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1、感染性心内膜炎infective endocarditis1 1XIQIXIQI概 述 感染性心内膜炎为心脏内膜面的微生物感染,赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎2 2XIQIXIQIInfective endocarditis （IE）概念：概念：概念：概念：微生物微生物 microbemicrobe心内膜心内膜endocardiumendocardium赘生物赘生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜3
2、 3XIQIXIQI4 4XIQIXIQIInfective endocarditis （IE）分类分类分类分类：特特 征征急急 性性acuteacute亚亚 急急 性性subacutesubacute中毒症状中毒症状明明 显显轻轻病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月感染迁移感染迁移多见多见少见少见病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌5 5XIQIXIQIInfective endocarditis （IE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜
3、炎 endocarditis in intravenous drug abusers 6 6XIQIXIQI自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25% 急性者 主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者 草绿色链球菌最常见 其其次次：肺肺炎炎球球菌菌，淋淋球球菌菌，流流感感杆杆菌菌，肠肠球球菌菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。7 7XIQIXIQI人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 术后60天以内:早期人工瓣膜心内膜炎 (葡萄球菌多见)。 术后60天以后:晚期人工瓣膜心内膜炎 （草绿色链球菌常见）
4、除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。 最常累及主动脉瓣8 8XIQIXIQI 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上9 9XIQIXIQI自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)；先天性心血管病(如室间隔缺损)等;赘生物附着在高速射流和湍流的下游。1010XIQIXIQI高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔1、血流动力学 (下游） 主动脉
5、主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成1111XIQIXIQI1212XIQIXIQI2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素，常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区。 NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成1313XIQIXIQI 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生1414XIQIXIQI 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之
6、频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌1515XIQIXIQI 二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累1616XIQIXIQI病病 理理 :1 1心内感染和局部扩心内感染和局部扩散散2 2赘生物碎片脱落致赘生物碎片脱落致栓塞栓塞3 3血源性播散血源性播散4 4免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、关节炎、腱鞘炎
7、、心包炎和微血管炎心包炎和微血管炎1717XIQIXIQI感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物1818XIQIXIQI临床表现临床表现:1发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2心脏杂音 8085% 基础心脏病 继发瓣膜损害 1919XIQIXIQI线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑斑斑瘀点瘀点周围体征三、周围体征 已不多见Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓
8、2020XIQIXIQI瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见指和趾甲下线状出血2121XIQIXIQIRoth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色2222XIQIXIQIOsler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑2323XIQIXIQI4动脉栓塞 2040 脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺5非特异性症状 1 脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见 2 贫血 较常见，为慢性疾病性贫血 3 杵状指/趾2424XIQIXIQI并发症并发症一、心脏2525XIQIXIQI二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤 多见多见于亚急性患者于亚急性患者脑、内脏、脑
9、、内脏、 四肢四肢近端主动脉近端主动脉晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的搏动性肿搏动性肿搏动性肿搏动性肿块，块，块，块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。2626XIQIXIQI三、迁移性脓肿 多见于急性患者 肝、脾、骨髓、神经系统2727XIQIXI
10、QI四、神经系统四、神经系统: : 脑栓塞；脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤；脑细菌性动脉瘤； 脑出血；脑出血； 中毒性脑病；中毒性脑病； 脑脓肿；脑脓肿； 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 后三种情况主要见于急性后三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎菌性心内膜炎2828XIQIXIQI五、五、肾脏 大多数患者有肾大多数患者有肾损害，包括：损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性患者多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见2929XIQIX
11、IQI实验室和其他检查实验室和其他检查1常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血、血沉增快2免疫学 25%高免疫球蛋白血症 80%免疫复合物阳性 50%类风湿因子阳性3030XIQIXIQI3血培养血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验亚急性亚急性 未经治疗：第未经治疗：第1 1日间隔日间隔1 1小时采血小时采血3 3次培养次培养 次日无细菌生长再采血次日无细菌生长再采血3 3次即开始治疗次即开始治疗 已用抗生素：停药已用抗生素：停药2 27 7日后采血；日后采血； 急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后马上治疗。次，之后马
12、上治疗。3131XIQIXIQI四、X线检查 肺部多处肺部多处小片状浸润阴影小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血肺淤血或或肺水肿肺水肿征征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉增宽3232XIQIXIQI五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病( (瓣膜病、先心病）瓣膜病、先心病）和心内并发症( (瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓瓣
13、膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液肿、心包积液) )3333XIQIXIQI3434XIQIXIQI3535XIQIXIQI3636XIQIXIQI 阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准3737XIQIXIQIDuke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全3838XIQIXIQI次要诊断标准：基础心脏病或静
14、脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准3939XIQIXIQI确诊： 2项主要标准 或1项主要标准十3项次要标准 或5项次要标准疑诊： 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准4040XIQIXIQI鉴别诊断鉴别诊断v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等4141XIQIXIQI治治 疗疗一、抗微生
15、物药物治疗原则：一、抗微生物药物治疗原则：早期早期早期早期应用：应用：3 3次血培养后即开始治疗次血培养后即开始治疗充分充分充分充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程静脉静脉静脉静脉用药为主用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果4242XIQIXIQIC经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆
16、大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素4343XIQIXIQIC已知致病微生物金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌）苯唑西林（苯唑西林（oxacillinoxacillin，新青，新青号）号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素4444XIQIXIQI草绿色链球菌草绿色链球菌( (亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌) )青霉素 敏感 首选青首选青1200120012001200万万万万u u u u-
17、1800-1800-1800-1800万万万万u u u u/d/d/d/d，4-64-64-64-6周周周周 过敏过敏 选择头孢三嗪选择头孢三嗪 耐药 青霉素加庆大、万古霉素真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑4545XIQIXIQI二、外科治疗人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流4646XIQIXIQI预预 后后自然病程：急性 4周内死亡 亚急性 6月细菌学治愈后 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发4747XIQIXIQI
18、 不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 4848XIQIXIQI 死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染4949XIQIXIQI 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IEIE史，心脏瓣膜病和史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物
19、应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌5050XIQIXIQI易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌5151XIQIXIQI人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期晚期时 间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起 病急性暴发亚急性5252XIQIXIQI诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术 5353XIQIXIQI静脉药瘾者心内膜炎年轻男性年轻男性皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%50%急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞5454XIQIXIQI再见！5555XIQIXIQI
