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1、向出席广东省向出席广东省20072007中西医结合中西医结合 影像学术年会的同道们学习影像学术年会的同道们学习 广州市第一人民医院广州市第一人民医院 陈胜利陈胜利1精编内容男,16岁,不明原因大量便血,3个月前住院检查钡剂小肠检查未发现病变.本次右脐周腹痛2小时后便血,色暗红,一天出血量约600ml,内科治疗无效.病例病例12精编内容肠系膜上动脉血管造影选择性SMAG显示:左上腹区一段肠曲局部血管密度增加,有一向肠管外突出呈短条状盲袋样突起,染色比正常肠管浓密(SMA第7分支)病例病例13精编内容超选择性肠系膜动脉分支血管造影显示:病灶血管明显增多,呈类圆形投影,突出于局部肠管之外.病例病例1
2、4精编内容手术局部肠段切除直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜对侧缘系膜对侧缘有一长约4cm盲袋状异常肠管向肠外突起,其盲端膨大. 剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部, 其中可见一溃疡出血处.病例病例15精编内容病例病例2 男,65岁,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃肠镜及钡餐检查无法未发现出血部位,本次再发入院,核素扫描示空回肠间断出血.6精编内容在回肠中段发现一向腔外生长实性肿块，大小5cm4cm3cm，在肠腔面有一溃疡出血病例病例2 2病理： 病例1： 麦氏憩室，憩室粘膜类似于胃体部粘膜,多量杯状细胞 病例2： 小肠间质瘤（向平滑肌方向分化）7精编内容陈陈 胜胜 利利
3、广州市第一人民医院8精编内容美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸形美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸形 MeckelMeckel 1809年首先报道此病年首先报道此病,故称为美克尔憩室故称为美克尔憩室美克尔憩室(Meckel diverticulum) 是胃肠道最常见最常见的先天性畸形 是青少年下消化道出血的常见原因之一是青少年下消化道出血的常见原因之一 多以 肠道出血、肠梗阻、肠套叠、 肠穿孔及憩室炎 等并发症而发病 发生率较低(2%左右) 大多数人无任何症状,发病时多以各种并发症出现 在临床上在临床上,美克尔憩室的美克尔憩室的诊断诊断可能可能非常困难非常困难 基本概念
4、9精编内容Meckel憩室的病理学特征 （b）44岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一1cm大小麦氏憩室（a）19岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：(浆膜面)在回肠的系膜对侧缘一4.0 x 2.5cm 憩室10精编内容胚胎学、解剖学及病理学 美克尔憩室是由于美克尔憩室是由于卵黄管卵黄管退化不全所致退化不全所致 在胚胎早期在胚胎早期, 原肠与卵黄囊相通原肠与卵黄囊相通 以后，以后， 此通道逐渐变窄称为此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管卵黄管或脐肠管 出生时，此管仅残留少量纤维索条组织出生时，此管仅残留少量纤维索条组织, 很快退化完全消失很快退化完全消失在发育异常时
5、 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常: (1) 美克尔憩室美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭肠端未闭 （最多见） (2) 卵黄管囊肿卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合 中间部分保持原有内腔中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘卵黄管瘘(脐肠瘘）脐肠瘘） 整条卵黄管未闭合整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物 11精编内容脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (a)脐肠瘘连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅 (c) 脐囊肿脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张(b) 脐窦脐肠管的腹壁侧未闭合12精编内容(d) 脐肠管闭合
