抗血小板药及抗凝药课件

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1、抗血小板药的抗血小板药的临床合理临床合理(hl)应用应用第一页，共六十五页。动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡世界上首位死亡(swng)(swng)原因原因* *动脉硬化动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)血血栓病栓病( (血管性疾病血管性疾病) )感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数死亡数死亡数 (x10(x10(x10(x106 6 6 6) ) ) )Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al. Lancet 1997;

2、349:1269-1276.0 02 24 46 68 81010121214141616* *世界世界8 8个发达和发展中地区个发达和发展中地区第二页，共六十五页。血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液(xuy)成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）第三页，共六十五页。动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成具具共同病理共同病理(bngl)(bngl)基础的进展性过程基础的进展性过程正常正常(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)条纹条纹 纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂

3、隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/TIA危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS第四页，共六十五页。动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)血栓形成和微循环血栓形成和微循环Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂斑块破裂(pli)微血管阻塞微血管阻塞(zs)栓子形成栓子形成冠脉微栓塞冠脉微栓塞脑

4、血管微栓塞脑血管微栓塞第五页，共六十五页。动脉动脉(dngmi)粥样硬化血栓形成的主要临床表现粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作(fzu)(fzu) 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(xnjns)(xnjns) 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血, , , , 静息痛静息痛静息痛静息痛, , , , 坏疽坏疽坏疽坏疽, , , , 坏死坏死

5、坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死第六页，共六十五页。血管(xugun)内皮损伤血小板凝血酶系统(xtng)内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放(shfng)血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa （）激活VWF第七页，共六十五页。日日益益增增多多的的证证据据表表明明，血血小小板板在在动动脉脉硬硬化化的的发发病病、血血栓栓形形成成（尤尤其其是是动动脉脉

6、血血栓栓）过程中起重要作用过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效抗栓疗法中居重要地位其疗效(lioxio)已得已得到国际各中心大量临床肯定。到国际各中心大量临床肯定。第八页，共六十五页。动脉粥样硬化血栓动脉粥样硬化血栓(xushun)(xushun)形成形成所有危险病人都应该所有危险病人都应该(ynggi)(ynggi)考虑常考虑常规长期抗血小板治疗规长期抗血小板治疗广泛高危广泛高危(o wi)(o wi)病人抗血小板治疗可降低严重血管事件病人抗血小板治疗

7、可降低严重血管事件第九页，共六十五页。适用人群适用人群 急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死 ( (MIMI) )先前的脑卒中先前的脑卒中/ /短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病冠状动脉疾病 ( (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰) )外周动脉疾病外周动脉疾病 ( (如间歇跛行如间歇跛行) )栓塞高危栓塞高危 ( (如房颤如房颤) )其他高度其他高度(god)(god)危险因素危险因素 ( (如糖尿病如糖尿病) )1 11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:

8、 7186. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632. 第十页，共六十五页。（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物(yow)血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑ADPADP- -受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白血小板纤维蛋白(xin w

9、i dn bi)(xin wi dn bi)原受体拮抗剂原受体拮抗剂 糖蛋白糖蛋白(GP) IIb/IIIa(GP) IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂阿昔单抗、阿昔单抗、EptifibatideEptifibatide、TirofibanTirofiban、IntegrelinIntegrelin、LamifibanLamifiban等等 第十一页，共六十五页。1 1、血栓素、血栓素 A2 A2 抑制剂抑制剂第十二页，共六十五页。阿司匹林阿司匹林(spln)(Aspirin)药理作用：药理作用：抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集(jj)。1.抑制环氧酶，阻碍抑制环氧酶，阻碍AA衍变为衍变

10、为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放。等释放。用法：用法：阿斯匹林：阿斯匹林：50mg300mgq.d.第十三页，共六十五页。阿司匹林( s p ln)1、口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。2、阿司匹林口服后吸收迅速，

11、大约30-40分钟血浆浓度(nngd)达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。3、早晨服药组的PGI2 水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。夜间为心脑血管事件高发时段，为保证夜间PGI2 处于较高水平，ASA早晨服较晚间服有助于预防心脑血管事件的发生。第十四页，共六十五页。阿司匹林阿司匹林冠心病抗血小板治疗冠心病抗血小板治疗(zhlio)的基石的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病(jbng)冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 A

