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1、连续性肾脏替代治疗的临床应用连续性肾脏替代治疗的临床应用TheclinicaluseofCRRT1 CRRT历史历史1977年年PeterKramer首先开展了持续性动静首先开展了持续性动静脉血液滤过（脉血液滤过（CAVH）的技术）的技术1982年年4月，美国月，美国FDA批准批准CAVH可在可在ICU病房病房中使用中使用1983年年Lauer把这一技术用于重症监护病房的把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）患者）患者很快发展为一系列崭新的治疗，我们称之为连很快发展为一系列崭新的治疗，我们称之为连续性肾脏替代治疗（续性肾脏替代治疗（CRRT），如连续性动脉），如连
2、续性动脉-静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHD）、连续性动脉）、连续性动脉-静脉静脉血液滤过（血液滤过（CAVHF)2 CRRT的概念的概念CRRT是一种在几小时，甚至几天的时是一种在几小时，甚至几天的时间里间里连续不断连续不断的，根据液体溶质的，根据液体溶质过滤的过滤的原理原理，并可结合，并可结合透析透析作用或作用或液体置换液体置换，来调节及维持患者血液中的水分，电解来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害的成分的的成分的血液净化治疗血液净化治疗方法。方法。3 CRRT的概念的概念C：continuous连续的，不间断的连续的，
3、不间断的R：renal肾脏的肾脏的R：replacement替代替代T：therapy疗法疗法4 CRRT的基本作用原理的基本作用原理滤过对流基础上的溶质与水分清除滤过对流基础上的溶质与水分清除透析弥散基础上的清除溶质清除透析弥散基础上的清除溶质清除吸附炎性介质、内毒素吸附炎性介质、内毒素5 医院上半年工作总结应该怎么写？下面是美文网给大家整理的医院上半年工作总结应该怎么写？下面是美文网给大家整理的2017 医院上半医院上半年工作总结范文，欢迎参考年工作总结范文，欢迎参考篇一：篇一：2017 医院上半年工作总结范文医院上半年工作总结范文201X年上半年在上级卫生行政主管部门的正确领导下，我院继
4、续深入开展年上半年在上级卫生行政主管部门的正确领导下，我院继续深入开展“创先争优创先争优”、“三好一满意三好一满意”活动，认真落实活动，认真落实“医疗质量万里行医疗质量万里行”方案，坚持努力提高医方案，坚持努力提高医疗质量、保障医疗安全、改进服务态度、杜绝不合理收费、加强行业作风建设。疗质量、保障医疗安全、改进服务态度、杜绝不合理收费、加强行业作风建设。经过全院干部职工的共同努力和辛勤的工作，较好地完成了年初既定的发展目标经过全院干部职工的共同努力和辛勤的工作，较好地完成了年初既定的发展目标和各项任务。一、继续深入开展学习和各项任务。一、继续深入开展学习“创先争优创先争优”、“三好一满意三好一
5、满意”活动，活动，强化思想教育，提高整体素质，务求工作实效强化思想教育，提高整体素质，务求工作实效1、团结带领全院党员干部和职、团结带领全院党员干部和职工开展深入学习工开展深入学习“创先争优创先争优”、“三好一满意三好一满意”活动，精心组织安排，认真组织活动，精心组织安排，认真组织学习，广泛征求意见，认真撰写心得体会报告，坚持边学边改，努力做到了组织学习，广泛征求意见，认真撰写心得体会报告，坚持边学边改，努力做到了组织学习严密、查找问题充分、分析原因到位、整改措施得力、活动效果明显，努力学习严密、查找问题充分、分析原因到位、整改措施得力、活动效果明显，努力完成了深入学习活动的各项要求。完成了深
6、入学习活动的各项要求。2、认真贯彻落实甘肃省卫生系统民主评议、认真贯彻落实甘肃省卫生系统民主评议医疗机构行风工作实施方案，及时成立了以院长为组长的医院民主评议行风工作医疗机构行风工作实施方案，及时成立了以院长为组长的医院民主评议行风工作领导小组，设立了办公室，并制定实施方案。自觉廉洁行医，坚持诚信服务，严领导小组，设立了办公室，并制定实施方案。自觉廉洁行医，坚持诚信服务，严格格CRRT的基本作用方式的基本作用方式6 CRRT的分类的分类SCUF缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVH连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续