6、但不吸收而呈永久性纤维索 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (e, f） Meckel憩室脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连13精编内容病理特点病理特点尸解及剖腹手术发现：1，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘 距回盲瓣约距回盲瓣约40100cm内(平均约50cm) 通常憩室长度5cm,直径2cm 2，美克尔憩室是真性憩室真性憩室 包括有回肠肠壁的各层 3, 并常常可见有异位异位的组织 胃粘膜胃粘膜最常见(62%), 胰腺组织(5%) 空肠黏膜(2%),Brunners腺体(2 %) 胃及十二指肠黏膜(2%),其它组织(1
7、0%)14精编内容光镜HE染色，16X，48X放大，显示： （1）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（2）憩室内衬正常的小肠憩室内衬正常的小肠粘膜和局灶性胃粘膜粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞。Meckel憩室的组织学特征 15精编内容(c) 光镜显示胰腺腺泡和胰岛。 (d)光镜显示胰腺导管（光镜显示胰腺导管（*），环以平滑肌。），环以平滑肌。麦氏憩室麦氏憩室内异位胰内异位胰腺组织腺组织 (a) 光镜显示麦氏憩室内圆形结节状异位胰腺组织、多发异位胃腺，可见广泛性溃疡。（b）光镜显示胰腺腺泡16精编内容17精编内容尸检发病率为尸检发病率为 2% 大部分终生无症状约440% 的患者表
8、现出并发症： 憩室炎或溃疡 diverticulitis ulceration 出血 hemorrhage 肠套叠 intussusception 小肠梗阻 small-intestinal obstruction 憩室结石 enterolith formation 异物存留 retention of foreign bodies 憩室肿瘤 neoplasm 临床特点临床特点18精编内容在临床上,麦克尔憩室1，可因迷生组织分泌消化液,损伤肠黏膜 引起溃疡、出血出血及穿孔2，可因粪块、异物、寄生虫或肠石 发生急性炎症、坏死及穿孔3，可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘连 引起各种急性肠梗阻急性肠梗阻表
9、现 产生并发症的原因19精编内容 某些影像学征象具有相对特异性常用的影像学检查有5种:1. 腹部平片2. 常规钡餐造影、钡灌肠逆行回肠造影3. 腹(盆)部CT(口服与静脉增强) 4. 腹盆部超声(多普勒彩超)5. 核医学检查(高锝酸钠99mTcO4腹部显像) 美克耳憩室影像学诊断20精编内容影像学诊断影像学诊断 1， 腹部线检查美克尔肠石：右下腹(偶尔在右上腹) 呈中心密度低的层状结构憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象21精编内容Enteroliths in a Meckel diverticulum麦氏憩室内结石麦氏憩室内结石 40岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发周
10、边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石。22精编内容 常规小肠系统钡餐检查：不可靠 小肠插管灌肠：操作复杂 钡灌肠钡灌肠( (逆行性回肠造影逆行性回肠造影) )：钡剂返流至回肠可诊断憩室：钡剂返流至回肠可诊断憩室钡餐检查诊断的惟一依据： 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象 呈卵圆形、管状或呈双叶形（大小变异颇大） 特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞 在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状 提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损 轮廓不规则或黏膜紊乱 反转憩室(即憩室翻转入肠腔)：翻转的Meckels憩室表现为回 肠末端
11、一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块 常呈棒状,并与肠管长轴平行 影像学诊断影像学诊断2小肠钡剂检查小肠钡剂检查23精编内容小肠钡造影证实麦氏憩室 (a)10岁女孩，间隙性便血和贫血。岁女孩，间隙性便血和贫血。小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一宽宽口口麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部(b)11岁女孩腹痛贫血，小肠岁女孩腹痛贫血，小肠钡剂造影显示回肠未段系膜钡剂造影显示回肠未段系膜对侧缘一伸展性麦氏憩室，对侧缘一伸展性麦氏憩室，憩室呈憩室呈狭颈狭颈（矢）（矢）24精编内容“三射状三射状”皱折皱折 triradiate fold35岁女性腹痛患者