12、CS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ASAASA长期长期(chngq)(chngq)应应用用* *术前无需停用术前无需停用ASAASA，术后，术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用ASAASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：20052005中国专家共识中国专家共识 第十五页，共六十五页。阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)治疗建议治疗建议 ( (一一) )NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg150300mg，维持

13、剂量为，维持剂量为75100mg, 75100mg, 长期治疗长期治疗ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMI患者无论是否患者无论是否(sh fu)(sh fu)接受纤溶治疗，接受纤溶治疗，初诊时阿初诊时阿司匹林司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗第十六页，共六十五页。阿司匹林治疗阿司匹林治疗(zhlio)(zhlio)建议建议( (二二) )有出血危险因素的患者，选择有出血危险因素的患者，选择(xunz)(xunz)较低剂量阿司匹林较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-

14、100mg/天天) )不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同应同时给质子泵抑制剂时给质子泵抑制剂第十七页，共六十五页。2、ADP-受体拮抗剂 第十八页，共六十五页。ADP受体拮抗剂（噻吩(sifn)吡啶类药） 1、主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性。2、能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血小板释放(shfng)ADP途径

15、引起的血小板聚集。3、抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7-10天。临床评价临床评价临床评价临床评价：A A A A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B B B B 起效起效起效起效慢慢慢慢, , , , 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)(TIP)

16、(TIP)(TIP)等等等等严重不良反应严重不良反应严重不良反应严重不良反应. . . . 自费且价格高。自费且价格高。自费且价格高。自费且价格高。第十九页，共六十五页。改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。改善蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随(bn su)而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。与其他抗血小板药合用时，可减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。 奥扎格雷

17、钠第二十页，共六十五页。噻氯匹定噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得抵克立得力抗栓力抗栓)药理作用药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集(jj) 用法：用法：力抗栓力抗栓0.25Bid（一）第二十一页，共六十五页。氯吡格雷（氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）波立维）噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集(jj) 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用

18、CAMP 血小板聚集第二十二页，共六十五页。 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断与其受体结合发挥作用阻断与其受体结合发挥作用阻断与其受体结合发挥作用阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)血小板聚集的进程血小板聚集的进程血小板聚集的进程血小板聚集的进程 波立维波立维阻断阻断(z dun)(z dun)ADP受体受体 ADPADPADPADP纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原结合位点原结合位点原结合位点原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维

19、蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板第二十三页，共六十五页。波立维的药理学波立维的药理学吸收吸收( (口服口服): ): 快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢代谢: : 快速肝脏代谢快速肝脏代谢半衰期半衰期: 8: 8小时小时 ( (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为血小板的寿命大约为7 710 10 天天) )排泄排泄: 5 : 5 天后天后 50% 50%出现在尿中，出现在尿中， 46% 46%通过大便通过大便标准标准(bioz

20、hn)(biozhn)剂量剂量: 75 mg: 75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.第二十四页，共六十五页。 75mg 75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化氯吡格雷是动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)血栓形成的适宜剂血栓形成的适宜剂量量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷氯吡格雷安慰

21、剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean % Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制噻氯吡啶噻氯吡啶Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo & Haemo. 1996; 76(6): 939-943第二十五页，共六十五页。负荷量氯吡格雷在

22、负荷量氯吡格雷在3 3内提供快速和全部内提供快速和全部(qunb)(qunb)抗抗血小板效果血小板效果1 11. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间时间(shjin)(小时小时)平均平均(pngjn)(pngjn)抑制抑制 (%) (%)氯吡格雷氯吡格雷75mg氯吡格雷氯吡格雷300mg*与氯吡格雷 75 mg比较，*p 0.002 (n = 20/组)*健康志愿者第二十六页，共六十五页。氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗(zhlio)(zhlio)建议建议

23、( (一一) )NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或影或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继之，继之75mg/75mg/天天。除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持应持续应用续应用1212个月个月STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负首剂负荷剂量荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用岁以上和出血高危的患者不用(byng)(byng)负荷负荷剂量）剂量）, ,继之继之75mg/

24、75mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考天，可考虑长期治疗，如虑长期治疗，如1 1年年第二十七页，共六十五页。氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗(zhlio)(zhlio)建议建议( (二二) )服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术术前停用氯吡格雷至少前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建除非血运重建紧急程度大于出血紧急程度大于出血(ch xi)(ch xi)危险危险如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使房扑，左心室血栓，应用