7、静静脉血液透析滤过CVVHFD连续静静脉连续静静脉高流量高流量血液透析血液透析7 现代血液净化治疗的观念现代血液净化治疗的观念CBP作为一种“体外循环治疗技术”，已经在危重症救治中显示出独特的疗效，作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴。持续稳定调整内环境，使CBD能调整免疫细胞，内皮细胞，上皮细胞功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件。肾脏支持模拟肾脏的生理及功能，内环境的恢复及维持，对肾功能康复有益因素的支持，避免并发症心脏支持减轻容量负荷，改善血流动力学状态，提高心肌收缩力呼吸支持清除水份及炎症介质，改善气体交换，机械通气缩短，低温，气体交换改
8、善，CO2产生下降，补充碳酸氢盐，减轻高碳酸血症肝脏支持清除脂溶性毒素，水溶性毒素，与蛋白结合的毒素，提高肝病患者清醒率8 Ronco,Claudio1;NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,Number2,February2001,pp.230-237(8)结果结果CRRT的临床应用多种多样的临床应用多种多样,最主要的关注点是抗凝和血管通路最主要的关注点是抗凝和血管通路CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占52%），如控制液体平衡，充血性心力衰竭、），如控制液体平衡，充血性心力衰竭、ARDS和严重感染和严重
9、感染。9 危重病症伴危重病症伴ARF的治疗目标的治疗目标恢复及维持体液平衡及血压稳定恢复及维持体液平衡及血压稳定彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；清除代谢废物及部分药物清除代谢废物及部分药物清除炎性介质清除炎性介质给予营养支持给予营养支持10 如何设置如何设置CRRT医嘱医嘱1.持续血液净化治疗：小时2.置换液流速：L/H3.超滤率：ml/H4.肝素首剂：mg/U5.肝素维持量：mg/H，U/46/8H6.置换液配置医嘱：等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中，5%碳酸氢钠250ml另
10、外通道同步输入根据需要加入10%KCL7.置换液输入方法：多采用前稀释，肝素使用量少，出血发生率低，滤器使用时间延长11 “PulseHVHF”Concept&Technique每日每日CVVH35ml/kg/h维持维持HVHF85ml/kg/h,6-8h大约剂量为大约剂量为48ml/kg/h，总的日交换量约，总的日交换量约80l/d(70kg)血流量应维持在血流量应维持在300ml/min,需要可靠的血管通路需要可靠的血管通路HVHF需要大面积的滤器（需要大面积的滤器（1.8-2.0m2)使用碳酸氢盐置换液使用碳酸氢盐置换液12 CRRT抗凝方案抗凝方案方法方法方法方法优点优点优点优点问题问
11、题问题问题 功效功效功效功效监测监测监测监测普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好出血、血小板减少出血、血小板减少良好良好APTTACT低分子肝素低分子肝素 血小板减少症血小板减少症出血出血良好良好Anti-Xaactivity枸橼酸枸橼酸 出血危险最少出血危险最少代谢失调、需特殊透析液代谢失调、需特殊透析液特好特好APTTACT盐水冲洗盐水冲洗无出血危险无出血危险滤过膜凝血滤过膜凝血不足不足13Diapact CRRT机简易操作指南14 内容内容开机自检及设置选择自检预充故障及处理安装管路指南及注意事项治疗中监测治疗中处理对策15 开机自检及设置选择开机自检及设置选择1.开机储存器自检2.显示屏
12、自检.按EQ确认,应听到蜂鸣器响起3.空秤自检(请勿连接任何耗材或在秤上挂任何物品),按EQ确认;如果显示重量超过60g,请联系工程师检查电子秤 选择治疗模式选择相应治疗模式持续性治疗: CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHFD间断性治疗: HD,HF,HFD血浆治疗包含: PEX,PAP按选择,再按EQ确认所选治疗模式按选择 设备静态自检及装管自检次序:电源继电器测试SAD参考测试SAD气流计数器测试红色检测器测试漏血检测器测试零压力测试此时不要连接任何耗材此时不要连接任何耗材!自检结束,按屏幕指南安装管路及耗材; 18 SCUFCVVH CVVHD/CVVHFD自检结束,按屏幕指南安装
