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1、教学查房教学查房不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛unstable angina pectoris1参考材料Purposen n1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。n n2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。n n3.了解冠状动脉造影术。2参考材料问题问题1该患者诊断是什么？该患者诊断是什么？请说出诊断依据！请说出诊断依据！3参考材料 问题问题2急性冠脉综合征如何分类急性冠脉综合征如何分类？4参考材料CHD概概 述述(coronary heart disease)n n基本概念：基本概念：基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化斑块形成斑块形成管腔管腔阻
2、塞阻塞, ,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺缺血性心脏病。血性心脏病。n n多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性n n已成为威胁人类生命健康的大敌已成为威胁人类生命健康的大敌n n欧美发病率最高，中国发病率逐年上升欧美发病率最高，中国发病率逐年上升5参考材料 冠状动脉6参考材料内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质
3、间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/ /破裂破裂破裂破裂平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成, ,血肿血肿血肿血肿7参考材料冠冠心心病病的的发发生生8参考材料分分 型型n n19791979年年WHOWHO分型：分型：n n一
4、、无症状型冠心病一、无症状型冠心病n n 无症状，有心肌缺血客观证据无症状，有心肌缺血客观证据n n二、心绞痛二、心绞痛n n三、心肌梗死三、心肌梗死n n四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病n n五、猝死五、猝死9参考材料 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（UA）n n非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）n nST段抬高心肌梗死（STEMI）10参考材料慢性冠脉病慢性冠脉病n n稳定型心绞痛n n冠脉正常的心绞痛（X综合征）n n无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)n n缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）11参考材料心心 绞绞 痛痛angina pectoris一一. 稳定型
5、心绞痛稳定型心绞痛 二二.不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛12参考材料临床表现临床表现n n症状症状 部位：部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：持续时间：3 35 5分钟，范围分钟，范围1 11515分钟分钟 缓解因素：缓解因素：休息、硝酸甘油休息、
6、硝酸甘油n n体征体征 HRHR、BPBP、出汗、出汗、S S4 4、心尖区、心尖区SMSM13参考材料CAGCAG：LADLAD中段中段中段中段2 2处处处处90%90%狭窄狭窄狭窄狭窄14参考材料CAG：LADLAD近段近段90%90%狭窄狭窄15参考材料诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等16参考材料PTCA17参考材料 Stent18参考材料 二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指
7、除稳定型劳力性心是指除稳定型劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛；绞痛以外的其他类型的心绞痛； UA/NSTEMIUA/NSTEMI合称为非合称为非STST段抬高型急性冠脉段抬高型急性冠脉综合征（综合征（NSTEACSNSTEACS）19参考材料发病机制发病机制n n冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：n n斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜外膜lipid core脂质核 发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血小侵蚀口的血小板凝聚板凝聚20参考材料三种临床表现的不稳定型心绞痛三种临床表现的不稳定型心绞痛n n1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间20分钟；包括变异型心绞痛n n2.初
8、发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。n n3.恶化型心绞痛。21参考材料临床表现临床表现n nUA危险程度分组：n n低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。n n中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。n n高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。22参考材料治治 疗疗n n不稳定型心绞痛的处理1 1 硝酸酯类药物，联合应用硝酸酯类药物，联合应用CCBCCB、 阻滞剂阻滞剂2 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3 3 低分子肝
9、素低分子肝素4 4 介入治疗：介入治疗：PTCA+StentPTCA+Stent5 CABG5 CABG23参考材料冠状动脉内支架冠状动脉内支架24参考材料冠状动脉内支架冠状动脉内支架25参考材料冠状动脉内支架冠状动脉内支架26参考材料问问 题题 三三n n冠状动脉造影术（CAG）的适应证？27参考材料冠状动脉造影术冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心
10、病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。19591959年年年年SonesSones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用域得到广泛应用, , 在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成在美国每年几乎要完成200200万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到
11、介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血
12、管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家管临床方面的专家管临床方面的专家管临床方面的专家28参考材料冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影29参考材料诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，
13、与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, , 或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别需与心绞痛鉴别有有有有缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛症症症症状状状状，但但但但运运运运动动动动试试试试验验验验或或或或同同
