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1、先天性心先天性心脏病（房病（房间隔缺隔缺损）护理业务查房护理业务查房病例病例19床，床，赖翠翠琼，女，女，34岁。主主诉：体：体检发现心心脏杂音音2月，月，7月月9日收住。日收住。现病史：患者无呼吸困病史：患者无呼吸困难、咳喘、腹、咳喘、腹胀、发绀及蹲踞及蹲踞现象，可象，可进行日常活行日常活动，精神、，精神、饮食可，食可，二便正常。二便正常。既往史既往史:无无过敏史及外敏史及外伤史。史。体格体格检查： T 36.5 ，P 70次次min，R 18次次min，BP 120/70mmHg。患者一般情况可，神志。患者一般情况可，神志清楚，清楚，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无出血点。浅体合作。皮肤粘膜无
2、黄染，无出血点。浅表淋巴表淋巴结无无肿大。双大。双侧瞳孔等大正瞳孔等大正圆，直径，直径3mm，光反射迅速。双肺听光反射迅速。双肺听诊无异常。心前区无隆起，心无异常。心前区无隆起，心尖搏尖搏动弥散，心界无明弥散，心界无明显扩大，心率大，心率 70次次min，心律心律规则，胸骨左，胸骨左缘第第23肋肋间可听到收可听到收缩期吹期吹风样杂音，肺音，肺动脉瓣听脉瓣听诊区第二心音减弱。无周区第二心音减弱。无周围血血管征。腹部肝管征。腹部肝脏和脾和脾脏未触及。四肢活未触及。四肢活动良好，双良好，双下肢不下肢不肿。辅助检查辅助检查心心电图：窦性心律。性心律。X线检查：主：主动脉型心脉型心心心脏彩超：房彩超：房
3、间隔膨出瘤形成，两个破口，分隔膨出瘤形成，两个破口，分别为1.2cm、0.4cm，左向右分流，肺，左向右分流，肺动脉脉压（PASP）:50mmHg，三尖瓣，三尖瓣轻度关度关闭不全。不全。患者完善相关患者完善相关检查后，于后，于7月月12日在日在导管室行管室行先心病、房缺封堵先心病、房缺封堵术。定义定义先天性心先天性心脏病病（congenital heart disease）是由于胎儿的心是由于胎儿的心脏在母体内在母体内发育有缺陷或部分育有缺陷或部分发育停育停顿所造成的畸形。所造成的畸形。分类分类先心病包括：房先心病包括：房间隔缺隔缺损、室、室间隔缺隔缺损、动脉脉导管未管未闭、主、主动脉脉缩窄、
4、肺窄、肺动脉瓣狭窄、三尖脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主瓣下移畸形、主动脉脉窦动脉脉廇，法洛四，法洛四联症、症、艾森曼格艾森曼格综合征。合征。其中房其中房间隔缺隔缺损、室、室间隔缺隔缺损、动脉脉导管未管未闭较常常见概述概述房房间隔缺隔缺损（ASD)是一种是一种较常常见的先心病，的先心病，在成人先心病中在成人先心病中发病率居于首位，男女之比病率居于首位，男女之比为1：2，且有家族，且有家族遗传倾向。向。房缺的分类房缺的分类房间隔缺损房间隔缺损原发孔缺损原发孔缺损继发孔缺损继发孔缺损中央型中央型上腔型上腔型下腔型下腔型混合型混合型病理生理病理生理(1)ASD时由于左房的由于左房的压力高于右房，所以形成