25、华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时但此时联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增加出血或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。风险，应该严密监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林，阿司匹林剂量建议为剂量建议为75mg75mg，氯吡格雷剂量为，氯吡格雷剂量为75mg75mg第二十八页，共六十五页。识别卒中高危人群的工具(gngj)Essen Stroke Risk Score (ESRS)- 基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具SCALA研究（前瞻性观察(gunch)队列）85家卒中单元，德国852例急性缺血性卒中/T

26、IA不予干预ESRS评估平均随访17.5个月ESRS : Essen Stroke Risk ScoreESRS : Essen Stroke Risk Score危险因素分值75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;第二十九页，共六十五页。脑卒中预防(yfng)中抗血小板药物的分层用药IIIIII高危高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟）

27、氯吡格雷II II中危中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I I低危低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IVIV极高危极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件第三十页，共六十五页。Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.ESRS 3分的高危患者分的高危患者(hunzh)，预防卒中再发，波立维预防卒中再发，波立维优于阿司匹林优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者：缺血性

28、卒中患者(hunzh)的的ESRS分析分析基于基于CAPRIE亚组亚组6431位卒中患者位卒中患者(hunzh)，ESRS评分评分6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESRS波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林325mg波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)第三十一

29、页，共六十五页。中国专家共识(n sh)的解读建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因(bngyn)不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗(I 类推荐，A级证据)如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物(I类推荐，A级证据)第三十二页，共六十五页。中国专家(zhunji)共识的解读建议二：氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50325mg/日）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I

30、类推荐，A级证据）依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）脑动脉粥样硬化性卒中以及既往(j wn)有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）第三十三页，共六十五页。中国专家(zhunji)共识的解读高危非急性(jxng)缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为给予氯吡格雷和阿司匹林联用（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐

31、，A级证据）近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗30天（I类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据）Reference: 中华(Zhnghu)内科杂志2009年3月第48卷第3期第三十四页，共六十五页。回顾性研究回顾性研究MEDCOMEDCO：PPIPPI联合联合(linh)(linh)氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高! !PPI sPPI s与氯吡格雷间的相互作用与氯吡格雷间的相互作

32、用第三十五页，共六十五页。2009年11月更新(gngxn)的FDA关键信息不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔1212小时服用均应小时服用均应避免避免）。目前。目前FDAFDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPIPPI间的相互作用。间的相互作用。接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H H2 2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它也

33、是禁用西米替丁（它也是CYP2C19CYP2C19抑制剂，抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）干扰氯吡格雷抗血小板效应）。接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTCOTC类药物）时，需类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。要向医生咨询，谨慎评估风险。在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方医生应继续处方(chfng)(chfng)波立维，患者应持续应用波立维。波立维，患者应持续

34、应用波立维。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm第三十六页，共六十五页。3、磷酸二酯酶抑制剂 第三十七页，共六十五页。（1）双嘧达黄（）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁）潘生丁 药理作用：药理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成(xngc

35、hng)抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反 应。用法：用法：25100g Tid第三十八页，共六十五页。（2）培达（西洛他唑）抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度(nngd)上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用第三十九页，共六十五页。西洛他唑西洛他唑适应症适应症1.1.本品具有血管扩张作用及抗血小板功能作用，可用于本品具有血管扩张作用及抗血小板功能作用，可用于治疗由动脉粥样硬化、大动脉炎、血栓治疗由动脉粥样硬化、大动脉炎、血栓(xushun)(x

36、ushun)闭塞性脉闭塞性脉管炎、糖尿病所致的管炎、糖尿病所致的慢性动脉闭塞症慢性动脉闭塞症。 2 2. .预防脑梗死复发预防脑梗死复发( (心源性脑梗死除外心源性脑梗死除外) )第四十页，共六十五页。跨大西洋外周动脉疾病（跨大西洋外周动脉疾病（PAD）诊疗）诊疗(zhnlio)的多学会专家共识的多学会专家共识TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)TASC第一版第一版2000年年西洛它唑西洛它唑间歇性跛行：一线治疗间歇性跛行：一线治疗(zhlio)药药物物欧洲、美洲欧洲、美洲血管血管(xugun)外科、血管外科、血管(xugun)内科、内科、心内科、

