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1、肺 炎pneumonia南京医科大学附属南京第一医院 呼吸科 乔岩1严选课件总论general introduction肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia其他肺炎2严选课件总 论3严选课件定义definition流行病学epidemiology发病机制pathogenesy病因及分类etiological factoro and to classify常见肺炎common pneumonia常用抗生素commonly used antibiotics总论总论4严选课件定义肺炎肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔(alveolar space)及肺间质等在内的
2、肺实质炎症。病因以感染(infection)为最常见。总论总论5严选课件总论总论6严选课件7严选课件8严选课件支气管树及肺泡组成总论总论9严选课件10严选课件流行病学epidemiology总论总论11严选课件流行病学受感染人群结构的改变感染病原菌的变迁肺炎致病菌的复杂化抗生素使用不当细菌耐药菌株的增加临床表现不典型者增多 死亡率增加总论总论12严选课件13严选课件14严选课件15严选课件16严选课件17严选课件18严选课件发病机制nosogenesis总论总论19严选课件总论总论20严选课件病因感染infection理化因素免疫损伤immunologic injury过敏hypersensi
3、tiveness药物drug总论总论21严选课件分类病因origin of a disease解剖anatomy感染获得场所place发病方式modality其他总论总论22严选课件常用抗生素antibiotic？总论总论23严选课件抗感染药物分类-内酰胺类 - lactam氨基糖甙类 aminoglycosides 大环内脂类 macro ring多肽类 polypeptide 喹诺酮类 quinolones其他总论总论24严选课件常见肺炎及治疗致病菌致病菌症状、体征症状、体征X X线征象线征象首选抗生素首选抗生素其它选择其它选择肺炎球菌肺炎球菌急急起起病病、寒寒战战高高热热、锈锈色色痰痰、
4、胸胸痛痛、肺肺实实变变体体征征肺肺叶叶或或肺肺段段实实变变，无空洞无空洞青霉素青霉素G G红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、一一代代头头孢孢（头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢唑唑啉啉）、氟氟喹喹诺诺酮酮类类（氧氟沙星、环丙沙星）（氧氟沙星、环丙沙星）葡萄球菌葡萄球菌急急起起病病、寒寒战战高高热热、脓脓血痰、毒血症明显血痰、毒血症明显肺肺叶叶或或小小叶叶浸浸润润，多多变变，早早期期空空洞洞，脓胸、肺气囊脓胸、肺气囊耐耐酶酶青青霉霉素素（苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林）林）+ +氨基甙类氨基甙类青青霉霉素素G G、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢扶扶新新、可可林林霉霉素素、万万古古霉霉素素、
5、红红霉霉素素、优优立立新新、多多粘粘菌菌素素B B、奥奥格门丁格门丁克克雷雷白白杆杆菌菌急急起起病病、寒寒战战高高热热、全全身身衰衰竭竭、痰痰稠稠，可可砖砖红红色、胶胨状色、胶胨状肺肺小小叶叶实实变变、蜂蜂窝窝状状脓脓肿肿、叶叶间间隙隙下下坠坠氨氨基基甙甙类类+ +半半合合成成广广谱谱青青霉霉素素（如如哌拉西林）哌拉西林）二二、三三代代头头孢孢、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、优优立立新新绿脓杆菌绿脓杆菌院院内内感感染染、毒毒血血症症状状明明显、痰脓，可呈兰绿色显、痰脓，可呈兰绿色弥弥漫漫性性支支气气管管肺肺炎炎、早期脓肿早期脓肿同上同上头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢他他定定、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、亚胺培南
6、亚胺培南大肠杆菌大肠杆菌原原有有慢慢性性病病、发发热热、脓脓痰、呼吸困难痰、呼吸困难支支气气管管肺肺炎炎脓脓腔腔、脓胸脓胸同上同上氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素流感杆菌流感杆菌似似急急性性肺肺炎炎、高高热热、呼呼吸困难、衰竭吸困难、衰竭支支气气管管肺肺炎炎、肺肺叶叶实变、无空洞实变、无空洞氨苄西林氨苄西林阿阿莫莫西西林林、二二、三三代代头头孢孢（如如头头孢孢扶扶辛辛）优优立立新新、氯氯霉霉素素+ +氨氨基基甙甙类类、氧氟沙星、奥格门丁氧氟沙星、奥格门丁军团菌军团菌高热、肌痛、相对缓脉高热、肌痛、相对缓脉下下叶叶斑斑片片状状浸浸润润、进展迅速、无空洞进展迅速、无空洞
