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1、低温的在急性脑损伤的应用 The Use of Sub-Hypothermia in Acute Brain Injury1.低温分类和亚低温概念低温分类和亚低温概念Sub-hypothermia国际上将低温分为： 轻度低温：3335; Mild hypothermiaMild hypothermia 中度低温：2832； Moderate hypothermiaModerate hypothermia 深度低温：1727 Severe hypothermia Severe hypothermia 超深低温：16以下 Super-hypothermiaSuper-hypothermia 由于轻
2、、中度低温（由于轻、中度低温（28283535）都有良好的脑保护作用，而且无明显）都有良好的脑保护作用，而且无明显不良作用。所以，所以临床常用轻中度低温为脑外伤低温治疗要标准。不良作用。所以，所以临床常用轻中度低温为脑外伤低温治疗要标准。1993年江基尧首先将提出了亚低温的概念（ sub-hypothermiasub-hypothermia ）将2835轻中度低温定义为亚低温亚低温。随后亚低温这一概念被国内同行所广泛引用。由于32以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以，目前国内外临床多采用3235亚低温治疗重型颅脑损伤患者。 2.低温治疗脑外伤的机制低温治疗脑外伤的机制降降低低脑脑组组织
3、织氧氧耗耗量量，减减少少脑脑组组织织乳乳酸酸堆堆积积保护血脑屏障，减轻脑水肿保护血脑屏障，减轻脑水肿抑抑制制内内源源性性毒毒性性产产物物对对脑脑细细胞胞的的损损害害作作用用减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用用减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复复减轻弥漫性轴索损伤减轻弥漫性轴索损伤 3.降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积29低温能显著减少脑缺血、缺氧动物脑组织中乳酸含量，能使脑组织ATP能量维持在正常范围。保护血脑屏障，减轻脑水肿保护血脑屏障，减轻脑水肿 3033低温脑缺血的血脑屏障则完
4、全纠正。3031低温能阻断氧自由基产生，有效的减轻脑水肿程度。抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用过多谷氨酸释放可能对脑组织神经元有很强的毒性作用，甘氨酸是调节谷氨酸作用于NMDA受体的必须辅助因子。目前研究已经证明，3034低温能显著抑制脑损伤后谷氨酸和甘氨酸的生成释放。亚低温还能明显抑制脑损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5羟色胺等单胺类物质生成和释放，从而有效的阻断这些毒性产物对神经细胞的损害作用。4.减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用细胞内游离钙离子浓度过高会导致神经元坏死。3133低温能显著抑制缺氧所造成的神经
5、元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度。减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复 脑损伤后脑细胞蛋白的合成明显降低，特别是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白2（MAP2）含量也相助降低。30低温能有效地使脑损伤动物脑组织蛋白质合成以及微管蛋白2含量恢复至正常水平。减轻弥漫性轴索损伤减轻弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是导致颅脑伤死残的主要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。最近研究发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤程度，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据。5. 亚低温治疗时机选择关关于于何何时时开开始始降降温温
6、和和维维持持多多长长时时间间的的亚亚低低温温虽虽无无统统一一定定论论。普普遍遍观观点点认认为为，伤伤后后越越早早开开始始亚亚低低温温越越好好，但但伤伤后后2424小小时时内内开开始始降降温温均均有有效效。在在维维持持亚亚低低温温时时间间上上，国国内内大大多多数数专专家家认认为为：颅颅脑脑外外伤伤有有颅颅高高压压的的病病人人，应应在在颅颅内内压压正正常常后后再再维维持持亚亚低低温温2424小小时时。对对于于无无明明显显颅颅内内高高压压的的病病人人，亚亚低低温温维持维持2424小时即可。小时即可。有关亚低温治疗时程仍有争议，国外有人主张2448h短时程，有人则主张12周长时程亚低温治疗。我们认为亚
7、低温治疗时间通常维持在314d,但应根据每个患者的病情决定，对于严重脑水肿和重度颅内高压的患者，亚低温时间要长；而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的患者，亚低温时间要相对较短。6.亚低温治疗的原则亚低温治疗的原则临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人，应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为35天，最长为57天，病人渡
8、过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。7.亚低温亚低温的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症(1) 适应症：适应症：严重感染引起的高热、惊厥，如中毒性痢疾、脑炎、破伤风等。中枢性高热、中暑等。严重的中毒性休克、创伤性休克及严重的烧伤。重症脑外伤或其他重症脑病。甲状腺危象。子痫及其各种原因引起的高血压危象。顽固性疼痛，如急性心肌梗塞、幻肢痛、肿瘤引起的剧痛，一般措施不能止痛者。高度精神紧张。(2)禁忌症：禁忌症：血容量显著减少，而未纠正之前。肝肾功能严重损害者。严重的贫血。8.临床亚低温治疗的实施完善的完善的完善的完善的ICUICU病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病
