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1、 CKDCKD透析患者临床营养管理实践透析患者临床营养管理实践透析患者临床营养管理实践透析患者临床营养管理实践FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective全世界全世界ESRDESRD人群人群涉及全球230多个国家(63亿人口)122个国家（58亿人口）可为肾功能衰竭患者提供透析治疗110多个国家（5亿人口）没有透析患者资料记录中国中国CKDCKD的现状的现状nCKDCKD患者患者 1. 31. 3亿亿 n透析患者透析患者 8 8万万1010万万 n每年新增每年新增ESRDESRD 10 10万万 1999-2000 1999-2000年：我国透析
2、患者数量年：我国透析患者数量患者数患者数3425046796010000200003000040000500001999年年2000年年血液透析血液透析(36.6% )患者数患者数4445376301000200030004000500060001999年年2000年年腹膜透析腹膜透析(18.2% )我国我国CKDCKD患者普遍存在营养不良患者普遍存在营养不良Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 100802040600营养不良发生率营
3、养不良发生率(%)透析前透析前血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析60.1%86%23%73%2040腹膜透析患者中腹膜透析患者中重度营养不良发生率为重度营养不良发生率为8% 营养不良概念营养不良概念(NDT)(NDT)n蛋白蛋白- -能量营养不良能量营养不良(PEM): (PEM): 蛋白摄入减少蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足营养丢失所致的体内蛋白和能量不足Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephr
4、ol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19不能满足代谢需要不能满足代谢需要- -血清白蛋白下降血清白蛋白下降 - -血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降- -人人体体测测量量学学和和双双能能X X线线吸吸收收测测量量学学评评价价机机体体的的蛋蛋白白质质和营养储备降低和营养储备降低 PEMPEM的标志的标志导致导致CKDCKD患者营养不良多种原因患者营养不良多种原因n食物摄入严重不足n高分解代谢：慢性炎症状态n营养物质丢失：蛋白尿和透析n失血：胃肠出血、抽血、透析n尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及
5、甲状旁腺功能亢进2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南营营养养不不良良CKD进展过程中营养素的自发摄入量进展过程中营养素的自发摄入量蛋白质摄入蛋白质摄入能量摄入能量摄入GFR：60 ml/minGFR：30 ml/min发生营养不良的风险发生营养不良的风险Denis Fouque MD. 2007导致导致CKDCKD患者营养不良二大因素患者营养不良二大因素加速蛋白质分解抑制蛋白质合成提高患者基础代谢水平促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲慢性炎症Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transplant (2002) 17
6、 Suppl 8: 3338代谢性酸中毒DirecDirect tSerum amyloid Serum amyloid A (SAA) affectsA (SAA) affectslipoprotein lipoprotein structurestructureLp(a)and Lp(a)and fibrinogen fibrinogen promote promote athero and athero and thrombogenesisthrombogenesisIL-6 deposits IL-6 deposits in the arterialin the arterialath
7、ero-scleroticathero-scleroticwallswallsTNF-a TNF-a down-regulatesdown-regulatesapo E secretionapo E secretion and promotes and promotes calcification of calcification of vascular vascular cellscellsCRP depositsCRP deposits in the arterial in the arterial wall wallInflammation in end-stage renal fail
8、ure: could it be treated?炎症反应产物诱发心血管病理变化炎症反应产物诱发心血管病理变化蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源内源性内源性/外源性蛋白质分解代谢外源性蛋白质分解代谢甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进酸中毒酸中毒NH3 酮酸酮酸尿素生成循环尿素生成循环酸根酸根磷磷氨基酸氨基酸能量能量CO2, H2OPEMPEM的的发发生生和和程程度度与与GFRGFR相相关关,GFR,GFR60ml/min/1.73cm60ml/min/1.73cm2 2时时，营营养养不不良良的的发生率增加发生率增加蛋蛋白白质质和和能能量量摄摄入入与与GF
9、RGFR相相关关，GFRGFR60ml/min/1.73cm60ml/min/1.73cm2 2时时，蛋蛋白白质质和和能量摄入下降的发生率增加能量摄入下降的发生率增加GFRGFR和营养状态关系的特点和营养状态关系的特点GFRGFR越越低低, ,血血清清白白蛋蛋白白、血血清清转转铁铁蛋蛋白白越越低低。说说明明存存在在蛋蛋白白丢丢失失或或炎炎症症，白蛋白的理想目标值是大于白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl 4.Og/dl GFRGFR越低越低 血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症 的发生，还会促进蛋白质分解的发生，还会促进蛋白质分解 GFRGFR越低
10、越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并 症，血清胆固醇水平仍会下降。症，血清胆固醇水平仍会下降。GFRGFR越低越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低GFRGFR和营养状态关系的特点和营养状态关系的特点2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKDCKDCKDCKD营养临床实践指南营养临床实践指南营养临床实践指南营养临床实践指南2002 National Kidney Foundation:
