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1、颅脑创伤后的低钠血颅脑创伤后的低钠血症症 主讲王俊平主讲王俊平低钠血症诊断低钠血症诊断分类分类根据血钠浓度分类：根据血钠浓度分类：轻度轻度(mild)低钠血症：低钠血症：130135mmol/l中度（中度（moderate）低钠血症）低钠血症125129mmol/l重度（重度（profound）低钠血症）低钠血症125mmol/l低钠血症是重型颅脑损伤的常见并发症。约为低钠血症是重型颅脑损伤的常见并发症。约为9.6%。2014低钠血症治疗指南低钠血症治疗指南依据发生时间分类：急性低钠血症小于依据发生时间分类：急性低钠血症小于48小时小时慢慢性性低低钠钠血血症症大大于于等等于于48小小时时。如如
2、果果不不能能分分类类，则则认认为为系系慢慢性性低低钠钠血症，除非有临床或回顾性反证。血症，除非有临床或回顾性反证。为何以为何以48小时界定急、慢性低钠血症？小时界定急、慢性低钠血症？当低钠血症快速发生时，脑细胞几乎没有时间适应低渗环境。当低钠血症快速发生时，脑细胞几乎没有时间适应低渗环境。大大脑脑通通过过减减少少其其细细胞胞内内渗渗透透活活性性物物质质（钾钾和和有有机机溶溶质质）恢恢复复脑脑容容量量，此过程需时此过程需时24-48小时。小时。低钠血症是重型颅脑损伤后常见的并发症低钠血症是重型颅脑损伤后常见的并发症-医源性因素医源性因素-输入过多无电解质液体输入过多无电解质液体-尿崩症尿崩症-脑
3、耗盐综合症（脑耗盐综合症（CSWS）-抗利尿激素分泌失调综合症（抗利尿激素分泌失调综合症（SIADHS）脑脑盐盐耗耗综综合合症症（cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS）：手手术术和和创创伤伤刺刺激激影影响响了了神神经经和和体体液液调调节节，通通过过某某种种激激素素或或神神经经传传导导作作用用于于肾肾脏脏，导导致致肾肾脏脏排排泄泄水水钠钠增增多多。常常常常低低血血钠钠时时伴伴有有尿尿量量增增多多，钠钠排排泄泄量量增增多多，循循环环血血容容量量降降低低，是是由由于于尿尿钠钠丢丢失失,导导致致低低钠钠血血症症和和细细胞胞外外液液量量减减少少,渗渗透透压压增增高高,中中心心
4、静静脉脉压压降降低低伴伴随随体体重重减减轻轻。Peters等等最最初初报报道道3例例患患者者,血血钠钠均均120mmol/L,伴伴有有尿尿钠钠丢丢失失,对对盐盐替替代代治治疗疗有有效效,推推测测促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素分分泌泌异异常常,是是发发生生尿尿钠钠丢丢失失的的主主要要原原因因。随随后后,相相继继有有作作者者报报道道了了第第三三脑脑室室肿肿瘤瘤、鞍鞍区区肿肿瘤瘤、颅颅脑脑损损伤伤患患者者存存在在有有血血细细胞胞、血血浆浆容容量量、全全血血容容量量减少、低血钠伴体重下降等减少、低血钠伴体重下降等CSWS的表现。的表现。以以低低钠钠血血症症和和脱脱水水为为主主要要特特征征的的综综合合
5、症症，多多由由下下丘丘脑脑内内分分泌泌功功能能紊紊乱乱所所导导致致的的肾肾脏脏排钠过多排钠过多引起。引起。CSWS的诊断标准（的诊断标准（血稀尿浓真脱水血稀尿浓真脱水）有有中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病存存在在；低低钠钠血血症症（20mmol/L或或80mmol/24h)；血血浆浆渗渗透透压压1；尿尿量量1800ml/d；低低血血容容量量；全全身身脱脱水水表表现现（皮皮肤肤干干燥燥、眼眼窝窝下下陷陷及及血压下降等）。血压下降等）。钠钠排排出出，血血钠钠低低，把把不不住住水水，水水跑跑到到红红细细胞胞里里，中中心心静静脉脉压压下下降降，血血容容量量下下降降，红红细胞压积及体液失衡，体重下降，细