7、红霉素红霉素利福平、四环素、利福平、四环素、COSMZCOSMZ厌氧菌厌氧菌吸吸入入感感染染、高高热热、痰痰臭臭、毒血症状明显毒血症状明显支支气气管管肺肺炎炎、脓脓胸胸、脓脓气气胸胸、多多发发性性肺肺脓肿脓肿青霉素青霉素G G可可林林霉霉素素、甲甲硝硝唑唑、优优立立新新、奥奥格格门丁门丁支原体支原体缓缓起起病病、可可小小流流行行、发发热、乏力、肌痛热、乏力、肌痛下下叶叶间间质质性性、支支气气管管肺肺炎炎，3434周周自自行行消散消散红霉素红霉素四环素族四环素族念念珠珠菌菌、曲菌曲菌久久用用广广谱谱抗抗生生素素或或免免疫疫抑抑制制剂剂史史、起起病病缓缓、粘粘痰痰两两肺肺中中下下野野纹纹理理加加深
8、深、空空洞洞内内可可有有曲曲菌球菌球氟氟康康唑唑、两两性性霉霉素素B B氟胞嘧啶、酮康唑氟胞嘧啶、酮康唑总论总论25严选课件肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia26严选课件致病菌肺炎链球菌streptococcal肺炎双球菌pneumococcaoG+正常寄生于上呼吸道19型及12型（3型）无内、外毒素荚膜-致病力所在27严选课件致病菌特点4070%健康者鼻咽部有该菌寄生28严选课件易感人群susceptible population青壮年人29严选课件致病条件(冬春季、机体抵抗力差时突然发病(上感，受寒，雨淋，醉酒， 疲劳，麻醉后，镇静剂过量30严选课件病理v
9、充 血 期： 12天，肺泡充血水肿，浆液渗出v红色肝样变期：34天，纤维蛋白，中性粒细胞，大量 red hepatization 红细胞v灰色肝样变期：第5天，充血缓解，白细胞，纤维蛋白 gray hepatization 原，死 菌，细胞碎片v消 散 期： 第7天后，纤维蛋白被酶溶解，细菌 被 巨噬细胞吞噬31严选课件肺炎球菌不产生外毒素ectotoxin，不引起原发性肺组织化脓坏死32严选课件临床表现clinical manifestation-全身寒战ague，高热ardent fever ，1/3鼻部单纯性疱疹herpes catarrhalis33严选课件临床表现clinical m
10、anifestation-局部症状：胸痛chest pain， 咳嗽cough， 铁锈色痰rusty expectoration 体征 ：肺实变征症状34严选课件并发症complication感染性休克septic shock胸腔积液pleural effussion心肌炎infective cardiomyopathy35严选课件实验室检查laboratory examination白细胞计数 lencocyte count中性粒细胞 heterophil granulocyte痰涂片sputum film preparation痰培养sputum culture36严选课件X线表现肺段、叶
11、实变37严选课件诊断标准diagnostic code典型症状与体征胸部X线检查病原菌检查38严选课件鉴别诊断antidiastole干酪型肺炎cheese pneumonia急性肺脓肿acute lung abscess肺癌bronchogenic carcinoma其他39严选课件治疗原则therapeutic principle抗菌药物治疗-原发病的治疗对症治疗symptomatic treatment并发症的治疗 营养支持治疗40严选课件抗生素选择青霉素penicilin第一代头孢菌素First generation cephalosporin或第二代头孢菌素41严选课件休克型肺炎？p
12、neumonia with shock?中毒型肺炎休克型42严选课件中毒性肺炎？toxic pneumonia?在肺炎的发生发展中，出现严重的全身中毒症状的一种重症肺炎。分休克型和脑水肿型。43严选课件感染性休克?septic shock？44严选课件感染性休克的治疗原则 补充血容量blood-volume血管活性物质的应用vasoactive substance控制感染feeling of control糖皮质激素的应用glucocorticoid纠正水、电解质紊乱lectrolyte disturbances45严选课件其他肺炎46严选课件葡萄球菌肺炎Staphylococcal pneu
