在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫行头颅平扫CTCT检查检查(I(I级推荐级推荐) )。(3)(3)应进行上述应进行上述血液学、凝血功能和生化检查血液学、凝血功能和生化检查(I(I级推荐级推荐) )。(4)(
7、4)所所有脑卒中患者应进行心电图检查有脑卒中患者应进行心电图检查(I (I级推荐级推荐) )。(5)(5)用神经功能缺损量表评估病情程度用神经功能缺损量表评估病情程度(II(II级推荐级推荐)0)0。(6)(6)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(II(II级推荐级推荐) )，但在症状，但在症状出现出现6h6h内，不过分强调此类检查。内，不过分强调此类检查。(7)(7)根据上述规根据上述规范的诊断流程进行诊断范的诊断流程进行诊断(I(I级推荐级推荐) )。n n脑梗死后急性期的血压管理依旧是一个难点，需要临床医生灵活借鉴指南的精神，个体化处理。推荐意见: (1)(1)准备溶栓者，血压应控制在
8、收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒、舒张压张压100mmHg100mmHg。(2)(2)缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h24h内内 血压升血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压血压持续升高，收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg或伴有严重心功能或伴有严重心功能不全、主不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使
9、用短效药物并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物( (如如拉贝洛尔、尼卡地平等拉贝洛尔、尼卡地平等) )，最好应用微量输液泵，避免，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。血压降得过低。(1)(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压准备熔栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压100 mmHg应予以应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔血压变化，每隔515分钟进行一次血压监分钟进行一次血压监测测(级推荐，级推荐，C级证据级证据)，目标血压宜在，目标血压宜在160/90
10、 mmHg(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；将急；将急性脑出血患者的收缩压从性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至快速降至140 mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿修改稿) 五、脑出血的西医治疗进展五、脑出血的西医治疗进展n n痫性发作推荐意见：痫性发作推荐意见：有临床发作的痫样发有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行行24小时脑电监测
11、的指征小时脑电监测的指征(级推荐，级推荐，B级级证据证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级级证据证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推级推荐，荐，B级证据级证据)；卒中后；卒中后23个月再次发生的个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿修改稿) 五、脑出血的西医治疗进展五、脑出血的西医治疗进展n n深静脉血栓和
12、肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪对于瘫痪对于瘫痪对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应程度重、长期卧床的脑卒中患者，应程度重、长期卧床的脑卒中患者，应程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉重视深静脉重视深静脉重视深静脉血栓及肺栓塞的预防血栓及肺栓塞的预防血栓及肺栓塞的预防血栓及肺栓塞的预防；可早期做；可早期做；可早期做；可早期做D-D-二聚体筛选实二聚体筛选实二聚体筛选实二聚体筛选实验验验验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行，阳性者可进一步对发
13、生深静脉血栓的肢体行，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、多普勒超声、多普勒超声、多普勒超声、MRIMRI等检查等检查等检查等检查(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据) )；鼓励患者；鼓励患者；鼓励患者；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体静脉输液，特别是瘫痪侧肢体静脉输液，特别是瘫痪侧肢体静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证级证级证级证据据据据) )；可使用；可使用；可使用；可使用弹力袜弹力袜
14、弹力袜弹力袜及及及及间断气压法间断气压法间断气压法间断气压法预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓栓塞栓塞栓塞栓塞(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据) )；对易发生深静脉血栓；对易发生深静脉血栓；对易发生深静脉血栓；对易发生深静脉血栓的高危患者，的高危患者，的高危患者，的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量确认出血停止后可考虑给予小剂量确认出血停止后可考虑给予小剂量确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成皮下注射低分子肝素或肝素
15、预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险但应注意出血的风险但应注意出血的风险但应注意出血的风险(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据) )。中国急性脑出血治疗指南推荐意见中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿修改稿) 五、脑出血的西医治疗进展五、脑出血的西医治疗进展n n外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，外外外外科治疗的效果不确切科治疗的效果不确切科治疗的效果不确切科治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证
16、据级证据) )。以。以。以。以下为一些特殊情况：小脑出血直径下为一些特殊情况：小脑出血直径下为一些特殊情况：小脑出血直径下为一些特殊情况：小脑出血直径3 cm3 cm者，如神者，如神者，如神者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿水，应尽快手术清除血肿水，应尽快手术清除血肿水，应尽快手术清除血肿(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据级证据级证据级证据) )；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时
17、进行外科；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除血肿清除血肿清除血肿清除(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据级证据级证据级证据) )；脑叶血肿距离；脑叶血肿距离；脑叶血肿距离；脑叶血肿距离脑表面脑表面脑表面脑表面1 cm1 cm内且出血体积大于内且出血体积大于内且出血体积大于内且出血体积大于30 ml30 ml者，可以考虑者，可以考虑者，可以考虑者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血用标准开颅术清除幕上脑出血用标准开颅术清除幕上脑出血用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证级证级证级证据据据据) )。中国急性脑出血治疗指南推荐意见中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿修改稿) 谢谢 谢谢