6、胞压积及体液失衡，体重下降，抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌失失调调综综合合症症（SIADH）由由于于各各种种创创伤伤性性刺刺激激作作用用于于下下丘丘脑脑，引引起起抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌过过多多，肾肾脏脏远远曲曲小小管管和和集集合合管管重重吸吸收收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。-多多种种因因素素引引起起的的内内源源性性ADH分分泌泌异异常常增增多多，导导致致水水潴潴留留以以及及稀稀释释性性低低钠钠血血症症等等综综合合症症。由由于于ADH分分泌泌增增多多,导导致致体体内内水水分分增增加加,出出现低钠血症现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压尿渗透
7、压高于血渗透压,低钠而无脱水低钠而无脱水,中心静脉压增高。中心静脉压增高。-引起低钠血症的机制引起低钠血症的机制-颅颅脑脑损损伤伤导导致致下下丘丘脑脑渗渗透透压压感感受受器器损损伤伤，或或下下丘丘脑脑-垂垂体体轴轴损损伤。伤。-出现与血浆渗透压无关的、持续的、不可抑制的出现与血浆渗透压无关的、持续的、不可抑制的ADH分泌。分泌。2014年低钠血症治疗指南年低钠血症治疗指南SIADH的诊断标准的诊断标准基本准则（血稀尿浓不脱水）基本准则（血稀尿浓不脱水）有效血浆渗透压有效血浆渗透压275mosm/kg尿渗透压尿渗透压100mosm/kg临床正常容量临床正常容量正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度正常的
8、盐和水摄入量下，尿钠浓度30mmolL无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全最近没有使用利尿剂最近没有使用利尿剂补充标准补充标准血浆尿酸血浆尿酸0.24mmolL（4毫克毫克/分升）分升）血浆尿素血浆尿素3.6mmolL（21.6毫克毫克/分升）分升）0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症生理盐水输注后未纠正低钠血症钠排泄分数钠排泄分数0.5%尿素排泄分数尿素排泄分数55%尿酸排泄分数尿酸排泄分数12%通过液体限制低钠血症得以校正通过液体限制低钠血症得以校正CSWS与与SIADHS的鉴别方法的鉴别方法-血容量变化血容量变化-限水试验或补钠实验限水试验或补钠实验 CS
9、WS SIADH脱水表现有无中 心 静 脉压（CVP）降低升 高 或 正常血 细 胞 压积升高不变血浆尿素/肌酸酐升高正常因此，对患者的体液状态进行准确评估非常关键因此，对患者的体液状态进行准确评估非常关键低钠血症的分析图低钠血症的分析图血浆渗透压血浆渗透压减少减少正常正常尿渗透压尿渗透压假性低钠血症假性低钠血症，高血糖，高血糖适当减少适当减少增高增高原发性烦渴原发性烦渴有效动脉血容量有效动脉血容量降降低低正常正常细细胞胞外外液液量量SIADH、糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏降低降低(脑盐耗、腹泻、盐皮质缺乏脑盐耗、腹泻、盐皮质缺乏)增高增高（水肿）（水肿）血浆渗透压血浆渗透压正常 有效循环血容
