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1、癌痛规范化治疗病例分享平邑县人民医院王明坤王明坤2016.04.08癌痛治疗病情简介1患者基本情况患者刘XX，男，49岁。于2015-10因“进食后胸痛不适3天”来我院外科求诊，诊为食道鳞癌。患者又就诊于临沂市肿瘤医院诊为食道癌并化疗3周期。患者右肩痛及颈部自行服用“双氯芬酸纳缓释胶囊”止痛治疗，疼痛未有明显改善。入院前疼痛治疗入院评估2入院后疼痛评估患者入院后行体格检查时疼痛NRS评分为7分右肩部为持续性钝痛与行走活动有相关性食道中段增厚胸部CT右侧肩部疼痛，考虑肿瘤骨转移全身骨显像患者入院后检查根据各项检查诊断为食道癌（T2N2M1）期CA19917.3u/ml，CEA2.97ng/ml肿
2、瘤指标4321患者右肩考虑肿瘤食道癌右肩转移直接导致，属于躯体痛右侧卧位为重，右臂不能负重。以持续性钝痛为主。起始于入院前半月，初始NRS5-6分，后逐渐加重，咳嗽时可加重至6-7分。疼痛具体情况右肩部疼痛右肩部疼痛疼痛具体情况右肩疼痛右肩疼痛123起始于入院前半月逐渐加重，活动时疼痛明显，NRS7-8分，平卧时2-3分以酸痛为主，有时为放电样向右上肢放射右肩部及颈部疼痛为骨转移引起，右上肢放射痛为神经受侵犯引起，属于躯体痛及神经病理性疼痛3癌痛治疗入院后疼痛治疗疼痛治疗知情同意盐酸羟考酮缓释片滴定确定止痛药物阶梯由于疼痛评分属于重度疼痛，根据三阶梯止痛原则，拟给予第三阶梯药物即阿片类药物止痛
3、治疗为确定使用剂量，予盐酸羟考酮缓释片进行滴定。基础剂量为10mgq12h在滴定前对患者进行了癌痛治疗相关知识的宣教，主要是疼痛评分、副反应、滴定过程等内容，取得患者及其家属的理解和配合，签署了疼痛治疗知情同意书剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一） 美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康 定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二） 吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度
4、疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%滴定过程 具体剂量滴定 于2016-03-02患者肩部及颈部疼痛，NRS评分7分，给予患者盐酸羟考酮缓释片10mg q12h po，口服1小时后再次评分为3分，继续给予患者当前剂量口服。 患者于2016-03-06患者活动时再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片10mg q12h po，口服1小时后再次评分为7分，考虑给予患者剂量增加100%，更改盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po，口服1小时后再次评分2分，继续给予患者当前剂量口服
5、。 患者于2016-03-14患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po，口服1小时后再次评分为5分，考虑给予患者剂量增加50%，更改盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po，口服1小时后再次评分3分，继续给予患者当前剂量口服。 患者右上肢负重后于2016-03-16患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，患者坚持拒绝继续口服，考虑给予患者芬太尼透皮贴 4,2mg，贴皮，患者疼痛NRS评分仍为7分，患者于2016-03-18患者再次出现疼痛加重，NRS评分8分，给予患者盐酸羟考酮缓释片30mg q12h po，口服1小时后再次评分为7分，考虑给予患者剂
6、量增加100%，更改盐酸羟考酮缓释片60mg q12h po，口服1小时后再次评分2分，继续给予患者当前剂量口服。 患者右上肢再次负重后，患者于2016-03-30患者再次出现疼痛加重，NRS评分9分，给予患者盐酸羟考酮缓释片60mg q12h po，口服1小时后再次评分为3-4分，考虑给予患者剂量增加约10%，更改盐酸羟考酮缓释片70mg q12h po，口服1小时后再次评分1分，继续给予患者当前剂量口服。患者目前疼痛控制可。 随病情改善，药物剂量调整情况羟考酮缓释片=1.5-2:1，确定予羟考酮缓释片（奥施康定）10mgq12h治疗同时予卡马西平0.1bid口服、考虑到患者有腰椎骨转移，存
7、在神经病理性疼痛，因此选择羟考酮缓释片（奥施康定）为治疗药物患者经过第二天滴定后，疼痛评分降至3分以下，发生爆发痛两次，已达到疼痛治疗有效的标准本患者无口服药物禁忌症，根据癌痛规范化治疗原则，选择口服、缓释药物治疗疼痛选择口服药物治疗确定药物剂量确定治疗药物止痛达标联合治疗制定治疗方案患者主诉右肩部及颈部疼痛明显减轻疼痛性质无明显变化疼痛加重因素：咳嗽、行走睡眠及食欲改善强度评分NRS评分稳定在0-3分之间爆发痛情况偶有发生爆发痛发生时NRS评分7-8分疼痛稳定时再次全面评估102030400050患者接受奥施康定治疗第二天曾出现恶心、烧心泛酸症状，予胃复安及兰索拉唑片治疗后好转，此后未再出现
8、相同症状恶心、泛酸患者既往有便秘病史，接受奥施康定治疗时预防性予乳果糖润肠通便治疗，出现1次严重便秘情况，给予肥皂水灌肠后好转。便秘不良反应处理不良反应抗肿瘤治疗放疗骨保护剂心理治疗2016-02-29起接受食道中段鳞癌局部放疗治疗予唑来磷酸钠骨保护剂治疗q25d心理疏导贯穿治疗过程治疗效果卓著动态随访患者经五疗程化疗及局部放疗后疗效评估达到PR，临床症状明显减轻，疼痛控制良好，NRS评分0-3分。食欲、情绪、体力明显改善患者放疗服奥施康定治疗，计划每周电话随访两次，进行动态NRS评分，随访有无爆发痛，有无副反应出现，放弃进一步治疗。患者目前情况治疗体会4遵循原则充分沟通评治结合在评估与治疗过程中遵循NCCN成人癌痛治疗指南和WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则充分相信患者主诉，全面而及时作出正确的癌痛评价，适当并及时调整止痛药物剂量正确的癌痛评价滴定很重要，但是取得患者的理解和配合更加重要取得患者理解和配合副反应的防治多管齐下标本兼治治标的同时勿忘治本，对于可从化、放疗中获益的病人要及时根据NCCN指南给予正确的抗癌治疗，进而从根本上解除癌痛对患者的折磨副反应的防治成功与否是阿片类药物持续应用的关键。要加强对高危患者的预见性治疗，加强宣教多数癌痛常包含骨转移引起的神经病理性疼痛，可联合用药及使用放疗、磷酸盐类骨保护剂治疗等多种治疗手段THANKYOU