37、心内科、放射放射科等相关科等相关14个个学会学会共同推出共同推出第四十一页，共六十五页。建议建议15：间歇性跛行药物治疗：间歇性跛行药物治疗西洛它唑是治疗间歇性跛行的一线药物西洛它唑是治疗间歇性跛行的一线药物证据表明：服用证据表明：服用3-6个月西洛它唑，改善病人个月西洛它唑，改善病人(bngrn)跑步机运动的能力和生活质量跑步机运动的能力和生活质量跨大西洋外周动脉疾病（跨大西洋外周动脉疾病（PAD）诊疗的多学会专家共识）诊疗的多学会专家共识(nsh)TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)TASCII 第二版第二版2007年年Journal of V

38、ascular Surgery 2007;45:1S-67S, European Journal Vascular & Endovascular Surgery 2007;33:S1-S75第四十二页，共六十五页。西洛他唑：合并西洛他唑：合并DM患者防治患者防治(fngzh)RS显著好于氯比格雷，包括三联用药显著好于氯比格雷，包括三联用药2000年年Park等发现：等发现：对合并对合并DM患者患者RS率显著低于氯比格雷率显著低于氯比格雷。2005年年AhnY与与LeeSW等报道：对等报道：对DM患者患者DES后后RS的防治疗效的防治疗效2008年年AhnY等发现：阿司匹林等发现：阿司匹林(sp

39、ln)+西洛他唑西洛他唑+氯比格雷更显著氯比格雷更显著降低降低DM患者患者DES后后RS发生率发生率LeeSW等发现，较阿司匹林等发现，较阿司匹林+氯比格雷，阿司匹林氯比格雷，阿司匹林+氯比格雷氯比格雷+西洛西洛他唑治疗他唑治疗6个月后，更好降低个月后，更好降低RS发生率、管腔丢失程度。发生率、管腔丢失程度。JAm JCardiol，2000，86：499503lJCirculation，2005，112：28262832JCirc J，2008 Jan，72(1)：3539 JJ Am Coll Cardiol，2008 Mar，51(12)：1181-1187第四十三页，共六十五页。美国心

40、脏病学会美国心脏病学会AHA/ /美国心脏学会美国心脏学会ACC2005年年外周动脉疾病外周动脉疾病PAD诊疗诊疗(zhnlio)指南指南有效改善有效改善(gishn)PAD间歇性跛行间歇性跛行,增加步行距离增加步行距离试验性治疗所有影响日常活动、严重间歇性跛行试验性治疗所有影响日常活动、严重间歇性跛行伴心衰，不能使用伴心衰，不能使用Circulation，2006,113(11):e463强烈推荐强烈推荐:PAD间歇性跛行首选间歇性跛行首选(shuxun)药物药物西洛他唑西洛他唑100mgbid第四十四页，共六十五页。用法用法(yn f)(yn f)与用量与用量常规剂量：常规剂量：50-10

41、0mg，一日两次，一日两次餐前半小时和餐后餐前半小时和餐后2小时后服用小时后服用适合时间（适合时间（910Am910Pm）PDA病人病人(bngrn)：长期或终生用药：长期或终生用药PCI后血管再狭窄治疗后血管再狭窄治疗CAC三联方案：三联方案：西洛他唑西洛他唑+ASA+氯吡格雷氯吡格雷连续服用连续服用6-9个月以上个月以上50mg/片片第四十五页，共六十五页。4、血小板纤维蛋白血小板纤维蛋白(xinwidnbi)(xinwidnbi)受体拮抗体受体拮抗体血小板血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子(ynz)VIII（VWF） 血小板血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂血小板 激 活 血

42、小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集第四十六页，共六十五页。（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名，商品名Reopro）重组鼠重组鼠人嵌合抗体，人嵌合抗体，药理作用药理作用：特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，延长出血延长出血(chxi)时间，减轻血栓重量，延长血管堵时间，减轻血栓重量，延长血管堵塞时间。塞时间。对心率、血压及血小板没有明显影响。对心率、血压及血小板没有明显影响。可减轻可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要后死亡率、心梗发生率和需要再次血管再通手术发生率。再次血管再