10、量100mOsm/kg 尿渗透压减少100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒有效动脉血容量不足细胞外液量SIADH,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全减少减少：脑盐耗/腹泻/盐皮质激素缺乏增加增加：水肿正常假性低钠血症，高血糖低钠血症低钠血症诊断程序图示诊断程序图示尿渗透压尿渗透压指南推荐为低钠血症诊断的第一步指南推荐为低钠血症诊断的第一步尿渗透压小于等于尿渗透压小于等于100mosm/kg:水摄入过量致尿液稀释水摄入过量致尿液稀释简单、方便简单、方便尿钠浓度尿钠浓度尿尿渗渗透透压压大大于于100mosm/kg，低低钠钠血血症症可可为为高高血血容容量量、等等血血容容量量或低血容量，临
11、床上难以准确判断。或低血容量，临床上难以准确判断。指指南南推推荐荐将将尿尿钠钠浓浓度度小小于于等等于于30mmol/L，作作为为动动脉脉有有效效循循环环血血量过低的指标。量过低的指标。亦可用于应用利尿剂的患者。亦可用于应用利尿剂的患者。CSWS与与SIADH的治疗比较的治疗比较CSWS：主主要要是是维维持持正正常常水水盐盐平平衡衡,治治疗疗以以对对症症补补充充氯氯化化钠钠和和盐盐皮皮质质激激素素为为主主，伴伴有有尿尿量量增增多多者者，可可予予垂垂体体后后叶叶素素治治疗疗。血血容容量量的的补补充充很很重重要要，之之后后补补充充一一些些高高渗渗盐盐，补补钾钾。伴伴有有贫贫血血者者应应输输全全血血。
12、高高渗渗盐盐液液补补液液速速度度以以每每小小时时0.7mmol/L,24h20mmol/L为为宜宜,如如果果纠纠正正低钠血症速度过快可导致脑桥脱髓鞘病低钠血症速度过快可导致脑桥脱髓鞘病,应予特别注意。应予特别注意。SIADH：主主要要应应限限制制患患者者水水的的摄摄人人量量。纠纠正正低低血血钠钠和和防防止止体体液液容容量量过过多多。可可限限制制液液体体摄摄入入量量,每每日日5001000ml,使使体体内内水水分分处处于于负负平平衡衡以以减减少少体体液液过过多多与与尿尿钠钠丢丢失失。注注意意应应用用利利尿尿剂剂和和高高渗渗盐盐水水,纠纠正正低低血血钠钠与与低低渗渗血血症症。当当血血渗渗透透压压恢
13、恢复复,可可给给予予5%葡葡萄萄糖糖溶溶液液维维持持,也也可用抑制可用抑制ADH药物药物,去甲金霉素去甲金霉素12g/d口服。口服。病例病例1术后给予甘露醇术后给予甘露醇/甘油果糖脱水等对症治疗，监测出入量基本平衡。甘油果糖脱水等对症治疗，监测出入量基本平衡。术后术后5天起化验电解质提示低钠血症，患者血浆天起化验电解质提示低钠血症，患者血浆Na+127mmol/L。24小时尿钠检测提示尿钠明显增高，尿钠小时尿钠检测提示尿钠明显增高，尿钠100mmol/L。限制入量后症状明显改善。限制入量后症状明显改善。给给予予补补充充高高钠钠盐盐对对症症处处理理，术术后后2周周低低钠钠血血症症逐逐步步纠纠正正
14、，患患者者意意识识状态较前改善。状态较前改善。诊断为诊断为SIADH。病例病例2术后给予甘露醇、甘油果糖脱水等对症治疗。术后给予甘露醇、甘油果糖脱水等对症治疗。持续低血压，给予小剂量升压药物维持血压，中心静脉压持续低血压，给予小剂量升压药物维持血压，中心静脉压10mmHg。术后术后5天起化验血细胞压积天起化验血细胞压积57%。术后术后7天起化验电解质提示低钠血症，尿量较前明显增加。天起化验电解质提示低钠血症，尿量较前明显增加。24小时尿钠检测提示尿钠明显增高，尿钠小时尿钠检测提示尿钠明显增高，尿钠60mmol/L。给予补液、补充高钠盐对症处理，术后给予补液、补充高钠盐对症处理，术后3周低钠血症
