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1、aVR单导联新流程的4步诊断1第一步：QRS波起始为R波n n心电图诊断标准：当宽心电图诊断标准：当宽QRS波起始为波起始为R波时波时诊断为室速，否则进入流程的第二步诊断为室速，否则进入流程的第二步234 机制与意义：正常时，机制与意义：正常时，机制与意义：正常时，机制与意义：正常时，aVRaVR导联的导联的导联的导联的QRSQRS波多以波多以波多以波多以QQ波起始，形成波起始，形成波起始，形成波起始，形成QSQS、QrQr型，其心室除极的主体向量型，其心室除极的主体向量型，其心室除极的主体向量型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴指向左下方（心电轴指向左下方（心电轴指向左下方（心电轴00
2、+90+90），少数情况出现），少数情况出现），少数情况出现），少数情况出现起始起始起始起始r r波时也不会形成初始波时也不会形成初始波时也不会形成初始波时也不会形成初始R R波。因此，窦性心律波。因此，窦性心律波。因此，窦性心律波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，或室上性激动合并束支阻滞时，或室上性激动合并束支阻滞时，或室上性激动合并束支阻滞时，aVRaVR导联不可能导联不可能导联不可能导联不可能出现起始出现起始出现起始出现起始R R波，借此可鉴别室上速和室速。当波，借此可鉴别室上速和室速。当波，借此可鉴别室上速和室速。当波，借此可鉴别室上速和室速。当QRSQRS波初始为波初始为波
3、初始为波初始为R R波时，提示其初始除极向量指向波时，提示其初始除极向量指向波时，提示其初始除极向量指向波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成右上方，因面对探查电极而形成右上方，因面对探查电极而形成右上方，因面对探查电极而形成R R波。波。波。波。5 临床评价：应用本标准对临床评价：应用本标准对482例宽例宽QRS波波心动过速进行鉴别诊断（心动过速进行鉴别诊断（370例室速和例室速和112例室上速），结果例室上速），结果146例存在例存在QRS波的起始波的起始R波而诊断室速，其中波而诊断室速，其中144例为室速，例为室速，2例为例为室上速。结果表明，新流程的第一步检出室上速。
4、结果表明，新流程的第一步检出室速的敏感性为室速的敏感性为38.9%，特异性为，特异性为98.2%正正确诊断率为确诊断率为98.6%。6第二步： QRS波起始r波或q波时限40ms 7n n心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程8910n n机制与意义：如上所述，机制与意义：如上所述，机制与意义：如上所述，机制与意义：如上所述，aVRaVR导联的导联的导联的导联的QRSQRS波起始除极向量波起始除极向量波起始除极向量波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴
5、下壁心肌梗死多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始时才有起始时才有起始时才有起始r r波而形成波而形成波而形成波而形成rSrS型型型型QRSQRS波。室上速合并束支阻滞波。室上速合并束支阻滞波。室上速合并束支阻滞波。室上速合并束支阻滞时，尽管时，尽管时，尽管时，尽管QRSQRS波时限已增宽，但起始除极向量波时限已增宽，但起始除极向量波时限已增宽，但起始除极向量波时限已增宽，但起始除极向量r r波的时限波的时限波的时限波的时限40ms40ms。相反，当。相反，当。相反，当。相反，当QRSQRS波起始波起始波起始波起始r r或
6、或或或q q波时限波时限波时限波时限40ms40ms时，时，时，时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始说明该心室的起始除极缓慢，使起始说明该心室的起始除极缓慢，使起始说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms40ms的心室除极速的心室除极速的心室除极速的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，驶，驶，驶，40ms40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的内缓慢
7、行走的路程短而形成宽而低幅的r r或或或或q q波，波，波，波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其末除极的缓慢是其末除极的缓慢是其末除极的缓慢是其QRSQRS波增宽的根本原因。波增宽的根本原因。波增宽的根本原因。波增宽