11、 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKDCKDCKDCKD营养不良的判断营养不良的判断营养不良的判断营养不良的判断在在6 6个月之内，除去水肿的实际体重个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW)(%UBW) 减少减少6%6%，或，或低于标准体重的低于标准体重的 90 %90 %在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少清白蛋白浓度减少0. 3g/dl0. 3g/dl或更多，并且低于或更多，并且低于4.O g/dl4.O g/dlSGASGA分数下降分数下降 CKDCKDC
12、KDCKD营养临床实践指南营养临床实践指南营养临床实践指南营养临床实践指南 定期监测慢性肾脏病的营养状况定期监测慢性肾脏病的营养状况 评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和 能量的摄入能量的摄入 没有任何一种单一的方法能没有任何一种单一的方法能综合反映综合反映蛋白质能量营养状态蛋白质能量营养状态蛋蛋白白质质能能量量摄摄入入的的记记录录、内内脏脏蛋蛋白白质质存存储储、肌肌肉肉体体积积、其其他他身身体体组成的测量值，组成的测量值，仅各自反映仅各自反映能量营养状态的能量营养状态的不同方面不同方面多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异
13、性多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。蛋白质能量状态评估蛋白质能量状态评估 人体测量包括体重指数人体测量包括体重指数(BMI),(BMI),脓三头肌皮褶厚度和上脓三头肌皮褶厚度和上臂肌围等臂肌围等生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等清胆固醇等主观综合营养评估主观综合营养评估(SGA(SGA）慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识非透析治疗患者营养状况评估非透析治疗患者营养状况评估 每每1 13 3个个月月测测定定一一次次血血清清白白蛋蛋白白、实实际际体体重重、标标准准体重或体重或SGASGA每每3
14、34 4个月进行一次饮食记录和（或）个月进行一次饮食记录和（或）nPNAnPNA测定测定对于对于GFRGFR15ml/min15ml/min的病人，营养状态的评估应更频繁的病人，营养状态的评估应更频繁 2002NKF-K/DOQI2002NKF-K/DOQI非透析治疗患者营养状况评估非透析治疗患者营养状况评估发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：IL-6IL-6胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1（IGF-1IGF-1）C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)脂联素脂联素(adiponectin) (adiponectin) Ghreli
15、nGhrelin（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 ） 新进展新进展成年腹膜透析患者营养状况评估成年腹膜透析患者营养状况评估 标准化蛋白氮呈现率（标准化蛋白氮呈现率（nPNAnPNA）主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法(SGA(SGA ） 腹膜蛋白丢失小于腹膜蛋白丢失小于15g/d15g/d PNA(g/d)=10.76PNA(g/d)=10.76(0.69(0.69UNA+1.46)UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+6.95PNA(g/d)=15.1+6.95UNA (g/d)+UNA (g/d)+透析液和尿中透析液和尿中 蛋白质
16、蛋白质(g/d) (g/d) 当腹膜蛋白丢失大于当腹膜蛋白丢失大于15g/d15g/d PNA= PNA=蛋白质代谢率蛋白质丢失。蛋白质代谢率蛋白质丢失。 成年腹膜透析患者营养状况评估成年腹膜透析患者营养状况评估饮食治疗依从性的监测饮食治疗依从性的监测n在实施在实施营养养治治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生营养不良的发生n蛋白入量监测蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量氮表现率蛋白相当量(PNA)(PNA)或蛋白分解代谢率或蛋白分解代谢率(PCR)(PCR)，在氮平衡情况下，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。
17、其值应与蛋白入量相等。n热量摄入监测热量摄入监测根据病人根据病人3 3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量日饮食记录，来计算病人实际摄入热量2005 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识有效监测有效监测营养治疗是营养治疗是CKDCKD一体化治疗的重要一环一体化治疗的重要一环营养治疗营养治疗CKDPDHDRT高蛋白高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸诱导肾脏高滤过Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加肾脏血流 高滤过高蛋白n减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集减少患者体内无法经肾排出
18、的代谢废物聚集n保持患者有一个良好的营养状态保持患者有一个良好的营养状态合理营养合理营养治疗治疗是防治是防治CKD营养不良的关键营养不良的关键合理合理治疗治疗LPDLPD是重要的是重要的CKDCKD治疗手段治疗手段保证患者营养状态的蛋白摄入量保证患者营养状态的蛋白摄入量n氮平衡氮平衡 (Kopple)n亮氨酸代谢速率亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque) n代谢分析代谢分析 (Aparicio)LPD (0.6-0.7 g/kg/D)低蛋白饮食应用现状低蛋白饮食应用现状1. 1. 对有效性的质疑对有效性的质疑2. 2. 营养不良的危险：营养不良的危险：CKDCKD患者发病率和死亡率增
19、加患者发病率和死亡率增加开始开始RRTRRT后对预后的负面影响后对预后的负面影响3. 3. 实施困难实施困难饮食依从性差饮食依从性差需要密切的营养监测需要密切的营养监测酮酸的费用较高酮酸的费用较高MDRDMDRD研究研究 255 255例患者的前瞻性随机试验例患者的前瞻性随机试验Klahr et al (1994)饮食饮食GFRGFR的下降的下降(mL/m/y)(mL/m/y)“肾脏死亡肾脏死亡”的相对危险的相对危险低蛋白低蛋白4.4 (3.7-5.1)4.4 (3.7-5.1)0.93 (0.65-1.33)0.93 (0.65-1.33)极低蛋白极低蛋白+ +开同开同3.6 (2.9-4.