13、monia47严选课件病原菌是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染pyogenic infection革兰氏染色Gram staining阳性球菌分金黄色和表皮两类有耐药株MRSA、MRSE外毒素ectotoxin： 溶血毒素hematoxin、 杀白细胞素leukocidin 凝固酶阳性coagulase positive48严选课件临床特点characteristic体弱者院内感染hospital onset of infection增多有皮肤感染灶败血症septicaemia和脓毒败血症pyaemia septica急骤、高热、病情危重、合并休克肺内多发病灶、伴空洞、液平49严选课件检查及诊
14、断标准白细胞增高X线空洞、液平培养阳性50严选课件治疗青霉素penicilin新青Oxacillin万古霉素vancomycin51严选课件肺炎克雷伯杆菌肺炎klebsiella pneumonia肺炎杆菌肺炎52严选课件病原菌体弱者产生ESBLs酶肺炎克雷白杆菌（也称肺炎杆菌）有荚膜，可引起组织坏死、液化53严选课件临床特点起病急、高热、紫绀、气急、休克粘稠脓性痰、砖红色、胶冻状54严选课件检查及诊断标准X线：大叶实变、蜂窝状、叶间隙下坠培养阳性55严选课件治疗二、三代头孢菌素 氨基甙类56严选课件军团菌肺炎Legionnaies pneumonia57严选课件病原菌存于水及土壤中供水系统及
15、空调系统中嗜肺军团菌58严选课件临床特点年老体弱者亚急性起病，疲乏无力，肌痛发热疗效不佳59严选课件检查及诊断标准培养率低间接免疫荧光抗体检测血清试管沉集实验血清微量凝集实验60严选课件治疗61严选课件支原体肺炎mycoplasma pneumoniae62严选课件病原菌肺炎支原体无细胞培养基最小微生物通过呼吸道传播63严选课件临床特点L起病缓慢L乏力发热食欲不振L阵发性刺激性呛咳64严选课件检查及诊断标准冷凝集实验阳性65严选课件治疗66严选课件67严选课件病因分类 感染性细菌性肺炎bacterial pneumonia病毒性肺炎viral pneumonia支原体肺炎Eatons pneu
16、monia真菌性肺炎Eatons pneumonia其他 非感染性化学性肺炎chemical pneumonitis放射性肺炎radiation pneumonia过敏性肺炎allergic pneumonia结缔组织疾病connective tissue diseases药物性肺炎总论总论68严选课件感染性肺炎病因细菌性肺炎bacterial pneumonia病毒性肺炎viral pneumonia支原体肺炎Eatons pneumonia真菌性肺炎Eatons pneumonia其他细菌性肺炎非典型病原体肺炎atypia pathogen pneumonia (军团菌,支原体,衣原体,)
17、病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致总论总论69严选课件发病场所社区获得性肺炎( CAP)community acquired pneumonia医院内获得性肺炎(HAP)Hospital acquired pneumonia总论总论70严选课件院内感染hospital onset of infection在医院内发生的肺炎住院48后发生的肺炎总论总论71严选课件社区感染又称“社区获得性肺炎”医院外发生的肺炎总论总论72严选课件解剖分类大叶性肺炎lobar pneumonia小叶性肺炎lobular pneumonia间质性肺炎cirrhosis of lung总论总论73严选课件大叶性肺炎的致
18、病菌？肺炎球菌葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌总论总论74严选课件易感人群、条件青壮年人，体质好醉酒、受凉后总论总论75严选课件76严选课件77严选课件小叶性肺炎的病原菌？肺炎球菌葡萄球菌支原体杆菌总论总论78严选课件小叶性肺炎的易感人群继发于支气管炎、上感长期卧床老人，小孩总论总论79严选课件发病方式原发性肺炎继发性肺炎secondary pneumonia血源性肺炎 脓毒败血症pyaemia septica吸入性肺炎 误吸、汽油、食物aspirated pneumonia阻塞性肺炎 新生物阻塞支气管obstructive pneumonia总论总论80严选课件其他老年性肺炎老年性肺炎老年人肺炎老年人
19、肺炎old people pneumonia重症肺炎重症肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎toxic pneumonia休克性肺炎休克性肺炎机化性肺炎机化性肺炎organized pneumonia非典型肺炎非典型肺炎atypical pneumonia呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)干酪性肺炎干酪性肺炎caseous pneumonia总论总论81严选课件总论总论82严选课件-内酰胺类天然青霉素（青霉素天然青霉素（青霉素G）青霉素类青霉素类耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）耐霉青霉素（甲氧西林、苯唑西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）广谱青霉素（氨苄西林、哌拉西林）第一代（头孢唑林）第