5、力高于右房，所以形成左向右分流，从而左向右分流，从而导致肺循致肺循环的血流量超的血流量超过体体循循环的血流量，持的血流量，持续的肺血流量增多的肺血流量增多导致肺淤致肺淤血血.病理生理病理生理(2)肺淤血使右心的容量肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管荷增多，肺血管顺应性性下降从功能性肺下降从功能性肺动脉高脉高压发展展为器器质性肺性肺动脉脉高高压，右心系，右心系统的的压力随之持力随之持续增高，使原来增高，使原来的左向右分流逆的左向右分流逆转为右向左分流而右向左分流而发展展为艾森艾森曼格曼格综合征合征.临床表现临床表现症状单纯的房的房间隔缺隔缺损在儿童期多无症状在儿童期多无症状随着年随着年龄的增的增
6、长，活，活动后呼吸困后呼吸困难为主要的表主要的表现，继之可出之可出现各种心率失常各种心率失常 可因右室容量可因右室容量负荷加重而出荷加重而出现右心衰竭右心衰竭晚期可因重度肺晚期可因重度肺动脉高脉高压出出现右向左分流而有右向左分流而有青紫，形成艾森曼格青紫，形成艾森曼格综合征。合征。临床表现临床表现体征最典型的体征最典型的体征为肺肺动脉瓣区第二心音亢脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂，并可呈固定分裂，并可闻及及-级收收缩期期喷射性射性杂音，正是因音，正是因为肺肺动脉血流增加，脉血流增加，肺肺动脉瓣关脉瓣关闭延延迟并相并相对性狭窄所致性狭窄所致。辅助检查辅助检查(1)心心电图：多：多见电轴右偏，有右偏，
7、有时可有可有P-R延延长X线表表现：可：可见右房、右室增大、肺右房、右室增大、肺动脉段突脉段突出及肺血管影增多。出及肺血管影增多。特殊检查特殊检查(2)超声心超声心动图：可：可见肺肺动脉增脉增宽，右房右，右房右室增大；室增大；剑下心下心脏四腔四腔图可可显示房示房间隔隔缺缺损的部位和大小。的部位和大小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断典型的心典型的心脏听听诊、心、心电图、X线表表现可提示房可提示房间隔缺隔缺损存在，超声心存在，超声心动图可以确可以确诊应与肺静脉畸形引流、肺与肺静脉畸形引流、肺动脉瓣狭窄、及小型脉瓣狭窄、及小型室室间隔缺隔缺损等等鉴别。治疗治疗小分流量的房小分流量的房间隔缺隔缺损（单发
8、、直径小于、直径小于1cm）在出生一年内有自然愈合的可能，但）在出生一年内有自然愈合的可能，但1岁以后自然愈合的可能很小，因而小的房以后自然愈合的可能很小，因而小的房间隔隔缺缺损在一在一岁以内不需治以内不需治疗。目前有内科介入封堵目前有内科介入封堵术和外科开胸手和外科开胸手术两种治两种治疗方法。方法。介入封堵术介入封堵术(1)房缺介入治房缺介入治疗的基本原理是的基本原理是经导管在房管在房间隔缺隔缺损的部位送入一个双的部位送入一个双盘结构的封构的封闭器，双器，双盘中中的一个的一个盘在左心房而另一个在右心房在左心房而另一个在右心房介入封堵术介入封堵术(2)两个盘由一腰相连，两个盘由一腰相连，而该腰
9、正好通过房间而该腰正好通过房间隔缺损口，双盘夹住隔缺损口，双盘夹住房间隔，一方面关闭房间隔，一方面关闭房室隔缺损，另一方房室隔缺损，另一方面固定住封堵器。面固定住封堵器。介入封堵术介入封堵术适应症适应症(1)年年龄大于三大于三岁，体重，体重5kg继发孔房缺，其局部解剖孔房缺，其局部解剖结构构须满足以下条件：足以下条件：1）最大伸展直径最大伸展直径40mm 2）边缘至少至少4mm 3)房房间隔直径大于房隔直径大于房间隔缺隔缺损1416mm介入封堵术介入封堵术适应症适应症(2)复复杂先心病功能先心病功能娇治治术后后遗留的房缺留的房缺继发孔房缺孔房缺经外科手外科手术修修补后残余分流或再通后残余分流或