12、，钡剂小肠造影显示：麦氏憩室与回肠交界处的肠粘膜呈“三射状”皱折（ triradiate fold ）25精编内容(mucosal triangular plateau)38岁女性反复腹痛。（A）开始加压点片，节段肠管充盈欠佳。（B）和（C）在充钡期间进一步加压，显示回肠未段一小囊开始充盈。（D）进一步充钡和加压，麦氏憩室清晰显示。憩室的粘膜和回肠的粘膜结合部呈三角形（矢头），（E）手术标本显示麦氏憩室和回肠的结合部。Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小肠造影诊断麦氏憩室小肠造影诊断麦氏憩室26精编内容慢
13、性腹痛成年患者,钡灌肠检查,钡剂逆流显示未段回肠,可见钡剂进入麦氏憩室.27精编内容28精编内容 难以区别憩室和肠襻下述情况下, 有一定诊断意义（1）憩室与脐部相连，CT可以提示本病 （2）憩室伴有炎症、梗阻扩张或套叠时： CT可显示憩室呈充液管状结构,其壁较薄 邻近前腹壁或脐部 （3） 憩室伴有套叠： 肠套叠的脂肪、软组织影交 替成同心环改变 （4）内翻憩室：呈一中央脂肪密度、周围环绕以一 圈厚的软组织影的腔内肿块 影像学诊断影像学诊断3 3 CT CT 检检 查查29精编内容在憩室伴有合并症时超声可以明确憩室的诊断（1）在梗阻病例,憩室充满液体时, 超声可以显示管状过度扩张的液状结构, 与
14、脐相连。（2）在合并肠套叠时, 超声可显示一特征性表现“靶征”： 中央回声较强的不同大小的靶形肿块 （此征象的形成是麦氏憩室的双层套叠 至回肠,回肠再通过回盲瓣套入结肠） 影像学诊断影像学诊断4 4 超超 声声 检检 查查30精编内容30岁女性.右下腹超声显示盲端样增厚肠襻具有与炎性麦氏憩室(短矢)相关的消化道超声特性( gut signature). 注意盲肠(长矢)和回肠血管(矢头)31精编内容1岁男性,消化道大出血24小时入院, 核医学检查无阳性发现. 彩色多普勒超声显示富有血管麦氏憩室(长矢),沿其长轴分布异常动脉血管(短矢). 手术标本显示麦氏憩室内溃疡. 纵扫横扫 灰阶超声显示在右
15、髂窝有一具有肠道特征(矢头)的盲管样结构(矢),符合麦氏憩室,大小2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下10mm灰阶超声扫查显示麦氏憩室腔内充满等回声物质(矢),其前壁溃疡部位可见高回声混合气体积聚(矢头).32精编内容99mTcO4-腹部显像最具诊断价值病理生理学基础： 99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取 凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示 当憩室内存在迷生胃粘膜时,99Tc4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。 以便血为主诉的美克耳憩室患儿 绝大多数具备阳性显像条件影
16、像学诊断影像学诊断5 核医学核医学高锝酸钠盐高锝酸钠盐有症状的美有症状的美克耳憩室克耳憩室 50%50%60% 60% 含有异位胃含有异位胃粘膜粘膜33精编内容美克耳憩室显像表现： 憩室显影同步或稍迟于胃显影 多在脐下偏右(腹部右下象限) 呈一圆形或近似圆形的局限性放射性 浓聚区 放射性强度与胃影基本一致 随时间逐渐增强 在一定的时间内其部位、 大小和形态无明显变化 核医学核医学99m99m锝锝- -高锝酸盐高锝酸盐腹平面显像腹平面显像 SPECTSPECT断层显像断层显像34精编内容核医学核医学99Tc-扫描明确诊断： 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素 对儿童患者, 敏感性85%,特异性9
17、5%,准确性90% 对成人憩室患者, 敏感性 63%,准确性 46%。 如要显示憩室出血,憩室内的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位 核素扫描: 确定出血比较敏感, 特异性不高 美克耳憩室99mTcO4-腹部显像阴性结果：1，憩室不含异位胃粘膜,2，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少 局限性肠激惹致99mTcO4-从 憩室处快速清除35精编内容女 10岁 临床诊断临床诊断：便血查因：美克尔憩室？检查项目：检查项目：MeckelMeckels s憩室显像（异位胃粘憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4- 370