8、的根本原因。11n n临床评价：应用第二步诊断流程检测临床评价：应用第二步诊断流程检测336例例宽宽QRS波心动过速，符合室速诊断标准者波心动过速，符合室速诊断标准者74例，包括例，包括65例室速和例室速和9例室上速。结果表例室上速。结果表明，新流程的第二步检出室速的敏感性为明，新流程的第二步检出室速的敏感性为28.8%（65/226），特异性为），特异性为91.8%，正确，正确诊断率为诊断率为87.8%。n n12第三步：QS波起始部位有顿挫13n n心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程1415
9、16n n机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVRaVR导联的导联的QRSQRS波可表现为波可表现为QSQS型，这种室速常起源于右型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图1313），而室上），而室上速合并束支阻滞时也能表现为速合并束支阻滞时也能表现为QSQS型，这就存在两者如何型，这就存在两者如何鉴别的问题鉴别的问题 一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造希氏束及希浦系统中快速传导
10、，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在为先快后慢，在QRSQRS波上也能表现出起始除极速率快，中波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反，表现而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存在着顿挫
11、，波上表现为起始部分存在着顿挫，说明说明 波的除极速率起始缓慢波的除极速率起始缓慢 17n n临床评价：应用本步流程检测临床评价：应用本步流程检测262例宽例宽QRS波心动过速，波心动过速，37例诊断为室速，包括例诊断为室速，包括32例例室速和室速和5例室上速，结果表明，本步流程诊例室上速，结果表明，本步流程诊断室速的敏感性为断室速的敏感性为19.9%，特异性，特异性95%，准，准确诊断率为确诊断率为86.5%。18第四步：Vi/Vt值119n n心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速
12、率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速2021n n机制与意义：此步流程的基本理念是，室机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而的速率慢而Vi值低，心室除极后值低，心室除极后40ms的速率快而的速率快而Vt值高，结果值高，结果Vi/Vt值值 1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使先快后
13、慢的模式使Vi值高、值高、Vt值低，结果值低，结果Vi/Vt值值1而诊断室上速。而诊断室上速。22n n临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定ViVi和和和和VtVt点，点，点，点，然后再计算然后再计算然后再计算然后再计算ViVi点前点前点前点前40ms40ms与与与与VtVt点后点后点后点后40ms40ms内含的内含的内含的内含的QRSQRS波各波波各波波各波波各波垂直距离的绝对值之和。当垂直距离的绝对值之和。当垂直距离的绝对值之和。当垂直距离的绝对值之和。当ViVi点前
14、和点前和点前和点前和VtVt点后的点后的点后的点后的QRSQRS波仅为波仅为波仅为波仅为单向波时计算容易（图单向波时计算容易（图单向波时计算容易（图单向波时计算容易（图15A15A），当为双向波时需将双向波），当为双向波时需将双向波），当为双向波时需将双向波），当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是ViVi或或或或VtVt值的最值的最值的最值的最后结果（图后结果（图后结果（图后结果（图15B15B）。应用）。应用）。应用）。应用Vi/VtVi/Vt值标准对值标
15、准对值标准对值标准对225225例宽例宽例宽例宽QRSQRS波心波心波心波心动过速检测，结果动过速检测，结果动过速检测，结果动过速检测，结果9696例诊断为室上速（例诊断为室上速（例诊断为室上速（例诊断为室上速（8484例室上速，例室上速，例室上速，例室上速，1212例例例例室速），室速），室速），室速），129129例诊断为室速（例诊断为室速（例诊断为室速（例诊断为室速（117117例室速和例室速和例室速和例室速和1212例室上速）其例室上速）其例室上速）其例室上速）其诊断室速的准确率为诊断室速的准确率为诊断室速的准确率为诊断室速的准确率为89.3%89.3%（201/225201/225），敏感性为），敏感性为），敏感性为），敏感性为90.7%90.7%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为95%95%。n n23n 谢谢24
