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1、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染及相关及相关(xinggun)(xinggun)问题重重庆第三第三军医大学西南医大学西南(xnn)(xnn)医院急医院急救部救部副主任、教授副主任、教授尹昌林尹昌林第一页，共六十三页。急性上呼吸道感染及相关问题定义定义(dngy)及流行病学及流行病学外鼻孔至软骨(rung)下缘急性炎症的概称病因主要是病毒，少数是细菌有一定的传染性多发冬春季节飞沫或接触传播可反复发病陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.第二页，共六十三页。2急性上呼吸道感染及相关问题常见常见(chn jin)微生物种类微生物种类病毒病毒(bngd)rhinovirusadenovirus
2、coxsackievirusparainfluenzavirusrespiratorysyncytialvirushumanmetapneumovirus细菌细菌groupAbeta-hemolyticstreptococci(GABHS)corynebacteriumdiphtheriae(diptheria)neisseriagonorrhoeae(gonorrhea)chlamydiapneumoniae(chlamydia)groupCbeta-hemolyticstreptococci第三页，共六十三页。3急性上呼吸道感染及相关问题呼吸道第一道防线呼吸道第一道防线粘液纤毛清除防御(f
3、ngy)系统粘液毯粘液层浆液层纤毛细胞粘膜杯状细胞浆液分泌腺粘膜第四页，共六十三页。4急性上呼吸道感染及相关问题上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)感染感染第五页，共六十三页。5急性上呼吸道感染及相关问题上呼吸道感染危险上呼吸道感染危险(wixin)因素因素1.飞沫传播2.密闭环境3.接触传播4.秋冬季节变换5.湿度下降，室内空调(kndio)6.免疫系统减弱第六页，共六十三页。6急性上呼吸道感染及相关问题病毒感染的方式病毒感染的方式(fngsh)第七页，共六十三页。7急性上呼吸道感染及相关问题如何理解感染(gnrn)，免疫，炎症与损伤如何理解感染、免疫如何理解感染、免疫(miny)、炎症与损
4、伤、炎症与损伤免疫功能：体液免疫，细胞(xbo)免疫， 健康状态屏障功能自身免疫性疾病免疫功能低下适度反应：正常清除，组织修复感染感染感染感染毒力强，耐药屏障功能破坏定植病原微生物毒力弱，生物膜炎症反应是代偿反应，清除病原微生物失代偿反应：细菌增生，播散过度反应：炎症性损伤SIRS，ALI，ARDS，sepsis第八页，共六十三页。8急性上呼吸道感染及相关问题上呼吸道感染上呼吸道感染(gnrn)的发病机制的发病机制病毒粘附进入上皮细胞自我复制上皮细胞破坏全身反应炎症因子入血释放炎症因子局部细胞坏死，脱落，炎症反应流涕充血水肿溃疡淋巴结肿大第九页，共六十三页。9急性上呼吸道感染及相关问题上呼吸道
5、上呼吸道(shnghxdo)感染分类感染分类普通感冒普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显急性病毒性咽炎，喉炎急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃疡急性咽急性咽-结膜炎结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天急性咽扁桃体炎急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热流行性感冒流行性感冒：（1）单纯性流感：发热，乏力，全身酸痛(suntng)（2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变（3）中毒型：休克，死亡（4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社
6、.第十页，共六十三页。10急性上呼吸道感染及相关问题病毒细菌病毒细菌(xjn)感染种类与季节感染种类与季节第十一页，共六十三页。11急性上呼吸道感染及相关问题实验室检查实验室检查(jinch)1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞2.血液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶3.病原学诊断：（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时(xiosh)（2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养（3）抗体测定：假阳性，假阴性中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012 ;51(4):330-333.第十二页，共六十三页。12急性上呼吸道感染及相关问题鼻咽拭子、咽
7、拭子、鼻拭子鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子第十三页，共六十三页。13急性上呼吸道感染及相关问题鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断过敏性鼻炎(byn)：卡他症状明显，常有过敏史，脱离过敏原症状减轻或消失流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高热，全身症状急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白细胞可增高，x-线肺纹理增多急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现其他新症状，需要警惕第十四页，共六十三页。14急性上呼吸道感染及相关问题治疗治疗(zhlio)1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦，扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸酶抑制剂可