20、一代（头孢唑林）头孢菌素类头孢菌素类第二代（头孢呋辛）第二代（头孢呋辛）第三代（头孢哌酮）第三代（头孢哌酮）第四代（头孢匹罗）第四代（头孢匹罗）单环类（氨曲南）单环类（氨曲南）非典型非典型头霉素（头孢美唑）头霉素（头孢美唑）-内酰胺类内酰胺类头孢烯类头孢烯类碳青烯类（泰能）碳青烯类（泰能）-内酰胺霉抑制剂内酰胺霉抑制剂83严选课件氨基糖甙类第一代 链霉素、新霉素、卡 那霉素第二代 庆大霉素、妥布霉素第三代 阿米卡星总论总论84严选课件大环类14员环 红霉素Erythromycin、 麦迪霉素Midecamycin、 螺旋霉素Spiramycin15员环 克拉霉素Clarithromycin16
21、员环 阿奇霉素Azithromycin总论总论85严选课件主要的氟喹诺酮抗菌药物主要的氟喹诺酮抗菌药物诺氟沙星（诺氟沙星（Norfloxacin）氧氟沙星（氧氟沙星（ofloxacin）环丙沙星（环丙沙星（ciprofloxacin）培氟沙星（培氟沙星（Pefloxacin，甲氟哌酸），甲氟哌酸）依诺沙星（依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氟啶酸）左氟沙星（左氟沙星（Levofloxacin）洛美沙星（洛美沙星（Lomefloxacin）氟罗沙星（氟罗沙星（Fleroxacin）司帕沙星（司帕沙星（Sparfloxacin）加替沙星（加替沙星（Gatifloxacin）莫西沙星莫西沙星(m
22、oxifloxacin)总论总论86严选课件喹诺酮抗菌药物喹诺酮抗菌药物第一代 奈啶酸第二代 吡哌酸pipemidic acid第三代 氟派酸三代半 左氧氟沙星第四代 加替沙星 莫西沙星moxifloxacin呼吸喹诺酮总论总论87严选课件88严选课件89严选课件有和无90严选课件91严选课件92严选课件93严选课件94严选课件95严选课件肺肺炎炎96严选课件97严选课件肺炎298严选课件99严选课件干酪性肺炎浸润性肺结核100严选课件病原菌细菌病毒支原体真菌其他病原菌101严选课件喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(二)1975Pipemidicacid(7位改造加哌嗪基位改造加哌
23、嗪基)吡哌酸吡哌酸1989Rufloxacin芦氟沙星芦氟沙星1987Lomefloxacin洛美沙星洛美沙星1986Fleroxacin氟罗沙星氟罗沙星1983Ciprofloxacin环丙沙星环丙沙星1982Pefloxacin培氟沙星培氟沙星1981Ofloxacin氧氟沙星氧氟沙星1979Enoxacin依诺沙星依诺沙星(三)1978Norfloxacin诺氟沙星诺氟沙星(一)1962Nalidixicacid萘丁酸萘丁酸102严选课件喹诺酮类发展概况和品种喹诺酮类发展概况和品种(四)1991Sparfloxacin司巴沙星司巴沙星即将上市即将上市Clinnafloxacin克那沙星克
24、那沙星即将上市即将上市Gemifloxacin基米沙星基米沙星即将上市即将上市Getifloxacin加替沙星加替沙星1999Moxifloxacin莫西沙星莫西沙星1997Trovafloxacin曲伐沙星曲伐沙星1997Grepafloxacin格帕沙星格帕沙星 1992Levofloxacin左氧沙星左氧沙星 1990Tosufloxacin托苏沙星托苏沙星103严选课件定义目前尚无明确定义过去中毒休克性肺炎目前重症肺炎被普遍采用l更全面，l更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见104严选课件诊断标准诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/mi
25、n； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 105严选课件诊断标准诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：l 1，需要住ICUl 2-6条同 SCAPSVAP的诊断标准：l 1, 需要机械通气治疗l 2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量106严选课件病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 107严选课件108严选课件