10、再通二尖瓣球囊二尖瓣球囊扩张术后明后明显心房水平左向右分流心房水平左向右分流临床有右心室容量床有右心室容量负荷荷过重的表重的表现，如右心室，如右心室扩大等大等介入封堵术介入封堵术禁忌症禁忌症已有右向左分流者已有右向左分流者多多发性房性房间隔缺隔缺损合并有其它的先天性心血管畸形合并有其它的先天性心血管畸形心心脏内有血栓特内有血栓特别是左右心耳内是左右心耳内介入封堵术介入封堵术并发症并发症残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损口口异位栓塞，异位栓塞，为封堵器脱落引起的封堵器脱落引起的严重并重并发症症血管并血管并发症及感染症及感染机械性溶血机械性溶血较少少见护理诊断护理诊
11、断1舒适的改舒适的改变与与术后肢体制后肢体制动有关有关2潜在并潜在并发症：出血、血栓、血症：出血、血栓、血肿、心律失常、心律失常、溶血、封堵器脱落。溶血、封堵器脱落。3焦焦虑、紧张与与对心心脏介入手介入手术不熟悉有关不熟悉有关4知知识缺乏：缺乏疾病的相关知缺乏：缺乏疾病的相关知识护理措施理措施1心理心理护理理 ：对病人病人紧张感表示理解，鼓励感表示理解，鼓励病人表达自己的感受，耐心病人表达自己的感受，耐心倾听病人听病人说出出紧张的原因，向病人的原因，向病人讲解心解心脏的解剖及生理，的解剖及生理，房缺的知房缺的知识及常用的治及常用的治疗方法，向病人方法，向病人讲解解手手术过程程手手术间的的环境境
12、手手术过程大概程大概需要的需要的时间手手术过程中可能会出程中可能会出现的不适，的不适，手手术过程中需要配合的程中需要配合的动作，如深吸气、作，如深吸气、屏气、咳嗽等。屏气、咳嗽等。有条不紊地完成有条不紊地完成术前准前准备，如，如备皮、嘱病人皮、嘱病人术前沐浴，更前沐浴，更换病衣病衣裤，学会床上排便等。，学会床上排便等。 患儿患儿术前前6h禁食水。禁食水。封堵封堵术后由于患者肢体制后由于患者肢体制动时间、卧床、卧床时间均均较长，容易使患者，容易使患者产生不舒适感，有些患生不舒适感，有些患者主述心者主述心脏出出现异物感。异物感。应加加强与其沟通，与其沟通，做好健康教育，做好健康教育，缓解患者的解患
13、者的紧张心理心理。术后即刻的后即刻的护理：理：活活动限制：回病房后，限制：回病房后，通常平卧通常平卧12小小时，术处砂袋砂袋压迫迫68小小时，术侧肢体保持伸直位。肢体保持伸直位。给予氧气吸入，予氧气吸入，监测生命体征及氧生命体征及氧饱和度的和度的变化、化、监测并并发症：症：局部血局部血肿及血栓形成等。及血栓形成等。术后后应立即立即给予心予心电监测，要密切，要密切观察患者察患者心心电图的的变化，化，经常听常听诊心心脏有无有无杂音，并音，并结合患者的主合患者的主诉，正确判断有无病情，正确判断有无病情变化。化。2. 并并发症的症的观察与察与护理理心律失常：封堵心律失常：封堵术后常后常见的并的并发症症
14、为各种各种心律失常，多由封堵器脱落、封堵器心律失常，多由封堵器脱落、封堵器对心肌心肌局部的刺激、房局部的刺激、房间隔房室隔房室传导组织的水的水肿和和封堵器封堵器选择过大大对局部局部组织的的挤压产生水生水肿影响影响传导束所致。因此，患者行封堵束所致。因此，患者行封堵术后后进行心行心电监护尤尤为重要，心重要，心电图的的变化可直接化可直接反映反映术后封堵的效果。后封堵的效果。出血：房出血：房间隔缺隔缺损封堵手封堵手术一般有股一般有股动脉、脉、股静脉股静脉伤口，嘱患者患口，嘱患者患侧肢体制肢体制动，卧床休，卧床休息息12小小时。要。要经常巡常巡视患者患者伤口情况，口情况，观察察其足背其足背动脉搏脉搏动