8、以有效减轻症状和周期。3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎(ynyn)，喉炎，肺炎，窦性炎症，气管炎。1陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2FioreAE,FryA,ShayD,etal.Antiviralagentsforthetreatmentandchemoprophylaxisofinfluenza-recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2011;60(1):1-24.第十五页，共六十三页。15急性上呼吸道感染及相关问题预防预防(yfng) 1、保持距离2、常
9、洗手3、大量喝水4、多吃维生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、体育锻炼7、营养8、公共卫生1陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2中国医师(ysh)协会呼吸医师(ysh)分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.第十六页，共六十三页。16急性上呼吸道感染及相关问题急性急性(jxng)气管，支气管炎气管，支气管炎常见诱发因素：1.微生物：细菌和病毒2.理化因素：粉尘，冷空气3.过敏(gumn)因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润症状：咳嗽，咳痰，往
10、往持续2-3周。偶伴痰血体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征第十七页，共六十三页。17急性上呼吸道感染及相关问题诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)诊断：根据病史、咳嗽和咯痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。鉴别(jinbi)诊断：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等
11、多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。第十八页，共六十三页。18急性上呼吸道感染及相关问题治疗治疗(zhlio)一、对症治疗一、对症治疗（1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化祛痰。（3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。（4）发热可用解热镇痛药对症处理。二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗（1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。（2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患
12、者需根据病原体培养指导用药。三、一般治疗三、一般治疗多休息(xixi)，多饮水，避免劳累。第十九页，共六十三页。19急性上呼吸道感染及相关问题禽流感诊治禽流感诊治(zhnzh)第二十页，共六十三页。20急性上呼吸道感染及相关问题SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别的区别(qbi)项目项目H5N1 H1N1H7N9SARS 潜伏期28 d13d7d以内211 d临床症状发热，腹泻，呕吐，胸痛咳嗽，咽痛，发热，腹泻发热，咳嗽，呼吸困难发热，寒战，头痛，肌痛出现呼吸窘迫6d45d59 d710d，部分3d实验室三系减少，转氨酶增高，DIC三系减少，转氨酶增高，DIC 三系减少，转氨酶增高，D
13、IC 三系减少，转氨酶增高，DIC 诊断拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物治疗达菲，扎那米韦达菲，扎那米韦 达菲，扎那米韦，激素，ECMO 激素，达菲，中药疗程5d，无反应者710d5d5d，714d2d内死亡率600.5-2115331415，部分50易感人群老年儿童老年男性2570岁第二十一页，共六十三页。21急性上呼吸道感染及相关问题北京2山东2河南4江苏28/8安徽4/2 江西 6/1 浙江46/7上海 33/13湖南2 福建5台湾 1第二十二页，共六十三页。22急性上呼吸道感染及相关问题 Reassortant H7N9 and transmission from av
14、ian to human1Gao,etal.NEJM,2013.NEnglJMed2013;368(24):2277-85.2ChenYetal.Lancet2013;381(9881):1916-25.第二十三页，共六十三页。23急性上呼吸道感染及相关问题H7N9 adapt to human airway epitheliumthrough reduced IFN- production KnepperJ,SchierhornKL,BecherA,etal.ThenovelhumaninfluenzaA(H7N9)virusisnaturallyadaptedtoefficientgrow
15、thinhumanlungtissue.Mbio2013;4(5):e00601-13.第二十四页，共六十三页。24急性上呼吸道感染及相关问题Virus detection resultsPatientsWith Tamiflu第二十五页，共六十三页。25急性上呼吸道感染及相关问题Typical chest imaging Patchyorlobeinfiltration,rapidandprogressivechangesCouldspreadfromonelobetobothsides第二十六页，共六十三页。26急性上呼吸道感染及相关问题ARDS第二十七页，共六十三页。27急性上呼吸道感染
16、及相关问题第二十八页，共六十三页。28急性上呼吸道感染及相关问题治疗治疗(zhlio)措施措施EarlyuseofTamiflu,75mgBid，foratleast5daysPredinesolone,40mgqd-Bid(?)Earlynon-invasiveventilation,thenswitchtoinvasiveventilationifprogressivedeterioration,PEEP8-15cmH2OSevere hypoxia patient useSupportivetherapy第二十九页，共六十三页。29急性上呼吸道感染及相关问题香港流感香港流感(li n)第