13、管路及耗材; 红色:动脉管蓝色:静脉管黄色:超滤/废液管绿色:透析/置换液管CVVHD/CVVHFD时废液袋置于基座上浅蓝色:生理盐水袋;淡黄色:废液袋;深绿色:置换液袋血液侧生理盐水袋内加入2000单位/L的肝素 PEXPAP浅蓝色:生理盐水袋;淡黄色:废液袋;深绿色:置换液袋红色:动脉管蓝色:静脉管黄色:血浆滤出管绿色:置换液管HF连接方法与CVVH相同HD/HFD连接方法与CVVHD相同血液侧生理盐水袋内加入2000单位/L的肝素20 DFPP(双重血浆置换双重血浆置换) 1.选择PEX模式,加备二级分离器,夹子及废液管2.先打开K1夹子，夹住K2夹子，然后选择预冲 3.预冲自检结束后
14、K1夹住，打开K2， 然后再反选预冲 4.将壶液面调节好，停止预充,进入治疗。k1k2废液管另备夹子加Hansen接头21 管路预充及系统自检管路预充及系统自检装管完毕,开放血路及液路的相应夹子,夹闭废液袋底部夹子,可以开始自检管路预充及系统自检次序1.秤和动脉压；2.补液空气检测器；3.补液泵；4.加热器；5.超滤泵；6.漏血检测器；7.管路密封和静脉压；8.液面调节泵校正时请勿触碰机器!22 自检预充故障及处理自检预充故障及处理报警代码 902/904 原因: 管路安装错误; 管路扭曲; 管路夹子被夹闭; 传感器保护罩打湿;置换液管在预充开始时已有液体; SAD测试失败; 加热器检测不通过
15、;处理: 确认排除人为装管错误; 检查血路,液路夹子是否夹闭; 透析液废液袋是否在基座上; 手动排空置换液管后再次尝试; 用酒精棉擦洗漏血报警器处的管路; 泵头是否因长期使用存在磨损;上述处理后仍不能排除报警,联系维修部门校验设备相关部件;23 连接病人连接病人准备中心静脉导管,确认流量位置/正常后准备连接.系统预充完成,可以设定相应治疗参数;同时,调节动脉壶液面至50%水平,静脉壶液面至80%水平.移除预充盐水袋,更换为置换液袋,选择进入治疗,确认后接着确认漏血重定标. 连接病人连接病人停泵后连接血路管动脉端至中心静脉导管开始引血,血液将至静脉端时停泵连接静脉管开始血液循环,此时注意观察动脉
16、侧压力,判断瘘管状况及流量.血液循环3-4分钟,各处压力没有异常波动后,选中治疗,使其涂黑选中,进入正式治疗.25 治疗中监测治疗中监测治疗进行中注意观察各压力变化,尤其是PA,PBE,PV,PFD及TMP.PA提示导管相关压力变化,常见负压过低(30mmHg/h),PV增高,分别提示滤器前端凝血及静脉壶凝血;PFD变化(改变30mmHg/h)需结合PBE及PV判断具体情况TMP增高也是凝血倾向的指示,此点与维持性透析相同26 SAD报警 原因:微小气泡混入静脉血液回路导致处理:打开SAD外盖,手动将肉眼可见气泡弹入静脉壶,置入 管路,按向下液面控制键 ,造成静脉壶内形成 -50mmHg 的压
17、力,静脉夹将自动打开滤器更换通常在判断滤器效能丧失或有凝血危险时使用1.使用其他管路用1-1.5L生理盐水预充新滤器2.切换至换袋模式3.停止血泵,迅速用血管钳夹闭滤器两端动静脉管路4.换下旧滤器,接上新滤器5.重新开启血泵,继续治疗 治疗中治疗中SAD报警应对及滤器更换报警应对及滤器更换27 换袋换袋,更换治疗模式及停止治疗更换治疗模式及停止治疗换袋仅需选中袋子更换键,使其涂黑,即可自由更换废液袋或透析液/置换液袋治疗完毕,选择治疗结束键,确认后,仅血泵转动,可在停泵后断开动脉管路连接至盐水袋,重开泵开始回输血液,回输结束,断开静脉端连接,治疗结束.连接改变键用于中途更换治疗模式,此时无需更
18、换耗材,仅需改变连接方法,然后选择回到治疗即可.漏血定标用于血浆治疗开始时遇到报警,在排除漏血情况时选择此键可以避免误报警的出现. DiapactCRRT预冲预冲关键步骤:自检: 1 min安装所有管路滤器挂置换液袋/透析液袋/生理盐水和收集袋打开所有夹子开始预冲（大约 12 min ）连接患者前的两个选择:冲洗闭路循环 ( 10 15 min )，以80ml/min血泵速度29 闭路循环闭路循环闭路循环 ( 10 15 min )，以 80ml/min 血泵速度（Dr Journois reference in HEGP hospital Paris）目的：v降低血液进入滤器时的阻力 (即 滤器前压 PBE ) ：一些试验表明，用肝素盐水闭路循环，PBE压力比不做循环的要低3050mmHg。v PBE越低，滤器的压力降也会低，血液阻力下降；v 能更好地使滤器的膜孔张开，治疗效果更好；v 降低凝血风险：如果预冲准备不够好，凝血风险会增加。 30 DiapactCRRT预冲预冲2 L 生理盐水 ( 1 2 L 袋 )肝素用量 ( 5000 ui / 1 L )肝素流量（400 600 ui /min), 即血泵80ml/min31