20、2)3.6 (2.9-4.2)- 0.8- 0.8Klahr S et al. N Engl J Med, 330(13): 877-884, 1994 MDRD MDRD研究研究 二次分析二次分析饮食GFR的下降(mL/m /y)(mL/m /y)“肾脏死亡” 相对危险低蛋白( 60岁，30-35 kcal/kg/dn酮酸（开同）的推荐剂量：1片/5-8kg/dn酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者（透析不充分的患者除外）2006年国际专家顾问委员会共识血液透析患者酮酸疗法血液透析患者酮酸疗法 CKD1 CKD14 4期糖尿病患者蛋白质摄入量期糖尿病患者蛋白质摄入量0.8 g/0
21、.8 g/（kg.d)kg.d) 补充富含单不饱和脂肪酸和补充富含单不饱和脂肪酸和-3-3不饱和脂肪酸食物不饱和脂肪酸食物 建议男性患者饮食中含建议男性患者饮食中含-亚麻酸亚麻酸1.6 g/1.6 g/（kg.d),kg.d),女女 性患者性患者1.1 g/1.1 g/（kg.d)kg.d)20072007年年KDOQIKDOQI糖尿病肾病临床实践指南推荐糖尿病肾病临床实践指南推荐CKD分期分期GFR每日蛋白摄入每日蛋白摄入开同的补充开同的补充CKDCKD包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推荐治疗方案包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推荐治疗方案1 90蛋白摄入0.8-1.0g/kg体重/d不需要
22、260-89蛋白摄入RDA：0.8g/kg体重/d不需要330-59蛋白限制0.6/0.7g/kg体重/d1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）415-29蛋白限制(1)最多0.6g/kg体重/d；(2)(2)0.3-0.4g/kg0.3-0.4g/kg体重体重/d/d（1）1片/5kg体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2 2）1 1片片/5kg/5kg体重体重/d/d5 60 60岁，岁，30-35kcal/kg30-35kcal/kg体重体重/d/d； 酮酸推荐剂量：酮酸推荐剂量：1 1片片/5-8kg/5-8kg体重体重/d/dlCAPDCAPD患者中建议的蛋白摄入
23、和氨基酸的补充：患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充： 饮食蛋白摄入：饮食蛋白摄入：1.0g/kg1.0g/kg体重体重/d/d 饮食能量摄入：饮食能量摄入：30-35kcal/kg30-35kcal/kg体重体重/d/d； 酮酸：酮酸： 1 1片片/5kg/5kg体重体重/d/d（0.1g/kg0.1g/kg体重体重/d/d）。）。2006 2006 墨西哥国际专家共识墨西哥国际专家共识 腹膜透析腹膜透析类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/ /30
24、-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 0.4 ( (如病人可耐受如病人可耐受) )0.20.2DNDN进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/ /30-35 30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析后维持性血液透析（维持性血液透析（MHD) MHD) 1.21.2/ /30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁 维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CPD) CPD) 1.2-1.31.2-1.3小结小结小结小结: : : :中国慢性肾脏病营养中国慢性肾脏病营养中国慢性肾脏病营养中国慢性肾脏病营养治疗治疗治疗治疗专家共识专家共识专家共识专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白谢谢 谢！谢！