17、三十页，共六十三页。30急性上呼吸道感染及相关问题概述概述(i sh)1968年在香港爆发香港流感随后同年传到美国，疫症一直(yzh)持续到1969年2009年再现2015年至今疫情较为严重第三十一页，共六十三页。31急性上呼吸道感染及相关问题第三十二页，共六十三页。32急性上呼吸道感染及相关问题病毒病毒(bngd)1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通流感型普通流感，由H3N2病毒引起，类似1957年的亚洲(yzhu)流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，
18、香港甲型流感H3N2病毒出现变种，源自布里斯本流感。第三十三页，共六十三页。33急性上呼吸道感染及相关问题2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡(swng)；18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共统计发生612例成人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型，469人死亡，其中90%以上是65岁以上人群；18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2)。第三十四页，共六十三页。34急性上呼吸道感染及相关问题2015、03、02，死亡(swng)人数306
19、人第三十五页，共六十三页。35急性上呼吸道感染及相关问题第三十六页，共六十三页。36急性上呼吸道感染及相关问题疫苗：随着(suzhe)流感病毒品种的衍生而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家。第三十七页，共六十三页。37急性上呼吸道感染及相关问题抗生素的使用抗生素的使用(shyng)第三十八页，共六十三页。38急性上呼吸道感染及相关问题当前当前(dngqin)关注的耐药问题关注的耐药问题革兰阳性菌革兰阳性菌：MRSA，MRSE,VRSAVREPRSP革兰阴性菌革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌泛耐药不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科
20、细菌 吕媛.卫生部全国(qunu)细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网）.第三十九页，共六十三页。39急性上呼吸道感染及相关问题抗生素应用抗生素应用(yngyng)过程中的某些过程中的某些误区误区发热患者肯定存在感染，应使用抗生素白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要(zhyo)有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使合并用抗生素机械通气患者胸片上出现渗出改变，需要应用抗生素有黄痰，提示感染，需要抗生素治疗第四十页，共六十三页。40急性上呼吸道感染及相关问题合理合理(hl)用药的定义用药的定义（WHO,1995）病人接受的药物切合其临床病
21、人接受的药物切合其临床(ln chun)需要，剂需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。量确当，疗程足够，价格低廉。第四十一页，共六十三页。41急性上呼吸道感染及相关问题抗菌药物抗菌药物(yow)分级管理制度分级管理制度1王志强.抗菌药物分级管理制度. 2005年全国医院医疗质量管理与医疗服务学术研讨会暨全国医学科研管理、继续医学教育学术研讨会.2http:/ zh)理论理论MiravitllesM.MoxifloxacininthemanagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD.IntJChronObstructPulmonDis2007;
22、2(3):191-204.第四十七页，共六十三页。47急性上呼吸道感染及相关问题与与第四十八页，共六十三页。48急性上呼吸道感染及相关问题抗生素的药代动力学抗生素的药代动力学第四十九页，共六十三页。49急性上呼吸道感染及相关问题抗生素分类抗生素分类(fn li)第五十页，共六十三页。50急性上呼吸道感染及相关问题特殊人群抗生素的使用特殊人群抗生素的使用(shyng)老年人：脏器功能不全小于岁的人群孕妇神经和精神(jngshn)症状者血液系统疾病肾脏疾病器质性肺脏疾病上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）第五十一页，共六十三页。51急性上呼吸道感染及相关问题引起引起(ynq)咳嗽的原因之
23、一咳嗽的原因之一-雾霾雾霾第五十二页，共六十三页。52急性上呼吸道感染及相关问题环境环境(hunjng)颗粒对肺和呼吸道的影颗粒对肺和呼吸道的影响响每人每天呼吸8000-10000升气体(qt)每人每年呼吸大约3600立方米空气PM10中国大部分地区90微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.3-0.4克PM2.5中国大部分城市72微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.25-0.3克PM10是可吸入颗粒，PM2.5是入肺颗粒直径小于5微米的颗粒可以进入肺泡第五十三页，共六十三页。53急性上呼吸道感染及相关问题吸入颗粒吸入颗粒(kl)对肺的影响对肺的影响颗粒含有化学
24、物质颗粒含有致癌物质，尤其香烟颗粒沉积造成慢性炎症(ynzhng)，包括气道和肺泡慢性炎症与哮喘，慢阻肺，肺癌均有关香烟颗粒直径0.1-1.0微米（含有颗粒，苯并芘，重金属）第五十四页，共六十三页。54急性上呼吸道感染及相关问题颗粒直径颗粒直径(zhjng)与肺内沉积与肺内沉积第五十五页，共六十三页。55急性上呼吸道感染及相关问题一次与二次污染物一次与二次污染物第五十六页，共六十三页。56急性上呼吸道感染及相关问题2001-2006全球全球(qunqi)PM2.5的分布的分布 http:/ xie)！第六十二页，共六十三页。62急性上呼吸道感染及相关问题内容(nirng)总结急性上呼吸道感染及相关问题。病因主要是病毒，少数是细菌。（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时。（3）抗体测定：假阳性，假阴性。体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。1415，部分50。1968年在香港爆发香港流感(li n)。痰检：包括痰涂片、痰培养。与。pid=15786221621&cid=0。谢谢第六十三页，共六十三页。急性上呼吸道感染及相关问题