9、房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）快速、衡定的降温设施、（环境降温设备、病人降温设备）质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开的器颅内压监测仪器质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开
10、的器颅内压监测仪器实施方法：实施方法：病病人人行行影影像像检检查查诊诊断断明明确确诊诊断断后后直直接接或或于于手手术术后后送送入入NICUNICU，行行床床旁旁监监护护体体温温（T T）、心心率率（HRHR）、血血压压（BPBP）、呼呼吸吸（R R）、脉脉搏搏氧氧（SPOSPO2 2）、颅颅内内压压（ICPICP） ；每隔每隔4-124-12小时定期抽血测定血气、血糖、血乳酸及电解质小时定期抽血测定血气、血糖、血乳酸及电解质有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测患者行气管切开和和呼吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眠药物，同时采用物理降温。患者行气管切开和和呼
11、吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眠药物，同时采用物理降温。决决定定复复温温时时采采用用每每4 4小小时时复复温温11的的速速成成度度在在10-2010-20小小时时之之间间合合病病人人体体温温恢恢至至正正常常。先撤除物理降温后在逐渐停用冬眠药物。先撤除物理降温后在逐渐停用冬眠药物。9.常用的冬眠药物常用的冬眠药物(1)氯丙嗪：为强效安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用。对皮下中枢有广泛的抑制作用，尤其体温调节中枢，因而能降体温，减低新陈代谢，减低耗氧量，降低机体对剧烈病理刺激的反应，进入深睡，处于保护性抑制状态。故用于治疗高热及惊厥、剧痛及高度精神兴奋状态。氯丙嗪有强大的外周抗肾上腺素
12、作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，故可用于治疗休克，每次用量为25mg。(2)哌替啶(度冷丁)：为中枢性镇静剂，减少恐惧，能产生欣快感，对呼吸中枢的抑制作用远较吗啡轻，故常用于各种剧烈疼痛。为冬眠疗法的主药，每次用量为50100mg。(3)异丙嗪(非那根)：有中枢催眠及镇痛作用，能强化呱替啶。有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助，每次用量为50mg。 (4)普鲁卡因或利多卡因：对交感及副交感神经有阻滞作用，并有轻度的抗组胺作用，能扩张冠状动脉及防止室性心律失常。10.人工冬眠合剂配方人工冬眠合剂配方号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50
13、mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg 。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于心动过速的病人。号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同号方。号方：异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭的病人。号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液
14、或生理盐水中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。 通用方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于病情较轻的患者。11.亚冬眠脱毒疗法亚冬眠脱毒疗法采用大剂量盐酸氯丙嗪为主的脱毒疗法被称为“亚冬眠疗法”，简写为SHT。将氯丙嗪与异丙嗪联合给病人应用后，可使几天内一直昏睡，处在亚冬眠状态，是戒断症状在睡眠中度过，痛苦小，费用低。 氯丙嗪是抗精神病药物，具有安定、抗精神病作用、镇咳作用、降温作用、扩张血管作用等。应用大量氯丙嗪可出现镇静、嗜睡、体温下降、基础代谢降低、器官活动减少等现象，好似动物冬眠一样，故称“人工冬眠状态
15、”。但是该疗法在治疗中有意识障碍，大小便失禁，兴奋躁动，呼吸抑制，肺部感染等不良反应，因此采用亚冬眠法治疗临床脱毒应慎重。12.机体对不同温度的反应37.6 正常肛门温度37.0 正常口腔温度36.0 启动基础代谢率增加35.0 启动肌肉寒颤产热34.0 健忘症,构音困难，运动共济失调33.0 逆行性遗忘（Retrograde amnesia） 瞳孔散大（Dilated pupils）32.0 意识下降（神志不清）31.0 低血压 （Hypotension）30.0 肌肉强直 （Muscle rigidity increases）29.0 心动过缓 （Bradycardia）,呼吸抑制 （Re
16、spiratory depression） 28.0 心房纤颤（ VF）27.0 瞳孔反射消失 （ Pupils non responsive）25.0 Threashold for spontaneous VF23.0 角膜反射消失 （Corneal reflexes lost）20.0 心跳暂停 （Asystole）19.0 心电图等电位 （Isoelectric EEG）13.亚低温治疗的并发症亚低温治疗的并发症1 . 多尿多尿2.电解质紊乱电解质紊乱3.心律紊乱和血压变化心律紊乱和血压变化4 4 机体免疫力下降和系统感染机体免疫力下降和系统感染5 5酸中毒酸中毒6 6 血细胞变化血细胞
17、变化7.7.其他方面其他方面14.1 . 多尿：多尿：重型颅脑外伤病人在亚低温状态下，由于髓襻升支重吸收减少而出现多尿。2.电解质紊乱：电解质紊乱：重型颅脑损伤患者用低温治疗过程中伴有严重的电解质减少，致低磷、低钾、低磷酸盐血症、低镁血症；3.心律紊乱和血压变化：心律紊乱和血压变化：在亚低温治疗过程中发现心排出量减少，有时会出现室性心动过速4.4.机体免疫力下降和系统感染：机体免疫力下降和系统感染： 长时间的低温，使机体得不到充分的氧和营养物质，机体的抵抗力也减弱。均增加了肺部、泌尿系统及其它系统感染的危险性。低温期问由于免疫功能受到抑制，容易并发呼吸系统及泌尿系统感染 15.5 5酸中毒：酸中毒：重型颅脑损伤病人亚低温治疗过程中观察到脑脊液的酸中毒情况，发现脑脊液中的PC 、乳酸、丙酮酸浓度明显高于颈静脉血。6.6.血细胞变化：血细胞变化：亚低温组白细胞减少的发生率是2l，正常温度对照组白细胞减少的发生率是3，亚低温组血小板减少的发生率是28，正常温度对照组血小板减少的发生率是5。7.7.其他方面其他方面 ：在复温过程中易出现ICP的“反跳”现象，虽经积极治疗，最终因颅内高压难以控制而死亡。亚低温治疗重型颅脑损伤过程中出现胰腺炎、肾功能衰竭、肺栓塞现象。16.