43、通手术发生率。第四十七页，共六十五页。 （4）Eptifibatide依替巴肽选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时(xiosh)消失第四十八页，共六十五页。（2）RGD多肽(du ti) 粘附蛋白纤维蛋白原粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有等分子中含有精氨酸精氨酸甘氨酸甘氨酸门冬氨酸（门冬氨酸（RGD）三）三肽序列。肽序列。血小板膜血小板膜GPb/a受体含有与受体含有与RDG三三肽结合的位点，因此含有肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列三肽序列的多肽，均能抑制的多肽，均能抑制(yzh)纤维蛋白原与血小纤维蛋白原与血小板板GPb/a的结合的结合，使血小板

44、聚集减，使血小板聚集减少。少。第四十九页，共六十五页。（3）Integrelin环环状状7肽肽，与与血血小小板板GPb/a的的有有特特异异性性结结合合，抑抑制制纤维蛋白原与纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。，从而抑制血小板聚集反应。特点：特点：1.生生物物半半衰衰期期短短（约约10分分）停停药药后后作作用用消消失失(xiosh)快快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少可抑制血小板聚集反应，减少患者进行患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。术后心脏缺血性并发症。第五十页，共六十五页。（5）Tirofiban（非肽类）（非肽类）分分子子中中含含有有可可以以被被受受体体识

45、识别别的的类类似似RGD序列的结构，序列的结构，无免疫原性，无免疫原性，静静脉脉用用起起效效非非常常快快，半半衰衰期期短短，和和出出血血时间时间(shjin)呈剂量依赖关系。呈剂量依赖关系。第五十一页，共六十五页。（6） Lamifiban合成(hchng)的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时第五十二页，共六十五页。糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用(yngyng)建议 中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始(ch sh)治疗(IIa-A)在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗

46、非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)第五十三页，共六十五页。糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用(yngyng)建议未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 。依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂UFH / LMWH的替代药物(IIa-B)当病变解剖已确定且计划24小时(xiosh)内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全(IIa

47、-B)第五十四页，共六十五页。抗血小板药物的应用(yngyng)原则注意长期应用的低剂量原则(yunz)：长期应用选择最低的有效剂量：心脑血管病二级预防，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；心脑血管病一级预防，阿司匹林75 mg/d。第五十五页，共六十五页。抗血小板药物(yow)个体化应用1、抗血小板药物不良反应的影响因素主要有：消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆菌感染）；年龄65岁；使用大剂量的阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾功能不全等。2、抗血小板药不宜与银杏叶萃取物并用，患有

48、心脏病、脑梗塞、各种血栓症并且在服用丙酮苄羟香豆素（华法令）等抗血小板药的时候(sh hou)，应该尽量避免同时服用银杏萃取物。第五十六页，共六十五页。抗血小板药物分类及作用的优缺点抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤(snshng) 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成第五十七页，共六十五页。

49、常用几种抗血小板药物(yow)作用优缺点阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸二酯酶活性， 血小板聚集能 使cAMP ，强力抑制血TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板聚集，明确的血管 扩张作用，平滑肌细胞增 殖抑制作用唯一证实能降低心脑 许多实验(shyn)证实其 疗效优于ASA血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管病首选 时的选用药物有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降TG胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头痛，心悸血小板药，也是基础(jch)药第五十八页，共六十五页。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的

50、抗血小板治疗(zhlio)(zhlio) - -老年人老年人治疗决策需个体化治疗决策需个体化老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情(zhuqng)(zhuqng)降低或不用降低或不用, , ASA+ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议，阿司匹林的剂量建议不要超过不要超过100mg100mg第五十九页，共六十五页。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)-肾功能不全患肾功能不全患者者是是ACSACS预后预

51、后(yhu)(yhu)不良的独立危险因素不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可暂不输血，可暂不输血 第六十二页，共六十五页。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗(zhlio)(zhlio) - -手术或有创操作时的处理手术或

52、有创操作时的处理择期手术择期手术需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险, ,决定是决定是否停用抗血小板治疗否停用抗血小板治疗紧急手术紧急手术服阿司匹林和服阿司匹林和/ /或氯吡格雷的患者或氯吡格雷的患者, ,需紧急进行外科需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命手术或围术期有威胁生命(shngmng)(shngmng)的出血风险时，建的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结抗血小板药的 临床合理应用。急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)。3、早晨服药组的PGI2 水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。不能耐受(nai shu)或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。代谢: 快速肝脏代谢。2.预防脑梗死复发(心源性脑梗死除外)。未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A)。血小板药，也是基础药。谢谢第六十五页，共六十五页。