14、同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌断断断断层层层层显显显显像像像像无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者无缺血客观指征者HolterHolter动动动动态态态态心心心心电电电电图图图图或或或或运运运运动动动动试试试试验验验验有有有有心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血客客客客观观观观指指指指征征征征，但但但但无无无无临床症状者临床症状者临床症状者临床症状者高通气综合症高通气综合症高通气综合症高通气综合症( (过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征过度换气综合征) )病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者病人有心肌缺血指征者波异常或非特异波异常或非特异波异常或非
15、特异波异常或非特异STSTT T改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者改变需排除冠心病者为为为为安安安安全全全全或或或或职职职职业业业业特特特特殊殊殊殊需需需需要要要要，需需需需除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病者者者者，如如如如飞飞飞飞行行行行员员员员或或或或高高高高空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者空作业人员有胸部不适者30参考材料指导治疗的冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的对有典型心绞痛症状，
16、各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据1.择期冠脉造影择期冠脉造影2.急诊冠脉造影急诊冠脉造影31参考材料明确病因诊断的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影还还还还可可可可应应应应用用用用于于
17、于于原原原原因因因因不不不不明明明明的的的的心心心心脏脏脏脏扩扩扩扩大大大大，心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和心心心心律律律律失失失失常常常常患患患患者者者者以以以以明明明明确确确确病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断，除除除除外外外外冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的可可可可能能能能性性性性。此此此此类类类类病病病病人人人人需需需需同同同同时时时时进进进进行行行行左左左左室室室室造造造造影影影影和和和和左左左左室室室室舒舒舒舒张张张张未未未未压压压压测测测测定定定定外外外外，还还还还应应应应同同同同时时时时作作作作右右右右心心心心导导导导管管管管检检检检查查查查，测测测测定定定定右
18、右右右心心心心各各各各压压压压力力力力指指指指标标标标，必必必必要要要要时时时时还还还还应应应应进进进进行行行行肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影或或或或右右右右心心心心室室室室造造造造影影影影，疑疑疑疑为为为为心心心心肌肌肌肌病病病病者者者者进进进进行行行行心心心心内内内内膜膜膜膜心心心心肌肌肌肌活检术活检术活检术活检术32参考材料非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影中中中中年年年年以以以以上上上上非非非非风风风风湿湿湿湿性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者行行行行瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，年轻患者若有胸痛
19、症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙钙钙钙化化化化性性性性心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病患患患患者者者者瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜置置置置换换换换术术术术前前前前，若若若若同同同同时时时时有有有有冠冠冠冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先先先先天天天天性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病行行行行矫矫矫矫正正正正术术术术前前前前，尤尤尤尤其其其其是是是是法法法法洛洛洛洛氏氏氏氏四四四四联联联联症症症症，大
20、血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其其其其它它它它非非非非心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术前前前前，需需需需排排排排除冠心病除冠心病除冠心病除冠心病33参考材料冠脉造影术的禁忌症冠脉造影术的禁忌症l l不明原因发热，尚未控制的感染。不明原因发热，尚未控制的感染。不明原因发热，尚未控制的感染
21、。不明原因发热，尚未控制的感染。l l严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白8 8g/dlg/dl。l l严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。严重的电解质紊乱。l l严重的活动性出血。严重的活动性出血。严重的活动性出血。严重的活动性出血。l l尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。尚未控制的高血压。l l洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。洋地黄中毒。l l 对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期34参考材料冠状动脉造影技术冠状动脉造影技术n n
22、病人的准备n n血管入路的选择n n导管的选择n n药物的应用n n造影剂35参考材料病人的准备病人的准备n n12导联心电图、心脏彩超、胸片n n电解质和肾功能n n血常规n n出凝血时间n n准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛36参考材料预预 防防n n减低或消除危险因素的影响37参考材料预预 防防n n一级预防n n二级预防 A、 B、C、D、E五个方面n nA.aspirin 抗PC凝聚 n n anti-anginals 抗心绞痛n nB.beta-blocker 阻滞剂n n blood pressure control 控制血压38参考材料n n二级预防n nC.c
23、holesterol lowing 控制血脂n n cigarettes quiting 戒烟n nD.diet control 控制饮食n n diabetes treatment 治疗糖尿病n nE.education 普及教育n n exercise 适当锻炼39参考材料Questionsn n1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？n n2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？n n3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？n n4.冠状动脉造影术的适应证？40参考材料主要参考资料主要参考资料1. 1.非非非非STST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
24、。段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20122012，4040（5 5）:353-367:353-3672. 2. 葛均波，徐永健葛均波，徐永健葛均波，徐永健葛均波，徐永健. .内科学内科学内科学内科学( (第第第第8 8版版版版)M.)M.北京北京北京北京: :人民卫生人民卫生人民卫生人民卫生出版社出版社出版社出版社.2013.2013，236242.236242.3. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable for the Management of Patients With Unstable Angina/ NonST-Elevation Myocardial InfarctionAngina/ NonST-Elevation Myocardial Infarction41参考材料42参考材料