15、逐步纠正。周低钠血症逐步纠正。诊断为诊断为CSWS。总结总结注注意意：一一、有有下下列列证证据据存存在在时时要要高高度度怀怀疑疑CSWS的的存存在在：1.低低钠钠血血症症伴伴多多尿尿。2.尿尿钠钠升升高高，尿尿量量增增多多而而尿尿比比重重正正常常。3.低低钠钠血血症症限限水水后后不不能能矫矫正正反反使使病病情恶化情恶化。4.低钠血症伴有中心静脉压下降。低钠血症伴有中心静脉压下降。二二、SIADH的的诊诊断断标标准准：1.低低血血钠钠135mmol/L。2.低低血血浆浆渗渗透透压压20mmol/L。4.尿尿渗渗透透压压血血浆浆渗渗透透压压。5.水水出出入入量不平衡，出量小于入量量不平衡，出量小于
16、入量。6.无脱水体征，体重增加。无脱水体征，体重增加。三三、确确诊诊的的辅辅助助方方法法有有限限水水实实验验和和血血ADH水水平平检检测测。有有效效循循环环血血量量减减少少和和显显著著的的负负钠钠平平衡衡是是CSWS区区别别与与SIADH的的最最显显著著特特征征。CSWS和和SIADH的的血血电电解解质质检检验验结结果果相相似似，严严重重时时两两者者均均可可有有意意识识障障碍碍表表现现。但但两两者者的的治治疗疗原则截然不同，临床工作中若未能对两者作出鉴别，将造成治疗的错误。原则截然不同，临床工作中若未能对两者作出鉴别，将造成治疗的错误。四四、治治疗疗上上，CSWS需需补补充充高高渗渗氯氯化化钠
17、钠以以恢恢复复血血容容量量及及维维持持钠钠的的平平衡衡，另另外外尚尚需需通通过过减减少少尿尿钠钠排排泄泄来来防防止止血血容容量量和和血血钠钠再再度度减减少少，如如给给予予促促肾肾上上皮皮质质激激素素，以以增增进进肾肾对对钠钠的的回回吸吸收收。若若CSWS出出现现低低钠钠伴伴多多尿尿应应在在补补盐盐后后在在使使用用抗抗利利尿尿激激素素，而而不不应应相相反反，以以免免引引起起血血钠钠更更低低。SIADH仅仅须须严严格格限限制制入入水水量量即即可可见见效效，一一般般限限水水2-3天天血血钠钠水水平平可可回回升升至至正正常常。必必要要时时可可加加用用速速尿尿促促使使体体内内多多余余的的水水分分排排出出
18、。对对此此类类患患者者单单纯纯补补充充高高氯氯化化钠钠不不能能有有效效纠纠正正低钠血症。低钠血症。五五、对对低低钠钠血血症症，要要全全面面分分析析其其发发生生原原因因和和病病理理生生理理过过程程，鉴鉴别别SIADH和和CSWS，明明确确其其病病理理生生理理诊诊断断，才才能能得得到到正正确确的的治治疗疗，切切不不可可仅仅仅仅根根据据实实验验室室电电解解质质报报告告的的表表面面现现象象而而草草率率处处理理。低低钠钠血血症症的的处处理理应应以以神神经经系系统统症症状状为为依依据据而而不不是是以以血血钠钠绝绝对对值值为为依依据据。只只要要及及时时发发现现、仔仔细细鉴鉴别别CSWS和和SIADH并并采采取取正正确确的的治治疗疗方方法法，低低钠钠血血症症通通常常能能得得到到良良好好的的纠纠正正。对对于于高高钠钠、低低钠钠交交替替的的患患者者要要注注意意监监测测血血钠钠变变化化，及及时时调调整整输输液液，避避免免高高钠钠转转变变为低钠时还输葡萄糖溶液或低钠转变为高钠时还补浓钠。为低钠时还输葡萄糖溶液或低钠转变为高钠时还补浓钠。