15、情况及皮温、情况及皮温、颜色色变化，防化，防止止动脉栓塞的脉栓塞的发生。并密切生。并密切观察察伤口有无渗口有无渗血、渗液，如有少量渗血要及血、渗液，如有少量渗血要及时更更换敷料，敷料，如有皮下淤青要做好如有皮下淤青要做好标记，动态观察其大小，察其大小，防止皮下血防止皮下血肿的的发生。生。血栓：房血栓：房间隔缺隔缺损术后通常不使用抗凝治后通常不使用抗凝治疗，血栓等并，血栓等并发症症发生率很低，如果房缺病生率很低，如果房缺病人年人年龄过大，有大，有发生房生房颤的可能，就考的可能，就考虑使使用抗凝用抗凝剂。溶血：封堵溶血：封堵术后要后要观察患者尿液的察患者尿液的颜色、色、有无有无酱油色尿液即血油色尿
16、液即血红蛋白尿的排出。血蛋白尿的排出。血红蛋白尿多由封堵蛋白尿多由封堵术后并后并发症残余分流引起，症残余分流引起，因此，因此，术后后护理人理人员应加加强对患者病情的患者病情的监护，经常常观察患者血常察患者血常规的的变化，一旦出化，一旦出现尿液尿液颜色的异常要及色的异常要及时报告医生。告医生。健康教育健康教育（一）（一）术前健康教育前健康教育 1 手手术配合指配合指导向患者介向患者介绍病区病区环境、疾境、疾病的相关知病的相关知识、诊疗计划、划、检查过程及注意程及注意事事项、术前准前准备的内容和配合方法。的内容和配合方法。2 心衰和缺氧心衰和缺氧发作作护理指理指导告知患者告知患者预防防感冒，防止呼
17、吸道感染。感冒，防止呼吸道感染。3活活动训练 指指导病人定病人定时做腹式呼吸、做腹式呼吸、锻炼有效咳嗽、咳痰。教会病人使用床上坐便器。有效咳嗽、咳痰。教会病人使用床上坐便器。术后健康教育后健康教育 1 患者患者术后即可后即可进食，若食，若为患儿麻醉完全清醒患儿麻醉完全清醒后才可后才可进食，但要避免食，但要避免产酸、酸、产气的食物，如气的食物，如牛奶、牛奶、饮料、豆制品等。料、豆制品等。2 气温寒冷气温寒冷时应注意保暖，少到公共注意保暖，少到公共场所，避所，避免感冒。免感冒。7月月13日患者复日患者复查彩超示：先天性心彩超示：先天性心脏病，房病，房间隔缺隔缺损封堵封堵术。于于7月月18日日顺利出
18、院。利出院。出院指导出院指导1 休息与活休息与活动指指导先心病先心病术后活后活动分分2个个阶段，段，术后半年之内后半年之内应避免避免剧烈活烈活动。半年后，。半年后，根据心功能情况酌情增加活根据心功能情况酌情增加活动量。学量。学龄儿童儿童术后后3月月经随随访，其病情允，其病情允许可以上学，但要关可以上学，但要关注孩子的活注孩子的活动、饮食、休息，避免增加心食、休息，避免增加心脏负担。担。2 饮食指食指导 指指导进食高蛋白、易消化、清淡食高蛋白、易消化、清淡饮食，可适当食，可适当进食水果、蔬菜，但不要吃食水果、蔬菜，但不要吃补品及各种品及各种营养液。养液。3 药物指物指导 如患者服用抗凝如患者服用抗凝剂，嘱患者避免，嘱患者避免碰撞，防止出血，要碰撞，防止出血，要经常注意皮肤有无青紫、常注意皮肤有无青紫、瘀点瘀斑，如有异常及瘀点瘀斑，如有异常及时就就诊，调整整药物用物用量，定期量，定期门诊复复查。