18、0MBq(10mci) 检查体位检查体位：ANT 图像描绘：图像描绘：静脉注射99mTc10mci后分别于0、5、10、15、20、25、30分钟及2.5H行胃肠前位显像，5分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4.54.2cm的放射性分布浓聚区,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。 诊断意见：诊断意见：下腹部放射性分布异常增高，结合病史，考虑为Meckels憩室。36精编内容男 , 8岁 临床诊断临床诊断：便血查因：Meckels憩室？检查项目：检查项目：MeckelMeckels s憩室显像（异位胃粘憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量膜显像）核素标记
19、化合物和剂量：99mTcO4- 185MBq(5mci)检查体位检查体位：ANT 图像描绘：图像描绘：静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像，采集30分钟。从5 10分钟开始，右下腹近回盲部可见一大小约2.12.0cm的异常放射性浓聚区（如箭头所示）,与胃影同时出现，且随时间推移放射性影渐浓，位置固定不变，30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性显影诊断意见：诊断意见： 右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为MeckelMeckels s憩室征象。憩室征象。37精编内容38精编内容麦氏憩室血供解剖学脐肠管的血供：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支 随后此
20、动脉分出最初的两支卵黄动脉两支卵黄动脉 沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布 在胚胎发育的第在胚胎发育的第5 56 6周时周时 一根卵黄动脉消失一根卵黄动脉消失 另一根仍存留成为肠系膜上动脉另一根仍存留成为肠系膜上动脉 持续存在的脐肠管：持续存在的脐肠管： 由最初起于肠系膜上动脉回肠支的由最初起于肠系膜上动脉回肠支的卵黄动脉残留支供血卵黄动脉残留支供血 极少情况下极少情况下,则由回结肠动脉供血则由回结肠动脉供血 39精编内容影像学诊断影像学诊断 6 血管造影血管造影麦克尔憩室的血供麦克尔憩室的血供 1，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支 发出的卵黄管动脉发
21、出的卵黄管动脉 2，部分为回肠动脉的直接分支，部分为回肠动脉的直接分支方法选择性或超选择性肠系膜上动脉造影，显示：1，由回肠动脉发出的独立分支,其远端有不规则、 扭曲的血管丛 2，动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染, 显示麦克尔憩室的管状形态 3，造影剂溢流至肠腔或憩室腔内, 为出血的直接征象 40精编内容血管造影血管造影急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者, 在出血速率达 0.5ml/min时,血管造影可显示造影剂外溢表现 美克尔憩室血管造影的表现主要有:(1)肠卵黄管动脉(美克尔血管)显示: 此动脉起于SMA的回肠(或回结肠)动脉的第5、6或第7分支 发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血
22、管 走行超出毗连回肠动脉的直血管之外，直接走行至右下腹区 再分出几支细小血管憩室粘膜染色永存卵黄管动脉表现： 回肠动脉发出 行向右下腹， 长而直、无分支 和回肠A无侧支吻合 终未分支成几条不 规则细小血管儿童患者需要更大的出血速率 血管造影可能发现造影剂渗漏41精编内容血管造影血管造影(2) 美克尔憩室的粘膜染色： 憩室壁上存在有异位的胃黏膜,供血丰富,故在血管造影时 表现为: 片状或条状均匀黏膜染色影 并可见轻度早期静脉回流(3) 造影剂外溢: 显示在右下腹区域的斑片状或袋状影像 为外溢出血管的造影剂积聚在憩室内的表现 出血较多时可勾画出憩室的轮廓和大小 诊断依据：显示憩室供血动脉， 致密毛
23、细血管期染色， 造影剂从血管外渗入肠腔42精编内容Meckel diverticulum的血管造影征象：卵黄管动脉与憩室管状动脉造影染色22岁男性慢性腹痛与贫血患者。（a）SMAG显示 卵黄管和憩室动脉动脉。（b）动脉晚期相显示憩室呈管状血管造影染色。（c） 术中切除标本照片显示一出血性麦氏憩室43精编内容23岁女性3年内胃肠道出血6次。 SMAG显示从第五回肠动脉发出一支长直无分支的血管，符合永存卵黄管囊肿动脉。第五回肠动脉超选择性插管造影显示永存卵黄管囊肿动脉和麦氏憩室。44精编内容供血麦氏憩室的卵黄囊动脉的显示常需肠系膜上动脉的超选择性造影,它从SMA的中段或远段发出,异位的胃粘膜可能呈现出致密的染色,当出血达到 0.5 mL/min 的活动性出血,血管造影可发现造影剂外渗17岁女孩,腹痛与直肠出血, 选择性SMA造影显示麦氏憩室造影剂环池状染色. 45精编内容
